Patología de la Cintilla Iliotibial

La cintilla iliotibial es una banda larga de tejido conjuntivo aplanada que recorre la parte lateral externa del muslo, como si fuera la costura de un pantalón que conecta las articulaciones de la cadera y la rodilla. La banda iliotibial participa en el mantenimiento de la estabilidad de la rodilla al igual que otros ligamentos, como los laterales o los cruzados, especialmente en bipedestación, movimiento o en el ejercicio físico.

Cuando se produce un esfuerzo intenso y continuado en los miembros inferiores se puede producir un cuadro de dolor localizado en la parte lateral del muslo, con mayor frecuencia en la proximidad de la rodilla, que suele aparecer especialmente en sobresfuerzos, sobre todo en corredores de fondo o en ciclistas, esto da lugar a dolor por irritación de esa banda por los movimientos repetidos, una especie de tendinitis que se acompaña de los síntomas típicos de esta última.

La aparición de este cuadro, como en todas las ocasiones, depende de la anatomía del afectado, su desarrollo muscular, las características de sus articulaciones y también el estilo de vida. Suele aparecer si realiza ejercicio físico de forma habitual y este demanda esfuerzos intensos, repetidos, con la participación de cadera y rodilla en los movimientos, especialmente en los gestos de rotación interna de rodilla. También puede influir la presencia de una asimetría de los miembros inferiores o lesiones preexistentes a ese nivel que alteren la dinámica de la rodilla.

Así sucedió con Alberto, compañero de profesión con una afición recuperada de su juventud por la carrera continua, con el objetivo de participar en una carrera de fondo de gran popularidad internacional. Habiendo sido corredor en sus años mozos retomó la dedicación con mucha decisión y energía, encontrándose de pronto con la aparición de un dolor en la cara lateral de la rodilla derecha.

En su caso, como en el de todos, el cuadro clínico se caracteriza por dolor espontaneo y tras la movilización en la cara lateral de la rodilla que aumenta a la exploración, con inflamación y, en muchos casos, chasquidos a la movilización que pueden ser muy evidentes. El dolor puede localizarse solo en la rodilla o seguir todo el trayecto de la cintilla, llegando incluso a la cadera. Esto puede hacerlo confundir con una meralgia parestésica aunque ni la distribución del dolor ni sus características clínicas son iguales

La exploración clínica se puede completar con ecografía, radiografía o resonancia que confirmen la lesión de la cintilla, incluso la presencia de un desgarro. Sea como fuere, solo el cuadro doloroso sin presencia de imágenes radiográficas puede permitir un diagnóstico de presunción y justificar las medidas terapéuticas.

El tratamiento consistirá en medidas generales de higiene postural y estilo de vida, inmovilización relativa y evitar sobresfuerzos del miembro afecto. Colocar la extremidad en alto inicialmente reducirá la inflamación y el edema acumulado.

El uso de frío local en un primer momento y de antiinflamatorios, como el diclofenaco o el ibuprofeno, o analgésicos, como paracetamol o metamizol, tienen sentido en cuadros agudos para rebajar la inflamación y la incapacidad.

Además se puede realizar una manipulación suave y continua en el área de dolor, preferiblemente a manos de un/a profesional de la fisioterapia que permita el drenaje del edema y mejore la movilidad. Además pueden añadir ejercicios de estiramiento

Se pueden realizar a ese nivel bloqueos regionales buscando actuar sobre la cintilla y sobre los nervios de esa zona femorocutáneo lateral, femoral o peroneo profundo  etc.

La recomendación general de prepararse antes de una actividad enérgica es clave para evitar este tipo de lesiones. Conviene realizar un acondicionamiento progresivo de nuestra musculatura antes de esfuerzos intensos y mantenidos. Progresivamente se puede alargar la duración e intensidad de los esfuerzos, algo de sentido común que mejorará nuestro rendimiento, evitando o reduciendo la severidad de las lesiones de sobrecarga.

Entrenar los trayectos de actividad empezando con ejercicios con poca pendiente, poco exigentes es lo ideal. Igualmente la realización de estiramientos después de cada sesión de entrenamiento suele reducir las lesiones y alargar la carrera deportiva de todo tipo de corredores y ciclistas, tengan la edad y dedicación que tenga.

Muchas veces pensamos que el dolor es patrimonio exclusivo de personas descuidadas o sin formación o desarrollo físico. No se puede estar más lejos de la realidad: el dolor nos iguala a todos los seres humanos, pero como dijo Giacomo Casanova “siempre se nos castiga por donde más pecamos” y estas lesiones son más frecuentes en deportistas.

DOLORS ALEU, pionera en Medicina

La Historia es una sucesión de acontecimientos ocurridos en el pasado que son recogidos y analizados por cronistas, investigadores y responsables políticos.

La Historia debería recoger los acontecimientos de una forma objetiva, no interesada, tratando de entender las motivaciones y circunstancias de las civilizaciones y pueblos del pasado, sin contaminación ideológica, buscando los hechos.

Pero en la práctica, la Historia la escriben los vencedores del signo o tendencia que sea, minusvalorando el papel de otros u otras. Por eso reivindicamos el papel de algunas figuras que han quedado al margen de la atención por la ideología o contexto dominante.

La figura de un/a pioner@ en algo suele suscitar interés y atención por su atrevimiento, por la innovación por el riesgo y por el ejemplo que prestan a las generaciones futuras.

Este es el caso de Dolors Aleu, la primera mujer médico en la España moderna. Su figura destaca sobremanera no solo por ser la primera, sino por serlo en un momento en el que ser mujer suponía no una rémora, sino una prohibición tajante para acceder a los estudios de medicina.

La razón habría que atribuirla al papel preponderante atribuido a los hombres por el conjunto de la sociedad hasta bien entrado el siglo XIX. A ello unir la prohibición manifiesta de algo tan común en nuestro tiempo y en nuestra sociedad como la igualdad de derechos de todos los ciudadanos, con independencia de raza, religión o género. Hasta finales del siglo XX las mujeres en España no podían tener una cuenta bancaria o intereses de otro tipo, precisando a su padre, hermano y/o marido como testaferros.

Hubiera sido impensable y casi sacrílego, en largos periodos del pasado, la igualdad de reconocimientos y derechos de la que hoy disfrutamos (muy mejorable en muchos aspectos).

Dolors Aleu Riera, nacida en 1857, era hija de un matrimonio de la burguesía catalana. Su padre era un político más que influyente en la sociedad de Barcelona, ocupó los puestos de teniente de alcalde, jefe de la Policía Municipal y posteriormente gobernador general de Cataluña

Estos cargos facilitaron una cierta permisividad para con su hija, que además acudía a las clases acompañada de dos guardaespaldas de forma cotidiana. Gracias a su vocación e interés y a la influencia de su padre, pudo culminar sus estudios en 1879 y posteriormente ejercer su profesión durante más de 25 años.

Otras dos mujeres, Marina Castells y Elena Maseras, compartieron esa aventura inicial pero, como sucedió en la misión Apolo, el destino eligió a Dolors para ser la primera. Elena desistió y acabo ejerciendo el magisterio debido a dificultades administrativas y Marina tuvo un final prematuro por complicaciones de un embarazo, no llegando a consumar la gesta.

Su vocación se aproximó al ámbito de la pediatría y la ginecología, ejerciendo en una consulta, en la que atendía desde miembros de la alta burguesía a prostitutas, durante toda su vida, publicando múltiples consejos para madres sobre la atención a los hijos.

Alertó de los riesgos que algunos hábitos o accesorios, como el corsé, podían tener sobre la salud femenina, sobre la que versó su tesis doctoral, donde alertaba de los riesgos que determinadas imposiciones de la moda o costumbre podían tener sobre la salud y la fisiología respiratoria. Redactó, además, los primeros consejos de lo que podríamos llamar “vida sexual higiénica y saludable”.

La vocación médica de uno de sus hijos, truncada por la tuberculosis, le sumió en una depresión que después la llevaría a la muerte a los 55 años.

El reconocimiento del derecho de las mujeres a asistir a las facultades de Medicina fue distinguido en el decreto que aprobó Alfonso XIII en 1910, pero Dolors falleció solo tres años después, en 1913, a la edad de 55 años, y apenas pudo recibir la valoración que hubiera merecido como pionera de la salud en España.

Su figura, pese a las facilidades conseguidas por su posición social, no palidece en absoluto por la enorme vocación de servicio demostrada en su ejercicio y en el conjunto de su dedicación.

A veces el primer hombre en América, en la Luna, en obtener el Premio Nobel o marcar el gol número mil, recibe más atención que personas que con su ejemplo han abierto las puertas del futuro a las mujeres de hoy, que participan de manera intensa y decisiva en facultades y hospitales, resultando no solo magníficas estudiantes, sino también excelentes profesionales. La sociedad, una vez más, va muy por delante leyes y gobernantes.

Neuralgia de Glosofaríngeo

La neuralgia de glosofaríngeo es una patología dolorosa intensa y paroxística, que se distribuye por la parte posterior de la lengua, pilar amigdalino, velo del paladar y glándula parótida y musculatura de la faringe, el área de su distribución.

Como la mayor parte de las neuralgias, es relativamente poco frecuente (10 veces menos que la de trigémino) y afecta al tercio posterior de la lengua y la faringe, irradiándose hacia oído, laringe e incluso a esófago en su tercio proximal y a cara-cuello ipsilateral.

Se activa con los movimientos de lengua y mandíbula, con la masticación, fonación, deglución y también con gestos como el bostezo.

Como en otros casos, afecta de manera predominante a mujeres (alrededor de 2/3) y se suele presentar en la cuarta década de la vida, aunque pueden aparecer casos en un rango más amplio de edades, incluso pasados los 70 años.

El dolor se presenta como muy intenso, eléctrico, lancinante, como una cuchillada, que ocasionalmente puede acompañarse de un amplio cortejo vegetativo con bradicardia, náuseas e incluso síncope.

Su etiología en muchos casos no está clara, asociándose en otras ocasiones a traumatismos, abscesos amigdalares o alteraciones vasculares: aneurismas o arterias hipoglosas persistentes, hipertrofias óseas, etc.

La manera de realizar el diagnostico suele ser clínica, tras meses o años de dolor inexplicable y creciente, que es consultado de forma inespecífica en médicos generales, odontólogos, neurólogos, traumatólogos, digestólogos, et al. La distribución anatómica y la relación causal del dolor con la deglución acaban confirmando el diagnóstico.

El diagnóstico facilita la clasificación y reduce algo la ansiedad de sanitario y paciente, pero no es garantía de solución satisfactoria.

La neuralgia de glosofaríngeo se enmarca en una miscelánea denominada “otras neuralgias orofaciales”, por ser la neuralgia de trigémino la más frecuente y estudiada, y la que se emplea como modelo de fisiopatología y tratamiento.

Hecho el diagnóstico, el tratamiento debería ser etiológico y descartar lesiones orgánicas resolubles, alteraciones vasculares, malformaciones, infecciones o tumores tienen un tratamiento especifico que debemos emplear en primer lugar.

En cuanto al tratamiento sintomático, el más habitual es el uso de neuromoduladores como carbamacepina, eslicarbamacepina, gabapentina pregabalina, topiramato, lacosamida o lamotrigina, encuadrados en el grupo de medicamentos antiepilépticos, pero empleados en el tratamiento del dolor neuropático por su reducción significativa de los síntomas más incapacitantes, alodinia e hiperalgesia y las disestesias: hormigueos, calambres, distermias típicos.

También los antidepresivos como amitriptilina, duloxetina venlafaxina o las benzodiacepinas, como clonacepam, o relajantes musculares como la baclofeno pueden tener utilidad.

 Otras técnicas intervencionistas, como bloqueos simples, radiofrecuencia pulsada o el uso de toxina botulínica, pueden producir beneficio.

En suma, un cuadro sencillo de definir y localizar pero muy complejo de controlar y resolver, como todas las neuralgias. El dolor neuropático sigue siendo una asignatura sino pendiente si muy difícil de aprobar y con nota justita, a tenor de las opiniones de nuestros pacientes.

Los recientes premios Nobel, David Julius y Ardem Patapoutian, abren un atisbo de esperanza para médicos y pacientes en este oscuro panorama terapéutico.

Competencias transversales

En nuestro mundo tecnificado, superpoblado y social siguen siendo necesarios expertos, técnicos en una materia capaces de desarrollar una actividad con conocimiento y habilidad, sea esta cual fuere.

Pese al progreso de la tecnología que lo inunda todo, detrás de un aparato o una aplicación hay un desarrollador, mantenedor o responsable que tiene que debe solventar las contingencias imprevistas e incluso preparar actualizaciones. Hasta que la inteligencia artificial llegue, siguen siendo personas las responsables de esas acciones.

Sin embargo, el conocimiento técnico solo no es suficiente y se hace necesaria la capacidad de difundirlo de una forma adecuada, con un priorización entre lo principal y lo secundario, con respeto a los valores humanos éticos y sociales, con las necesarias implicaciones de otros elementos de esa sociedad y con una retroalimentación que permita el aprendizaje, la autocrítica y señale la responsabilidad de cada uno. Todo esto son las llamadas “competencias transversales”.

Estas competencias no técnicas vienen siendo objeto de estudio, análisis y entrenamiento en el ámbito de la anestesia con la designación inglesa “Anesthesia non technical skills” (ANTS=Hormigas).

Las hormigas, vaya por delante, son unos animales fascinantes, capaces de actuar como uno sólo en situaciones concretas, pero con una plena conciencia individual, quizá no tengan pensamiento abstracto, ni espíritu crítico, quizá no escriban poesía, pero son capaces de desarrollar tareas complejas con el objetivo común de la preservación de su especie de una forma admirable y que ha sido objeto de estudio y de relatos literarios o de ficción.

En los cursos de soporte vital de la SEDAR y SRC en los que venimos trabajando desde hace bastante tiempo venimos insistiendo en la necesidad de desarrollar esas competencias. La clave de una respuesta correcta frente a una situación de crisis como una parada cardiaca desde luego es la detección precoz.

Ante una persona que no responde o no respira, que está en parada cardiaca o muy muy próximo a ella, se deben activar los mecanismos de emergencia, solicitar un desfibrilador e iniciar compresiones torácicas correctas en localización, frecuencia e intensidad, porque el corazón, cuando deja de funcionar bien, tiene muchas posibilidades de recuperarse si se reactiva precozmente a través de compresiones inmediatas y desfibrilación precoz.

La actuación ante una parada cardiaca requiere de la participación de varias personas que deben trabajar en equipo, colaborar en las maniobras, todas ellas coordinadas por un elemento de referencia que dirija la respuesta ante dicha parada.

Precisa de una comunicación estructurada y completa sobre las tareas a realizar, la manera de hacerlas y las personas que participan.

Requiere un respeto exquisito a las referencias éticas en función de las características de cada paciente y situación. En ocasiones se deben redoblar los esfuerzos y en otras cesar cuando la severidad o falta de respuesta hacen imposible revertir la parada.

La toma de decisiones basadas en evidencia científica, en las recomendaciones de los comités de expertos, nos van a ayudar pero al final detrás de cada decisión habrá una persona como nosotros y detrás de cada paciente, habrá otro ser humano idéntico también.

El entrenamiento simulado de las situaciones, la coordinación de instructores experimentados y la repetición una y otra vez es el único camino.

No solo ensayamos las maniobras de reanimación: ensayamos la manera de prevenir una parada, de evaluar a una víctima, de diagnosticar una arritmia y revertirla o de cesar unas maniobras ineficaces.

Por último, la atención y seguimiento que debe tenerse a todas las personas que han sufrido un colapso. Muchas veces tras una parada y unas maniobras exitosas vuelve a recaer el paciente y, si no estamos atentos, esa segunda recaída puede ser definitiva.

Samsara

Es el fluir continuo de los diferentes estados de vida, de muerte, el sufrimiento constante que lleva cada uno de nuestras experiencias y circunstancias en la tierra. El Samsara es un ciclo que representa cada uno de los procesos evolutivos repetitivos de la existencia no iluminada.

Se suele representar con un círculo en cuyo centro hay tres animales, habitualmente un cerdo, un gallo y una serpiente.

Rodeado de la representación de seis paisajes de los seis reinos mostrando cada uno sus habitantes espirituales, circundados, a su vez, por las doce representaciones de las doce causas del condicionamiento, elementos que constituyen la cerrazón y la ignorancia de la humanidad

En el budismo se parte de la premisa del sufrimiento como una realidad. El sufrimiento acompaña nuestra existencia, el sufrimiento es el dolor, el sufrimiento es la ansiedad, es la tristeza, pero también el apego por lo material, por conseguir cosas, el apego por mantener los hechos inamovibles cuando realmente la existencia es dinámica y cambiante.

El conocimiento y el desapego nos aproximan a la iluminación, a un estado de liberación, al Nirvana. La insistencia en el apego físico, material, el poder, el dinero, incluso los elementos de la existencia corporal, nos esclaviza.

El nacimiento, la vida, el dolor y la muerte suponen sufrimiento y la manera de evitarlo es superarlo mediante el conocimiento y la meditación. La solución para el mismo no está en otro mundo, en otra existencia, en otro planeta, ni siquiera en otras personas. La solución está en nuestro interior. Muchos de los aspectos de esta filosofía de vida son perfectamente útiles y aplicables en infinidad de situaciones personales y profesionales.

No siempre podemos extrapolar todos los conocimientos y consejos que estos sabios hombres y mujeres santos nos transmiten, pero un esfuerzo de conocimiento y de adaptación nos puede ayudar a mejorar nuestras vidas y quizá acercarnos hacia ese ideal de la iluminación.

Conocernos a nosotros mismos, conocer nuestros límites, conocer nuestra naturaleza, nos ayuda a entender su funcionamiento y a reconocer cuando se producen alteraciones en ella.

Confiar en otros como elementos de un todo coordinado que nos pueden ayudar a mejorar nuestra existencia y evitar aquellas pretensiones innecesarias, también va a reducir la carga negativa física y emocional, y por tanto, nuestro karma.

No pretenden estas notas ser un discurso a favor del budismo, quizá muchas cosas estén atinadas en sus creencias y quizá muchas otras no y la verdad la encontremos en otros sitios. Pero si hay algunas enseñanzas milenarias que pueden sernos útiles en la vida actual.

El estrés y el estilo de vida occidental, lleno de reclamos, de vida material, de bienes de notoriedad o ambición pueden condicionarnos y hacernos olvidar lo necesario que es para la felicidad y para la salud dar pausa y tiempo a cada cosa, la importancia de la salud mental que se consigue cuidando el cuerpo, pero también respetando la existencia de los demás o ayudándoles cuando lo necesitan.

Mejoremos nuestro Dharma o vida favorable, reduzcamos nuestro Karma e intentemos acercarnos a ese ideal de la iluminación. Como hemos comentado, la solución para esto y para otras cosas requiere un compromiso personal e individual, un esfuerzo que necesita determinación, pero que también traerá recompensa individual a los que lo consigan.

Neuroma de Morton

La metatarsalgia de Morton o neuroma interdigital es un cuadro doloroso producido por irritación de los nervios interdigitales del pie, casi siempre entre el tercer y cuarto dedo

El dolor es la primera causa de consulta médica. Esta afirmación es aplicable a cualquier ámbito de la atención sanitaria, sea en atención primaria o especializada, sea en el ámbito de la profesión o especialidad a la que uno pertenezca.

Sin embargo, muchas veces no se le da la importancia que tendría a los primeros síntomas de algunos cuadros que corregidos precozmente se pueden resolver y diagnosticados de forma tardía pueden cronificarse.

Este es el caso que ilustra la patología de la que hablaremos. Juana es una mujer profesional, dinámica, de 42 años.

Su vida personal y profesional le hace estar continuamente activa, la dedicación profesional y obligaciones de uniformidad que conllevan le hicieron comenzar a tener pequeñas molestias en el pie que relacionaba con carga de trabajo y que se aliviaba simplemente con reposo.

Lo achacó al calzado y a dicha dedicación y así transcurrió el tiempo. Meses después las molestias no solo no se aliviaron, sino que fueron en aumento.

Un dolor intenso, como si hubiera pisado una piedra, como si tuviera una astilla clavada, incluso con sensación de calambre eléctrico. Acudió a su médico de atención primaria que le diagnosticó con acierto un neuroma de Morton.

Le aconsejó revisar el tipo de calzado y sus hábitos de vida y ella hizo lo que pudo. Dos años después acude al traumatólogo porque el dolor se ha hecho aún más intenso, continuo e insoportable.

Después de algunas otras consultas con otros compañeros y algunos procedimientos no invasivos, acude la unidad del dolor. Le volvimos a indicar la necesidad de revisión de sus hábitos de vida y le aconsejamos realizar una radiofrecuencia pulsada del nervio afectado.

Realizada con éxito, la paciente lleva actualmente 6 meses asintomática. Un 50% del mérito corresponde a una técnica analgésica exitosa, el otro 50%, a la decidida actitud de la paciente a la hora de seleccionar el calzado y revisar su actitud postural.

El neuroma de Morton es un cuadro relativamente típico en personas con pies cavos, pies planos o hallux valgus, que utilizan calzados con tacón pronunciado y estrecho, o aquellos que realizan actividades de alto impacto, como salto o carrera.

La parte negativa de esta historia, y por eso la recalcamos, depende de la poca atención que inicialmente dio al cuadro esta paciente. A veces creemos que la salud es un problema de médicos y no es así: la salud es un problema de cada uno y, sumado el de todos, un problema social.

La parte positiva: la conciencia completa y la actitud decidida para cambiar su vida, después de ver las orejas al lobo. En las Unidades de Dolor y en otros dispensarios de salud, nos esforzamos no solamente en buscar medidas curativas o paliativas, sino también en inculcar hábitos saludables.

El paradigma de salud que dice que “es mejor prevenir que curar” tiene todo el sentido, pero la prevención es un esfuerzo y responsabilidad en primer lugar individual del paciente todos y cada uno de los días de su vida, y luego del resto de actores: profesionales, autoridades, medios de comunicación, etc… que deben insistir en esta necesidad.

De nada sirve que los médicos desaconsejemos determinado tipo de calzado si los diseñadores de moda o personas con relevancia social utilizan tacones de vértigo, o zapatos imposibles incluso para las cenicientas más avezadas.

Intentemos que el cuento de cada uno, además de final feliz, tenga una moraleja que sirva para evitar problemas mayores en el futuro.

Dolor en prosa o en verso

Desde que existen los testimonios escritos, el hombre se ha afanado por transmitir el mensaje de su identidad, de su pensamiento, de su realidad cotidiana y de sus aspiraciones. Trascender de su vida mundana y dejar testimonio de sus pensamientos y emociones para la posteridad.

Mucho antes de que la literatura existiera, las culturas mesopotámicas, que inventaron la escritura, nos legaron el registro cotidiano de las actividades, movimientos, transacciones, remuneraciones, precios y medidas, para que nada quedara al albur de la interpretación, y pudiera hacer una tasación correcta de bienes y servicios.

Los egipcios con su nueva y particular forma de escritura empezaron a registrar el tránsito por este mundo y las hazañas de sus dirigentes así como las expectativas que tenían en su existencia con la divinidad, y las vidas y premios que les esperaban en el más allá.

La literatura, la creación o recreación, vino a ser un paso más, al describir hechos más o menos célebres o ficticios incluyendo el siguiente paso, tratar de transmitir las emociones que cada uno percibía o que esas circunstancias les producía.

Relatos como el de Gilgamesh o las grandes epopeyas griegas son una vuelta más al mensaje simple de lo cotidiano, que trascienden de la enumeración, donde el autor adquiere un compromiso emocional, se ve afectado en el relato y eso se traduce en una forma de expresar los hechos mucho más personal e intensa. No es un simple espectador, pasa a formar parte de la historia…

Cuando pensamos en la manera en la que nos relacionamos médicos y pacientes encontramos que la descripción de los datos viene a ser una sucesión más o menos monocorde de testimonios, de pruebas, de interpretaciones de lo que ha sucedido o sucede.

La prosa no deja de ser una manera habitualmente monótona, menos musical, con un compromiso emocional muy limitado, con una empleo, en general, reducido de los recursos que la literatura ofrece a un escritor.

En cambio, la poesía está completamente liberada de todas esas ataduras. Aún más, de aquella poesía en la que el mensaje estaba encorsetado por la métrica, a la poesía actual de verso libre en la que lo más importante es la transmisión de la profundidad del mensaje, la intensidad con la que el autor lo percibe, se ha producido un largo recorrido.

Cuando pensamos en la manera de describir los sentimientos y las emociones parecería que la poesía tiene más herramientas, más argumentos y más profundidad que la prosa. Sin embargo, nuestras historias clínicas están todas escritas en prosa.

¿Sería posible, incluso recomendable, entonces, que hiciéramos la descripción del sufrimiento de nuestros pacientes en verso? ¿Quizá esto es incompatible? ¿Pedimos la cuadratura del círculo?

La medicina es una ciencia humana y los registros de las historias clínicas no dejan de ser el fiel reflejo de las vidas de nuestros pacientes matizados por el filtro del escriba, que somos nosotros.

Como comentaba recientemente con un paciente poeta y parafraseando a un viejo conocido de ella, Gabriel Celaya, “la poesía es un arma cargada de futuro”. La medicina es una ciencia compleja, a medio camino entre la matemática y el arte.

La Naturaleza tiene infinitos recursos para expresarse, bien por medio de las plantas, los animales, los paisajes; y tenemos la capacidad de describirlos en términos matemáticos o químicos por su estructura molecular, ¿por qué sería descabellado expresar el sufrimiento o la alegría que nuestros pacientes tienen o nosotros somos capaces de conseguir, con un tratamiento exitoso?

Nada más parecido a las églogas de los poetas enamorados o de los místicos imbuidos en su fe. “Somos fruto de nuestro tiempo y de nuestra educación, nada de lo humano nos es ajeno”.

Ácidos nucleicos: el Código de la vida

El conjunto de los seres vivos tiene como características fundamentales la cualidad de la autoperpetuación. Los organismos vivos almacenan la información de su especie, sus dimensiones, mecanismos de funcionamiento, defensa o metabolismo, sensibilidad al dolor o distribución del vello. Todo ello está en las moléculas de ácidos nucleicos y en particular, en el género humano, en el ADN, que se encuentra en el núcleo y en las mitocondrias.

El ADN es una molécula compleja, una especie de escalera en la que cada peldaño y el cuerpo de la escalera lo forman cuatro tipos de piezas compuestas por un azúcar, la desoxirribosa, un grupo fosfato y una base nitrogenada, la adenina, guanina, citosina y timina.

A la cadena individual de éstas, con un código pin individual, se opone otra cadena en la que las otras letras son las complementarias, como un mecanismo especular (una A con una T y una C con una G).

El ADN humano tiene unos 3000 millones de letras. Cuando se replica se pueden producir errores o mutaciones que a veces provocan enfermedades o mejoran la supervivencia: esta es la clave de la evolución.

Todas las células de un organismo pluricelular tienen la información de todo el organismo, pero sólo se activa la parte correspondiente al órgano o tejido al que pertenece, de esa manera las células musculares activan esa característica y las células del intestino las correspondientes al suyo.

Es fascinante esa replicación y conservación de las características específicas. Que con un alfabeto de cuatro letras se pueda escribir mensajes tan distintos como cada ser humano o cada ser vivo portador de ADN, es una maravilla de la naturaleza.

Este ADN se duplica, separándose en dos mitades y usando cada una como molde para generar otro.

Este código, que es el ADN, se lee mediante otros intérpretes o escribas químicos, los ARN que posteriormente codificaran las proteínas para generar tejidos u hormonas o enzimas. Es decir, del cogido madre se transcriben códigos hijos y estos otros códigos nietos.

Esto explica cómo somos y cómo funcionamos, explica nuestra resistencia y capacidad de adaptación, incluso nuestra reserva física o mental. Quizá sea donde esté escrito nuestro destino, o nuestra tendencia, o quizá no, (Jörg Blech).

Durante la pandemia aprendimos que otros seres no precisan ADN propio para vivir, pero pueden hacerlo poniendo a trabajar a otros seres para ellos.

El conocimiento de los ácidos nucleicos nos ha permitido entender nuestras estructuras y las de otros seres y tratar de usar ese conocimiento para mejorar nuestras vidas, en calidad y en cantidad. Su estructura además de ser útil es bella y ha inspirado muchas otras obras.

Muchas enfermedades tienen un trasunto de malfuncionamiento genético, por alteraciones severas o alteraciones leves, hereditarias o adquiridas tras exposición a tóxicos como el tabaco, o las radiaciones, o algunos gérmenes como virus.

 La edición genética es una técnica que permite corregir o eliminar errores en pequeñas zonas del ADN, descrita por Francisco Mojica, un investigador español todavía insuficientemente conocido y valorado, pero que sin duda es uno de los principales responsables del conocimiento de la técnica que puede revolucionar el tratamiento de muchas enfermedades.

 ¿De qué manera? Si conocemos el eslabón alterado de una enfermedad hereditaria y lo reemplazamos, no solo curaríamos a esa persona sino a todos sus descendientes.

Si detectamos el lugar lesionado por una noxa podríamos resolver cánceres o enfermedades degenerativas de todo tipo. Suena a utopía y a ciencia ficción pero ahora la solución está mucho más cercana y plausible.

Esto también acarrea un enorme dilema ético: cambiar nuestro ADN para fines terapéuticos supone una intervención hasta ahora inédita y que podría producir otro tipo de consecuencias, trastornos y modificar algo aparentemente inamovible de los seres humanos: su propia identidad.

Igual que se crean semillas resistentes a las plagas, se podrían crear animales más grandes, más fuertes y ¿por qué no? categorías de hombres, trabajadores, dirigentes, superhombres, con fines espurios o criminales, como en una especie de colmena.

Desde la sociedad y desde la medicina clínica, miramos con admiración y esperanza a estos investigadores que nos ayudan a descifrar nuestra naturaleza y a tratar de reconducir nuestro futuro.

Enfermedades como la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica, las artritis reumatoides, espondilitis, esclerodermia, metabolopatías, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, Alzheimer y muchas otras quizá tengan tratamiento y cura en el futuro basándose en este conocimiento.

Mientras llega el futuro, seguiremos empleando las toscas herramientas del presente para tratar de ayudar a nuestros pacientes.

EXÁMENES FINALES

En esta época del año, ya en vísperas de la solución de continuidad académica que suponen las vacaciones anuales, nos encontramos con un periodo de evaluación, análisis crítico, y porque no decirlo, examen de conciencia.

La educación, como procedimiento de transferencia de conocimiento, supone un proceso de impregnación de conceptos, habilidades y competencias más o menos complejo, más o menos reglado.

Ya hemos hablado antes del proceso de la educación tradicional, basado en el prudente y experimentado consejo del maestro, que tutela a uno o varios discípulos que bien por convicción, imposición y, en todo caso, por ósmosis, van recogiendo las partículas de ciencia que flotan en el ambiente académico, con las cuales confeccionarán su puzle de la sabiduría, entre el patrón aprendido y lo que añadan de su propia visión individual.

El resultado es un nuevo discurso, basado en el del maestro y recogiendo la propia experiencia y enriqueciéndolo hasta hacer uno nuevo muchas veces rompedor, ese es el privilegio del discípulo.

Tradicionalmente, el discípulo se convertía en maestro cuando estaba preparado, la necesidad apremiaba o cuando el maestro desaparecía. Sin embargo, una enseñanza reglada, normalizada, ha generado una serie de procedimientos para asegurar que ese conocimiento sea transferido de una forma satisfactoria. Esto son las evaluaciones, los exámenes.

Examinarse supone someterse al análisis y escrutinio de un tercero, y no es plato de gusto. El resto, además de tener una conciencia individual distinta y muchas veces un criterio distinto, aplican según sea el caso con flexibilidad o con rigor su propio criterio sobre el alumno.

El alumno acepta el método y sus reglas aunque, habitualmente, no participa en el proceso de definición del método, ni en la selección o cualificación de los examinadores. Por tanto, los examinados están en el lado débil del sistema y los examinadores, aposentados en el trono de la sabiduría y del poder.

Es cierto que para acceder a esos puestos de autoridad y de responsabilidad normalmente existen unos mecanismos de selección que tratan de esquivar injusticias o abusos de poder y que, generalmente, los examinadores han pasado previamente por la fase de alumnos y por ello deberían entender la circunstancia de estos cuando se presentan a las pruebas.

En este periodo, no pocos jóvenes concluyen sus periodos de formación terminan sus diplomaturas, enseñanzas, bachilleres, licenciaturas, grados o másteres. Y se hace preciso una evaluación, un examen final.

Elaborar un examen que permita reconocer los méritos y también las debilidades que premie la virtud y que penalice la ignorancia o la falta de esfuerzo no es nada sencillo, es un proceso a mitad de camino entre la ciencia y el arte, entre el rigor de los números y la emoción de las bellas artes, un resumen de la condición humana llena de dimensiones fascinantes y también de limitaciones.

Los alumnos acuden sometidos a una presión añadida una enorme descarga de neurotransmisores como las cebras que cruzan en manadas el río Mara, en Tanzania, lleno de cocodrilos, en las migraciones anuales, sabiendo que lo más fácil es que lo pase y que unos pocos desgraciadamente no puedan seguir su camino.

Finalmente, pasa la prueba y viene el periodo de los reconocimientos. Las ceremonias de graduación, becas, togas, birretes y otros tocados ceremoniales, inundan los centros de formación y se impone el reposo y la planificación del futuro. Los que han optado por un puesto recibirán la posibilidad de elegir de forma justa su nuevo ubicación como en el examen MIR (si es posible sin presiones y cortapisan electrónicas que limiten su libertad de elección y la equidad de acceso).

La vida no tiene descanso, te va sometiendo a pruebas y exámenes finales de forma continua y, por lo tanto, cuando termina una temporada, y se entregan los premios, es el momento de iniciar los preparativos de la siguiente. Solo cuando no tienes planes tu vida se extingue. Nosotros, por de pronto, ya estamos planificando el próximo curso.

HISTORIAS DE REANIMACIÓN

La vida y sus mecanismos vienen siendo un misterio para el ser humano desde sus orígenes. Así, de la nada, y fruto del amor, surge la vida. Y la manera en la que, por el deterioro, vejez, enfermedad o accidente, la vida se consume, conforma un todo, que hoy en día también sigue intrigándonos.

Por más que hayamos encontrado explicación a algunas de las interrogantes planteadas, a medida que encontramos respuestas, cambian de nuevo las preguntas.

Testimonios antiquísimos, incluso referencias bíblicas, expresan el soplo vital que Dios le dio a Adán y Eva o la manera en la que se describe, en el II Libro de los Reyes como el contacto boca-boca y del cuerpo de un adulto sobre un niño permitió que recuperara su temperatura y el aliento.

Existen múltiples ejemplos, más o menos torpes, más o menos afortunados, a lo largo de la historia de la humanidad y de la incipiente medicina. En Oriente y Occidente, sacerdotes eruditos o simples buenas personas se han detenido a ayudar y han tratado de compartir su energia vital con otros y ayudarles a recuperarse.

Galeno planteó la ventilación insuflando aire a animales muertos, o Avicena el uso de traqueotomía para facilitar la respiración de emergencia. Sin embargo, la reanimación no tiene su verdadero despegue hasta el siglo XX.

En los siglos anteriores se desarrollaron métodos de estimulación, de calentamiento, de enfriamiento, de movilización, de manipulación, relativamente toscos y empíricos y desde luego con una muy escasa eficacia y ningún rigor científico.

Desde la más que sorprendente historia de la reanimación del presidente Abraham Lincoln, intentada por el cirujano militar Charles August Leale, a los métodos de compresiones torácicas y abdominales externas como el de Holger Nielson o de Friedrich Maass, en decúbito prono, se dan múltiples tentativas poco exitosas.

Tenemos que esperar al año 1959 y a los doctores Jude, Kouwenhoven y Knickerbocker que describen rigurosamente las compresiones torácicas.

Posteriormente Peter Safar y el aseguramiento de la vía aérea, de la respiración y las compresiones torácicas para la circulación. Safar, estudioso y afectado por su propio drama familiar, desarrolló una metodología vigente hasta la actualidad.

El último y decisivo hallazgo es la utilización de corrientes eléctricas monofásicas sobre el tórax, sobre el corazón de la víctima, de alta intensidad, mediante electrodos en contacto sobre la piel y para revertir los ritmos cardíacos anómalos, acompañantes de la parada cardíaca.

La depuración y revisión continua de estos métodos ha dado lugar a los protocolos actuales, que se revisan cada cinco años por las organizaciones internacionales dedicadas a la reanimación.

El ILCOR (International Liasion Committe on Resuscitation”, constituido por asociaciones de todo el mundo); la norteamericana AHA; la europea ERC (European Resucitation Council); la española CERCP (Consejo Español de Reanimación Cardio-Pulmonar), que sigue las recomendaciones del ERC y las adapta y traduce a nuestro idioma. Todas siguen idénticas directrices, se encargan de actualizar y protocolizar las maniobras de reanimación.

Desde la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación, miembro del CERCP, venimos defendiendo la necesidad de generalizar el conocimiento de estas maniobras en toda la sociedad, desde la responsabilidad de las autoridades, en el ámbito educativo, profesional o asistencial, debería fomentarse la difusión de estas técnicas.

Como profesionales de la salud y como médicos anestesiólogos reanimadores tenemos el compromiso y la convicción de su utilidad y para eso participamos en la realización de cursos de soporte vital básico (SVB), inmediato (SVI)y avanzado (SVA).

La Sección de Reanimación de la Sociedad Española de Anestesiología está volcada en este objetivo y te invitamos encarecidamente a contactar con nosotros para mejorar tu conocimiento y para ayudarte enseñar a otros.

Reza el Talmud que “quien salva una vida salva al mundo entero” y nosotros estamos dispuestos a salvar al mundo o, al menos, intentarlo con todas nuestras fuerzas. “Está en tus manos…aprender”.