Kratom, sólo el nombre asusta

En muchas ocasiones hemos oído, incluso hemos repetido, que…” todas las cosas se inventaron en China hace por lo menos 1000 años” … y, de algún modo, este escrito pretende corroborar esa afirmación, aunque con algunas matizaciones.

La medicina tradicional china recoge en sus compendios multitud de remedios y soluciones basados en el conocimiento empírico, que no en la evidencia científica, que ha sobrevivido hasta nuestros días después de cientos de años de experiencia.

El opio, el cannabis, el ginseng, la Cúrcuma, la canela,… ya se empleaban en el pasado con un razonable éxito y el remedio del que vamos hablar, también era conocido y empleado, aunque ha trascendido el ámbito Oriental para instalarse en nuestra sociedad.

El Kratom es un preparado herbal, derivado de las hojas de la mitragina speciosa, una planta tropical relacionada con la del café, endémica en el sudeste asiático.

La planta tiene unas hojas verdes alargadas rayadas, y crece de forma espontánea en zonas con un clima subtropical en países como Vietnam o Tailandia.

El extracto de hojas puede producir un efecto similar a los opioides y a algunos estimulantes, no encontrándose completamente definida su utilización o la limitación de su uso.

En algunos países, se ha empleado como posible estimulante y también como coadyuvante para tratar los síntomas de abstinencias a drogas o en relación con intolerancia a los opioides.

De hecho, una parte de su reciente atención tiene que ver con la epidemia de sobredosis de opioides, por lo que las autoridades farmacéuticas norteamericanas están valorando su posible uso terapéutico.

El uso tradicional en aquellos países ha sido para tratamiento del dolor crónico, para la fatiga, incluso para la disfunción sexual, y la manera tradicional, como no podía ser de otra manera, ha sido masticar hojas, lo que puede mejorar el ánimo y la energía.

El efecto comienza a los 5 a 10 minutos de la administración oral, pudiendo prolongarse hasta 5-6 horas, siendo su intensidad dependiente de la dosis empleada: la dosis va de 2 a 6 gramos por vía oral.

La dosis baja (menos de cinco gramos) produciría efecto más bien estimulante y a dosis mayor, un efecto mucho más parecido a los opioides: analgesia, somnolencia, estreñimiento, etc.

Los efectos secundarios relacionados con el uso del Kratom por vía oral, han sido náuseas, sequedad de boca, vómitos, sudoración, pérdida de apetito, alucinaciones…

Close up of dry lips of an Indian male checking with fingers

La seguridad de este producto todavía no está demostrada, lo que hace que tengamos que plantear todas las dudas y aconsejar toda la prudencia en el contacto con una sustancia que en algunos estudiosos se ha comportado de manera muy semejante a los opioides, produciendo un cierto grado de adicción y un cierto efecto de abstinencia en el momento de retirarlo, probablemente porque su acción se produce sobre los mismos receptores opioides que los mórficos.

El lugar de acción del efecto farmacológico parece situarse en los receptores opioides Mu, aunque su estructura molecular no es igual a ellos, puede tener un efecto semejante., en algunos casos, superior a la morfina, incluso un derivado la 7-OH-mitragina, puede ser hasta 13 veces más potente que la morfina.

La investigación podría desarrollar en el futuro sustancias derivadas que fueran alternativas analgésicas a ciertos medicamentos que tienen sus limitaciones, como son los derivados de la morfina.

Es preocupante que sea una sustancia que puede conseguirse de una forma no muy complicada en muchos países del mundo, incluso online, por lo que las autoridades se plantean la restricción a su acceso y comercialización.

Como hemos planteado cuando hablamos de otras sustancias herbales, comercializadas de una forma no elaborada, nos surge la duda de la cantidad exacta de principios activos que se administra cada vez.

Tampoco conocemos muchas veces el país de origen, los controles en el proceso de cultivo y elaboración o la presencia de otro tipo de sustancias contaminantes, desde hongos a metales pesados.

Entendemos que debe existir una razonable regulación y control; que los preparados deben estar de testados y, si plantea cualquier duda, requerir prescripción facultativa.

Sería muy interesante tener alternativas al uso de opioides, especialmente cuando existen alergias o intolerancias de otro tipo, y quizá esto pueda abrir una línea terapéutica nueva que en el futuro podamos utilizar de una forma regular, comprándolo en las farmacias. Mientras tanto, una vez más, debemos aconsejar la prudencia y consultar siempre con profesionales sanitarios.

Los pilares del conocimiento

Muchas veces, cuando visitamos ciudades monumentales, como puede ser Roma, Atenas, Córdoba, etc., encontramos los vestigios de la civilización en forma de construcciones ejemplares, monolíticas, testimonio de su poder y saber hacer.

Construcciones tan sólidas que han soportado el paso del tiempo y la acción, no sólo de la naturaleza, sino de los seres humanos que se han sucedido en el tiempo y que casi siempre quieren dejar su perfil o el testimonio de su preferencia cultural.

Estos edificios rotundos, construcciones monumentales, reflejan no solamente una forma de cultura, sino también un poderío tecnológico, el dominio de técnicas y materiales y, naturalmente, la disponibilidad de recursos, materiales de construcción, mano de obra, en suma, poder económico.

Estos modelos monumentales, representativos de una cultura y también de una jerarquía económica, han sido imitados a la hora de emplearse en otras grandes construcciones.

Permítanme compartir esta reflexión que viene motivada por la similitud que algunos perfiles de edificación actuales tienen con otros de las civilizaciones clásicas.

Si miramos el perfil del acueducto de Segovia o el de Tarragona y lo comparamos con las fachadas de algunas facultades de las universidades, como pueden ser la de Medicina u Odontología en la Complutense o en algunas otras ciudades, encontramos cómo la tradición cultural Clásica ha impregnado de manera decisiva nuestra manera de construir edificios dedicados a la transmisión del conocimiento.

Muy probablemente los promotores y constructores tuvieron el ánimo de homenajear y dar importancia a las materias que se desarrollaban en el interior.

Por esa razón les dotaron de una carcasa noble, monumental, que de alguna manera revestía y reviste de una cierta autoridad histórica a los contenidos y también a las personas que trabajaban o que trabajamos en el interior.

Es muy razonable buscar una legitimación histórica en el conocimiento. Los hombres que no conocen su historia están condenados a repetirla, pero también es cierto que, como los edificios, los conocimientos que se imparten en el interior de esas universidades tienen una permanente obligación de actualización.

Que muchas universidades o facultades de prestigio tengan estas características, no quiere decir que aquellas que tienen un perfil más contemporáneo sean menos importantes o que solo el edificio o la camiseta, si me permiten el símil deportivo, permita ganar los encuentros.

La obligación de la Ciencia es estar construida sobre pilares tan solidos como los edificios que los albergan, basados en la observación, la investigación, el rigor, la evidencia, la honestidad y el esfuerzo, algo no muy distinto a lo que debería pedirse a casi todas las profesiones.

La ciencia y sus ministros requieren una revisión permanente y, en particular la educación en la salud requiere un esfuerzo continuo.

Los remedios de hoy puede que mañana se queden anticuados, aunque tengamos que recordar y homenajear a todos los que nos antecedieron en la profesión médica o docente.

Nervio Sinuvertebral de Luschka

El dolor, la última frontera, el tema que a muchos les quita el sueño y el apetito, y a otros les da de comer. Enorme paradoja que nos iguala como afectados y nos distancia a la hora de elegir etiquetas diagnósticas o soluciones terapéuticas.

El dolor requiere un gran conocimiento de la estructura y función del cuerpo y muchos de los conocimientos que manejamos se deben a estudiosos que dedicaron su vida a señalarnos las estructuras que componen el cuerpo y su protagonismo en su desempeño, por pequeño que pueda parecer.

Hubert Von Luschka nació el 27 de julio de 1820, en Constanza, una pequeña ciudad al suroeste de Alemania, cerca de Suiza. Inició estudios de farmacia para después pasar a estudiar Medicina en la Universidad de Heidelberg. Tras lo cual trabajó con Ludwig Stromeyer, eminente cirujano militar, donde destacó por su habilidad quirúrgica.

Posteriormente colaboró con Fiedrich Arnold, anatomista de enorme reconocimiento en su tiempo y también en la actualidad gracias a las descripciones de estructuras y malformaciones, que llegó a bautizar con su nombre el nervio y la neuralgia occipital e incluso la malformación de la unión cráneo-vertebral, que describió junto con Chiari. Arnold influyó decisivamente en la carrera de anatomista de Luschka, que se desarrolló por completo en Tubinga.

Luschka tiene entre sus muchas descripciones el nervio sinuvertebral, un ramo recurrente del nervio raquídeo que, viniendo desde fuera del agujero de conjunción, se dirige hacia dentro, inerva la duramadre anterior, la cara posterior de los cuerpos vertebrales y las capas más periféricas del disco vertebral. También describió el agujero del cuarto ventrículo cerebral.

Traemos a colación a este eminente anatomista por los cuadros de Dolor, de origen discal, que en muchas circunstancias aparecen y no responden a las medidas convencionales de tratamiento, al no tener en cuenta estas consideraciones anatómicas y su repercusión funcional.

El nervio sinuvertebral es responsable de dolores lumbares, localizados, inespecíficos, con mínimo daño vertebral o en el disco, y que pueden ser erróneamente diagnosticados y tratados como dolores articulares facetarios sin obtener nada más que un éxito pasajero.

También puede generar dolor de cabeza que, con origen en las vértebras C3-C4, puede ascender por la nuca hasta la zona occipital del cráneo.

El tratamiento sobre este nervio se puede hacer de forma localizada y específica a base de bloqueos con anestésicos y esteroides o con radiofrecuencia pulsada, obteniéndose unos resultados satisfactorios cuando terapias previas con bloqueos de articulaciones, o incluso los bloqueos discales, no obtienen resultado.

Sabemos que los discos vertebrales están inervados apenas en la zona del annulus, pero no tienen inervación interna. Cuando el disco está dañado, en los discos vertebrales se genera una neo-inervación que puede hacer esa zona mucho más sensible (en probable relación con la concentración de factores de crecimiento celular, segregados a ese nivel).

La labor de Hubert von Luschka es de especial relevancia, no sólo por sus investigaciones y descripciones estructurales sino, sobre todo, por su manera de concebir y enseñar la anatomía acuñando, el término “anatomía clínica”, un concepto que lo que pretende es relacionar los hallazgos anatómicos de imagen con el funcionamiento, algo que entendemos que es esencial: reforzar la transversalidad de la información y asociar los hallazgos anatómicos con la repercusión en el funcionamiento del cuerpo.

El nervio sinuvertebral nos explica algunas patologías resistentes a tratamiento. Un correcto conocimiento de la anatomía nos puede permitir sospechar una patología que si no puede pasar desapercibida.

Siempre insistimos en la necesidad de correlacionar la información que tenemos sobre nuestros pacientes y sus patologías. Las vértebras, los discos, las articulaciones, los nervios no están aislados en el espacio, sino que van integrados en un sistema anatomo-funcional complejo y, por tanto, un conocimiento exhaustivo de las estructuras y de su manera de funcionar nos puede ayudar a encontrar el mejor tratamiento posible para nuestros pacientes.

POV: Punto de vista

En el mundo actual de la inmediatez (tecnológico, cibernético, iconográfico y algorítmico), cada vez tiene más predicamento el uso de apócopes o siglas para expresar conceptos. Hoy quiero hablarles de estas siglas y la referencia que hacen a la subjetividad.

“POV:  Point of View” se está empleando con muchísima frecuencia, porque refleja de qué manera las cosas pueden cambiar en función de la situación, el compromiso, la dedicación o el lugar que ocupamos en una experiencia.

No es lo mismo ser compatriota y simpatizante de la Selección Española de Fútbol, y que el balón golpee dentro del área en la mano de un jugador, por otra parte, excelente y simpático, que ser seguidor de la selección alemana y ver cómo una mano flagrante dentro del área no es sancionada por la aparente intención de retirarla.

A veces, la mano anti reglamentaria es visible desde la ubicación del árbitro. A veces es necesario que intervengan las cámaras que dan la imagen cierta de la infracción o la entrada o salida del balón.

A lo largo de las últimas semanas y meses, hemos ido viendo la creciente incomodidad que padecen los vecinos de ciudades monumentales, destinos culturales y turísticos por excelencia, como Canarias, Baleares, Barcelona,  Venecia, Santorini, etc., se han ido quejando y manifestando de forma progresiva en contra de la llegada de visitantes supuestamente incómodos, que precisan recursos como alojamiento, saneamiento, alimentación, movilidad, lo que no siempre es entendido por los ciudadanos autóctonos como un derecho, sino como una ligera perturbación de su orden natural.

Al mismo tiempo nos congratulamos de que el año turístico en nuestro país y en otros sitios igualmente, sea un año de récord con un número de pernoctaciones, un gasto medio por persona, un enorme éxito de visitas a espacios culturales, exposiciones, instalaciones deportivas y celebraciones de toda índole, desde conciertos musicales, a ceremonias religiosas tradicionales o fiestas paganas de cualquier índole.

Nosotros mismos, en según qué circunstancias, somos beneficiarios o damnificados de esta diferencia.

Esta subjetividad es consustancial al ser humano y puede muchas veces generar inexactitudes o injusticias, y la misma inteligencia humana que juzga y sanciona cuando las evidencias señalan un diagnóstico, a veces deben ser corregidas por una nueva aportación diagnóstica o por un diferente punto de valoración.

Esta introducción de la que pido perdón por la subjetividad que rezuma, sirve para entender lo diferente que es ser enfermo o médico, ser familiar de paciente o familiar de médico, ser de una ideología o de otra, incluso ser de un grupo étnico o de otro.

La empatía que permite ponernos en el lugar del otro muchas veces está mediatizada por nuestra experiencia y sólo hasta que no nos vemos en la circunstancia cierta no somos capaces de entender la magnitud del problema.

Muchas veces lo que a nosotros nos parece un pequeño problema, como unas arrugas o unas orejas ligeramente separadas en la cabeza, puede acarrear un enorme trastorno emocional y una desconsideración por parte de otros, convirtiendo a la persona afectada en una víctima no solamente del problema, sino de la incomprensión.

Sucede muchas veces cuando atribuimos a las pruebas diagnósticas una especie de cualidades mágicas pensamos que, porque en un análisis o en una prueba de imagen no aparezcan evidencias, la patología no existe pese a las quejas reiteradas de nuestros pacientes.

Y, al contrario, a veces nuestros pacientes se quejan de forma reiterada de problemas localizados, en según qué órgano o función de su cuerpo, y nos empeñamos en restarle importancia hasta que la patología sobresale de los límites del cuerpo.

No estamos en posesión de la verdad absoluta ninguno de nosotros y por tanto tenemos que ser siempre prudentes en nuestros juicios. La información clínica debe estar siempre por encima de todo, ya que es el paciente el que más sabe de su enfermedad y conoce desde dentro y desde fuera los problemas que tiene.

Por último, es muy razonable y correcto pedir ayuda, tanto como paciente, como profesional de la salud a otros que puedan ver, desde un punto de vista distinto, las situaciones que estamos afrontando, evitando la focalización que muchas veces nos impide ver la magnitud del problema.

NEURONAS ESPEJO

Es algo sabido que nuestra manera fundamental de adquirir conocimiento es la repetición de los gestos, conductas o movimientos que vemos en nuestros semejantes. En nuestro entorno de tribu o en las visitas a otras vecinas o lejanas.

Es lo que sucede cuando algunos animales alcanzan el alimento estirando el cuello, quebrando el hueso con una piedra o alargando el brazo para coger un fruto o unos tallos frescos, y sus semejantes les imitan.

O cuando las manadas de carnívoros rodean a sus presas, las acosan y les muerden en los trayectos de grandes vasos o vías aéreas, o las orcas juegan con los timones de los barcos de vela en el estrecho de Gibraltar.

Los seres humanos, igualmente, venimos aprendiendo de nuestros mayores comportamientos de toda índole relacionados con la subsistencia y también relacionados con el desarrollo de otras habilidades, como el pensamiento, el juego o las relaciones.

Esto se debe a múltiples factores aunque del que queremos hablar hoy especialmente destacado es un grupo de neuronas, las llamadas neuronas espejo.

Las neuronas espejo son las responsables del aprendizaje por imitación. Se activan cuando desarrollamos movimientos o acciones y también se activan cuando vemos a otros realizarlas, ayudan a la mano derecha a seguir a la izquierda y al contrario, coordinando los movimientos.

Cuántas veces hemos visto a los aficionados, o entrenadores de fútbol en el banquillo, rematar con el pie el balón que lleva un jugador dentro del campo mientras siguen el juego de lejos. Cuántas veces nos hemos encogido cuando en alguna película de acción sale despedido un objeto hacia la pantalla, como si fuera a salir de ella o hemos sentido la sensación de vértigo, al ver los movimientos de personas en una montaña rusa.

Las neuronas espejo permiten la representación en el cerebro de las acciones que otros ejecutan y que vemos u oímos, esto hace que algunas áreas cerebrales se activen cuando otros realizan esas actividades y nosotros somos testigos.

No llegamos al punto de las ficciones como Matrix de poder integrar en un segundo toda la información desarrollada por otros, para pilotar helicópteros, pero si nos permite activar los mecanismos de forma semejante a los que están realizando la acción que observamos.

Las neuronas espejo descritas en el año 1996 por el investigador italiano, Giacomo Rizzolatti y su equipo a partir de estudios sobre la coordinación manual de los simios, nos han permitido entender la manera en la que se produce la transmisión de la información y la manera en la que somos capaces de entender sin palabras los movimientos, y también las actitudes y emociones de otros.

Y es que estas neuronas no solamente hacen que repitamos las canciones con nuestros músculos fonadores, cuando las están cantando otros, sino que también nos permiten ponernos en el lugar del otro y entender sus emociones como si fueran las nuestras propias, sentir las alegrías y las penas de los demás.

Ser capaz de ponerse en el lugar de otro es un privilegio, pero también puede convertirse en un suplicio. Entender la manera en la que otros realizan gestos o movimientos nos permite repetirlos y aprenderlo de una manera más sencilla, entender la implicación, la alegría y el dolor de otros.

Puede suponer vivir en tercera persona muchas cosas buenas, y también las malas. Explica la risa contagiosa cuando vemos a otros reír sin saber cuál es la causa, y la tristeza que nos produce ver la cara de pena de otros, y en particular, cuando estos seres son más vulnerables.

Disponer de neuronas espejo ayuda a los pacientes a entender su problema, viendo como otros lo afrontan y puede ayudar a los terapeutas a explicar la manera de abordar con más éxito las situaciones difíciles.

Disponer de neuronas espejo ayuda a los terapeutas a entender las razones por las que los pacientes sufren y puede, a veces, acompañarles fuera del horario de trabajo al recordar el sufrimiento de los demás.

La maravillosa condición humana tiene estas paradojas, un gran poder, conlleva una gran responsabilidad.

Nuestra obligación es adquirir y compartir ese empoderamiento con nuestros pacientes y con aquellos a los que ayudamos a formarse, a entender sus problemas y a saber afrontarlos con las estrategias desarrolladas por otros.

Una buena manera es escribir nuestros pensamientos, dejar constancia de ellos para estudiarlos en momentos de tranquilidad y compartirlos con otros congéneres, sea de viva voz y en su presencia o a través de los medios tecnológicos, como este que está leyendo ahora mismo.

Les agradezco el seguimiento y que hayan llegado hasta aquí en la lectura, y les invito a que saquen sus propias conclusiones y las compartan con otr@s. Así habremos cumplido una de nuestras sagradas misiones en la vida…o al menos una temporada más. ¡Feliz descanso, disfruten de las vacaciones, nos vemos a la vuelta de agosto!

ANSIEDAD

La ciencia y el conocimiento progresan día a día. La investigación nos ha permitido en las últimas décadas entender gran parte de los procesos fisiológicos que explican el funcionamiento del cuerpo humano.

Cómo el hígado regula el metabolismo, el riñón gestiona el agua y las sales, y también cómo el cerebro regula nuestro pensamiento y nuestras emociones.

La tradicional división aristotélica entre cuerpo y alma no tiene cabida en nuestro mundo actual porque, hasta donde sabemos, el alma inmortal no tiene existencia independiente del cuerpo. Todo está en el cuerpo, todo es fisiología.

El cerebro, igual que el hígado, tiene unos mecanismos que lo activan o que lo desactivan y unas áreas o células especializadas en un tipo de acción o en otra.

Esta simplificación sirve para entender y explicar por qué muchas cosas que suceden dentro del cuerpo o en su ambiente modifican su funcionamiento y no sólo cuando actúan en el órgano diana.

El cerebro está dentro del cuerpo que, según su oxigenación, según su alimentación, va a facilitar el funcionamiento de los músculos, de los huesos y también del cerebro. Nosotros no somos nuestro cerebro, pero nuestro cerebro forma parte del cuerpo como otro órgano más, aunque con su función específica.

Esta explicación permite entender por qué lo que nos sucede alrededor, como el frío, el calor, el cariño, el miedo, la prisa, la responsabilidad, el estrés, etc., influyen en el funcionamiento de nuestro cuerpo, lo modifican y en muchos casos lo condicionan de tal manera que no podemos sustraernos a su interacción.

La ansiedad es un mecanismo normal de acomodación frente a situaciones que generan miedo o incertidumbre. Situaciones que nos piden un esfuerzo de adaptación. Podríamos definirla como una emoción adaptativa como el temblor que acompaña al frío o la sudoración al calor. Son respuestas normales, son respuestas fisiológicas que pretenden proteger al ser humano.

Tiene sentido cuando se relacionan con un estímulo: su intensidad se asocia a la del factor desencadenante y, por el contrario, se convierte en un problema o en una patología cuando deja tener relación directa en tiempo o en intensidad.

Cuando la intensidad de la respuesta o la duración de la misma se escapan de control, lo fisiológico se convierte en patológico y necesita diagnóstico y tratamiento específico.

La ansiedad es un trastorno de nuestros tiempos modernos. La necesidad de respuestas inmediatas en nuestra sociedad súper-exigente e hiper-conectada da lugar a desequilibrios relacionados con esa sobrecarga, como si en un coche no permitiéramos al motor recuperarse manteniendo el pedal del acelerador permanentemente apretado.

Esas sobrecargas recalientan los motores y también los cerebros, y el calentamiento global de nuestra atmósfera es también un problema universal de nuestra sociedad exigente e hiperconectada. ¿Cómo podemos diagnosticar y tratar esos cuadros de ansiedad?

Cuando la respuesta adaptativa a los problemas, además de generar inquietud, desazón, trastornos en el sueño, afectan al resto de sistemas automáticos del cuerpo, como es el ritmo cardíaco o la respiración o el funcionamiento del intestino, entendemos que el problema sobrepasa los límites de lo normal y precisa atención y quizá tratamiento específico.

El tratamiento pasa por un esfuerzo de ergonomía emocional, adaptar el entorno a la capacidad o la capacidad al entorno. No pretender resolver todos los problemas del mundo al mismo tiempo e intentar que los problemas no nos arruinen la vida o la salud, priorizando lo fundamental y delegando en otros el resto de los conflictos.

Estas recomendaciones no son sencillas para nadie, incluyendo para el que las está escribiendo en este momento, pero precisan ese esfuerzo de conocimiento y de actuación. Requieren ayuda especializada por parte de profesionales de la salud, mental, psicólogos o psiquiatras, terapias conductuales y por supuesto la medicación si es necesario.

Se convierten en un conglomerado de esfuerzos de los que la parte más importante la tiene que hacer el paciente, entendiendo su situación y a veces renunciando a objetivos inabarcables o plazos imposibles.

Los ansiolíticos son un grupo de medicamentos, muchos de ellos de la familia de las benzodiazepinas, que son excelentes herramientas de soporte y mejoría, pero ni son la única, ni muchas veces la principal herramienta de tratamiento.

Delegar en medicamentos lo que precisa cambios de estilo de vida es intentar meter el mar poco a poco a cubos, en un pequeño agujero en la playa, como la anécdota tradicional de San Agustín y el espíritu Santo.

Salir del túnel requiere voluntad, pero también conocimiento y muchas veces apoyo profesional intenso y continuo. Esto sucede de una forma habitual en nuestros pacientes en las Unidades de Dolor, desesperados no solo por su patología, sino por la cronicidad y muchas veces la falta de comprensión por parte de sus familiares, los profesionales o la sociedad.

La ansiedad, como otros problemas de salud pública, no es una patología que afecta a unos pocos, sino que compromete nuestro modelo de convivencia social y, por tanto, necesita el esfuerzo individual de los afectados y el colectivo de la sociedad en su conjunto.

Descubrir al hombre

Trasteando en el desván de mi casa, y también, de alguna manera, en el de mi cerebro, encontré un manuscrito que me resultó fascinante por su contenido y por su actualidad, pese a tener casi 50 años.

Recordé a Cervantes encontrando un manuscrito de Cide Hamete Benengeli, escrito en morisco, que venía a relatar la historia que después le hizo universal. Ni yo soy Cervantes, ni esto es El Quijote y, tampoco estaba escrito en otro idioma, pero sí que reflejaba historias e imágenes fascinantes e inquietantes, al mismo tiempo, por su belleza y por el alcance del mensaje que subyace dentro de ellas.

En ese libro se venía a poner de manifiesto la estructura de las células y de los tejidos de los seres humanos vistas a microscopio, con gran aumento o microscopio electrónico, con enorme fidelidad, y que siguen causando asombro, incluso hoy en día.

Células de diversas estirpes, vistas con tal aumento que parecen construcciones megalíticas más que estructuras microscópicas que nos habla de la enorme complejidad que tiene un ser vivo pluricelular, los millones de diminutos ladrillos con vida propia que lo componen y la altísima especialización de cada una de ellas.

Células hermanas con la misma información genética pero diferenciadas hasta el límite de parecer seres diferentes incluso independientes por más que formen parte de un único ser.

El ovulo o el espermatozoide, las moléculas cristalizadas de las hormonas masculinas y femeninas que quizá expliquen en parte la diferencia de cada gameto y cada hormona pero no todo el resto de la condición humana que comparten.

Las neuronas, desparramadas pero con terminaciones o abanicos terminales, o las empalizadas de la retina, entre conos y bastones, en un orden sofisticado parecido al de una máquina de precisión.

La descomunal manifestación de fuerza sin escrúpulos de una célula defensiva capaz de engullir cualquier estructura englobándolo como hacen las ballenas al alimentarse de plancton.

Con todas ellas se pretendía ilustrar la enorme complejidad, la perfección en el diseño de una maquinaria dotada de infinitos resortes, válvulas y poleas biológicas que sustentan nuestras funciones.

Incluso existía un capítulo dedicado al tacto y al dolor reflejando de una forma dramáticamente hermosa: la belleza ultraestructural de esta fascinante máquina que es el ser humano.

Sin duda, la naturaleza imita al arte, aunque la visión de estas imágenes no llegue a resolver la pregunta que plantea el título.

Desde hace centenares de años, más aún, quizá desde hace miles de años el hombre trata de responder a esas preguntas: ¿De dónde venimos? ¿A dónde vamos? ¿Quién es? o ¿qué somos? y ¿de qué manera podemos afrontar los problemas de cada día?

El dolor como pregunta que viene ocupando mi vida desde hace años, es un buen ejemplo de los avances alcanzados en la comprensión anatomo-funcional del sistema nervioso, de los procesos inflamatorios o degenerativos que lo afectan, y de la velocidad de conducción, las moléculas o neurotransmisores generados y segregados o la microestructura de los receptores y los mecanismos que gobiernan.

Sin embargo, seguimos teniendo las consultas repletas de pacientes que piden como primera y a veces única, cosa que les quitemos el dolor. Una petición justificada en el padecimiento en la severidad, en la incapacidad, en el desasosiego y en la cronicidad.

Desgraciadamente, y pese a los avances, parece que estamos aún muy lejos de poder contestar de forma permanente o definitiva a esa demanda, y tenemos que conformarnos con la comprensión del problema y el alivio más o menos mantenido, en fin, que hay muchos casos.

La desazón que sienten nuestros pacientes la compartimos como afectados y también como terapeutas muchas veces desorientados, buscando causas, factores desencadenantes o agravantes, como los detectives de las novelas de Agatha Christie o Conan Doyle, mientras los Hércules Poirot, Sherlock Holmes y compañía meditan de forma sigilosa, barruntando la clave (esto no siempre sucede en el mundo real, donde no siempre el bien o la justicia se imponen).

Esta es otra manera de descubrir el hombre que está detrás de nuestros pacientes, lleno de matices de complejidades, de interacciones fisiológicas, psicológicas y sociales, pero también el hombre que hay detrás de cada uno de los profesionales que nos dedicamos al dolor, con nuestras limitaciones, nuestros miedos y también nuestra curiosidad y capacidad de trabajo.

La vida está para vivirla y el mundo aún nos depara esfuerzos que realizar y cumbres que escalar, aunque puede que no seamos nosotros personalmente quienes alcancemos ese objetivo final. Parafraseando a Gregorio Marañón: “El alivio de un solo paciente de dolor justificaría toda una carrera profesional”.

Esclerosis Múltiple: Cuando el paciente es terapeútico

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso, caracterizada por la pérdida de la vaina de mielina de las neuronas, de forma aleatoria y localizada en varias zonas, como sucede con los salpicones de un charco.

El Sistema Nervioso (SN) está constituido por un grupo de células especializadas en la transmisión del impulso, las neuronas. Tienen la función noble y más visible. Los axones en cambio se colocan alrededor de los extremos de las anteriores, generando aislamiento a base de enrollarse sobre los mismos. Se trata de las células de Schwan, que producen las vainas de mielina, un conglomerado de proteínas y lípidos que facilita la conducción del impulso nervioso, haciendo más eficiente y rápida la conducción saltatoria.

La sustancia gris del sistema nervioso la constituyen las neuronas y la sustancia blanca formada fundamentalmente por dichos axones y vainas de mielina.

Cuando se pierden tales estructuras se genera una imagen similar a un sacabocados en la resonancia y sobre todo una pérdida de la función de una amplia zona del sistema nervioso.

La sintomatología aparece de forma progresiva e insidiosa. En un porcentaje alto cursa en brotes que se recuperan aunque de forma muchas veces incompleta. Esto da lugar a una pérdida progresiva de capacidad que a veces comienza con una visión doble o limitación de fuerza en algún miembro y que en muchos casos lleva a una invalidez progresiva, por la pérdida de fuerza y la espasticidad asociada a la denervación de los músculos.

Desde los primeros síntomas, una Esclerosis Múltiple puede tardar en diagnosticarse una media de 1,8 años, de ahí la importancia de la divulgación y concienciación social y profesional.

La capacidad intelectual no se ve mermada, pero prácticamente todos los órdenes de la vida se ven afectados.

Marta (nombre ficticio) acudió a nuestra consulta por primera vez hace pocos años. Era y es una mujer joven, enérgica, profesional y dispuesta a presentar batalla a su diagnóstico, si bien por su formación, con la certeza de que la contienda que estaba librando difícilmente podría ganarla.

Acudió por un cuadro de dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho, con una alteración vertebral y discal clara, pero agravado por esta patología que añadía secundarismos a su tratamiento habitual y una cierta limitación relacionada con una pequeña pérdida de fuerza en brazo izquierdo.

Los bloqueos y los tratamientos farmacológicos, pero sobre todo su fortaleza de ánimo para hacer rehabilitación y el apoyo incondicional de su familia, le hicieron sobreponerse y mantenerse libre de síntomas durante casi cinco años.

En los últimos años, la alteración de ambos hombros de forma progresiva y una pérdida de continencia urinaria habían mermado mucho su independencia, pero no sus ganas de pelear, especialmente desde la aparición de los nuevos moduladores de la inmunidad, Alemtuzumab, Natalizumab, o los Interferones-beta 1a, 1 b, 1c, o la Teriflunomida o Mitoxantrona, que le ayudaban ante los nuevos brotes.

La irrupción de nuevas moléculas como el Ocrelizumab (Ocrevus), anticuerpo monoclonal humanizado, o el Fingolimod (Gilenya), modulador de los receptores de esfingosina 1-fosfato, terapias ambas aprobadas por la FDA norteamericana, y que son capaces de tratar las diversas presentaciones de la enfermedad (recurrente-remitente o primaria-progresiva) sin duda abre de par en par la esperanza para el futuro.

Como todos los medicamentos, no están exentos de problemas: el alto coste, el uso intravenoso o la aparición de edema de macula en el ojo, hacen precisa indicación y seguimiento estrecho e individualizado.

Otros medicamentos neuromoduladores, Amitriptilina, Gabapentina, o la utilización de Baclofeno o toxina Botulínica, han aliviado algunos de sus síntomas de espasticidad, aunque el dolor en muchos casos precisa emplear antiinflamatorios y opioides como rescate analgésico.

No tenemos todavía cura, los tratamientos sintomáticos son insuficientes y muchas veces acompañados de secundarismos.

Las medidas físicas mejoran la tolerancia y ayudan a reeducar en la limitación progresiva, pero, a pesar de las limitaciones, hay algo que tenemos a nuestro favor y que, sobre todo, lo tiene Marta: su espíritu indómito, inasequible al desaliento.

Una mujer tan llena de una alegría y un entusiasmo que inundan nuestra consulta y nuestros corazones, cada vez que nos visita por necesidad y por dolor, con una luz, una atmosfera que nos hace creer que se puede, que ella puede y que con ella todos nosotros podemos.

En este mundo, a todos nos hace falta una transfusión de esta sangre combativa. Con unas gotas (como la poción mágica de Astérix), acabaríamos con la desesperación de muchos, con unos pocos mililitros acabaríamos con las enfermedades y con medio litro el mundo sería perfecto.

¡Ojalá todos tuviéramos la fuerza interior de Marta, como terapeutas y como seres humanos, porque necesitamos de esa energía vital para seguir adelante ayudando a demás!

RECOVER 12M

Algunos días, simplemente siguiendo la actualidad, tenemos motivos para la reflexión sobre el pasado, el presente y el futuro.

Mirando hacia el cielo y viendo que una tormenta solar ha generado espectaculares imágenes de Auroras Boreales muy lejos de las latitudes donde normalmente es posible verlas, tiñendo el cielo de colores espectaculares, nos planteamos la reflexión de simples mortales: ¿cómo sobreponernos a nuestra pequeñez e insignificancia en el mundo donde vivimos?

La inquietud y la búsqueda de soluciones a nuestros problemas han llevado a los investigadores del mundo interior a desentrañar los misterios del cuerpo y su funcionamiento, escrutando con microscopios y sesudos procedimientos de análisis, la sofisticada maquinaria de nuestra fisiología.

A otros investigadores, inquietos exploradores del mundo exterior en el que estamos incluidos, les ha llevado a recorrer todos los rincones del planeta, océanos, montañas o polos geográficos hasta el infinito y más allá.

Un fiel reflejo de este deseo es el nombre con el que se han bautizado las empresas y las naves que han recorrido esos ignotos destinos. Todas ellas han recibido nombres simbólicos, como alegoría de sus cualidades o de los deseos que tenían al emprender sus singladuras.

Algunas haciendo referencia a santos o a las dimensiones, como las tres carabelas del descubrimiento de América: la Pinta, la Niña y la Santa María; a la vocación de éxito, como el Victory de Nelson; el deseo de búsqueda e de emprendimiento como el Beagle o el Endeavour de las expediciones de Darwin o Cook; la Nao Victoria de Juan Sebastián Elcano que dio la vuelta al Mundo; el Fram (adelante) de Amundsen; o el Titanic, de infausto recuerdo.

La navegación espacial ha querido seguir la estela de la tradición de homenajear hechos heroicos, dioses o ambiciosos adjetivos. Es el caso de inolvidables naves como Apolo, Challenger, Endeavor y Enterprise, nombres empleados para hablar de la magnitud de las empresas y del esfuerzo y potencia desplegados.

Incluso las de ficción Perla Negra, Nautilus, Enterprise o Halcón Milenario pretenden transmitir a los apasionados de esas ficciones el despliegue de poder y capacidad más allá de lo humanamente comprensible o imaginable.

Por eso, en días como hoy en los que una vez más conmemoramos El Día Mundial de una patología que sigue siendo un desafío, que sigue necesitando retos, emprendimientos, investigación y aplicar todos nuestros recursos, para conseguir un descubrimiento o la victoria pensamos en una nueva nave.

Anhelamos botar una nave en esos posibles, aunque improbables, astilleros del presente o del futuro, capaz de emprender la singladura de la investigación hasta llegar al conocimiento y resolución de problemas como la fibromialgia o la fatiga crónica.

Un buque para escapar de nuestras limitaciones dotado de las más altas tecnologías y de una tripulación selecta y heroica.

Un buque que bien podría llamarse RECOVER, RELIEF, HOPE o HUMAN KIND. Algunos románticos ilusos como yo seguimos viendo con los ojos muy abiertos esas ficciones en las que hombres de multitud de especies y planetas conviven con la finalidad común de extender el conocimiento y la hermandad, pensando que tenemos las herramientas y la voluntad para llevar a buen puerto esas naves, especialmente en días como los actuales, con imágenes mágicas dibujadas en el cielo.

Quizá necesitemos algún “Capitán o Capitana de mar y tierra” o del espacio exterior que sea capaz de conciliar y liderar todas esas voluntades.

Mientras llega esa oportunidad, profesionales como nosotros seguiremos intentando aplicar nuestra experiencia y nuestro conocimiento a favor de los pacientes por encima de todo, por encima incluso de nuestros otros intereses.

Entendemos que este debe ser el camino: priorizar al paciente y convertirle en el centro de nuestra atención y de nuestras organizaciones. Ojalá nos acompañe la fuerza, la ciencia, el destino y, por qué no, un poco de suerte.

Nitazenos: el lado oscuro de la analgesia

En la salud, en la ciencia, en la investigación y en todos los ámbitos de la vida existen aspectos positivos y negativos. Nuestra especie es capaz de todo: de esfuerzos inconmensurables por preservar la vida y de los sistemas más catastróficos para destruirla.

Muchas veces la investigación tiene como finalidad desarrollar herramientas para la resolución de problemas comunes y generales, que posteriormente se emplean con fines mucho menos edificantes.

Imagino la cara de investigadores como Nobel, Einstein u Oppenheimer, afectados, con un rictus de perplejidad y dolor semejante al del doctor Frankenstein, al ver cómo su obra admirable y titánica, se convierte en un monstruo, en un instrumento de destrucción y muerte.

Probablemente, nuestra naturaleza conlleve este aspecto, aunque no necesariamente tiene que ser el que se imponga, al menos esta es la convicción que tenemos los románticos, ilusos que seguimos creyendo en el ser humano.

Los laboratorios farmacéuticos y químicos vienen trabajando desde hace décadas en la resolución de los problemas de salud de los seres humanos. Actualmente existen infinidad de líneas de investigación que pretenden mejorar la vida y la salud en todos sus aspectos, el hecho de que una línea de investigación, progrese o no, muchas veces depende del interés, la tenacidad de los investigadores y de los financiadores, y en otros casos del puro azar.

La compañía CIBA desarrolló en los años 50 del siglo pasado una serie de derivados opioides sintéticos que pretendían revertir, como otras sustancias relacionadas, el dolor. De ahí surgieron una serie de derivados denominados opioides bencilimidazoles, agrupados en una familia genérica los Nitazenos.

Estas sustancias opioides por su estructura y por su interacción sobre receptores específicos, tenían un perfil farmacológico muy variado, desde muy poco analgésicos, como el metodesnitazeno, muy poco potentes, hasta potencias extremas, multiplicando su potencia a 1000 veces más que la morfina como podría ser alguno de los derivados del etonitazeno.

Su estructura molecular se relacionaba y se relaciona con sustancias como el fentanilo o la oxicodona empleados de forma habitual en el tratamiento del dolor y como es conocido también en entornos “recreativos/adictivos” como sustancias de abuso.

Sin embargo, la tozuda realidad vuelve nuevamente a imponerse, y estas sustancias vuelven al primer plano de la actualidad, no tanto por su posible utilización médica, sino por el uso para generar drogas, mucho más baratas en grandes cantidades, y en muchos casos, indetectables por los mecanismos habituales de control de sustancias, como pueden ser los marcadores que emplean las autoridades en los controles de tráfico.

Desgraciadamente, las leyes del mercado se imponen al sentido común, y el interés económico de grupos sin escrúpulos, a la seguridad y a la preservación de la salud.

La detección en diversos análisis tóxicológicos de estas sustancias en Estados Unidos, abre aún más la incertidumbre y el riesgo de la generalización del uso de sustancias de fácil elaboración, de uso por vía oral, solas o combinadas con otras en comprimidos, casualmente de color azul.

Los opioides tienen un antagonista, la naloxona, que puede reducir o paliar los efectos de intoxicaciones o sobredosis agudas pero necesitan conocimiento y calculo adecuado de dosis. No sirven para tratar los cuadros de dependencia o síndromes de abstinencia.

El conocimiento no tiene ideología, es la utilización y puesta en práctica de esos hallazgos, la que puede tener una aprobación o una censura social.

Los analgésicos, como hemos comentado en este foro y en otros de manera reiterada, no son buenos o malos en sí mismos, lo mismo que otros instrumentos como los automóviles.

Es el conocimiento y el uso ordenado es el que permite que se conviertan en herramientas eficaces para el conjunto de la humanidad o, al contrario, en armas peligrosas.

La comunidad científica y las autoridades en primer lugar y el conjunto de la sociedad después, deben ser quienes tomen las medidas necesarias para evitar otros riesgos.