Otro viernes de Dolores

La Semana Santa es una tradición de la cultura cristiana en la que se rememoran acontecimientos históricos cargados de simbología moral y doctrina religiosa.

La muerte de la figura histórica del Mesías de Nazaret, desencadena una ola de renovación en la sensibilidad de la civilización romana y la convierte de politeísta en monoteísta, abrazando el cristianismo como religión oficial en las últimas fases del imperio romano.

Las razones históricas del desarrollo de esta creencia y su diseminación hay que buscarlas en una aproximación de la figura de Dios a los seres humanos y, el dolor tiene un papel muy relevante, convirtiendo el instrumento de muerte, la cruz, en símbolo de la nueva religión.

Se han escrito multitud de documentos estudiando cómo pudo ser el tormento de Jesús y en todos se destacan las innumerables causas de dolor, de padecimiento.

Los azotes iniciales con el flagrum o flagelo corto, hecho de cuero trenzado y terminado en bolas de metal, producía lesiones profundas y sangrantes que minaban la resistencia física del condenado, antesala del proceso completo.

Jesús debió de caminar además entre las diferentes sedes judiciales unos cuantos kilómetros lo que, añadido al posible estrés emocional de saber qué se le venía encima y ser entregado por uno de los amigos de confianza y negado por el resto, debió resultar física y moralmente descorazonador. Probablemente por eso, le faltaron las fuerzas para el transporte de la cruz hasta el lugar de ajusticiamiento.

La crucifixión no fue un invento romano. Probablemente persas o cartagineses lo usaron antes, aunque fueron los romanos los que le dotaron de su máxima expresión de sufrimiento. Se empleaba en esclavos, pueblos sometidos y, excepcionalmente, en ciudadanos romanos.

Normalmente, al reo se le sujetaba al patibulum o listón horizontal, que transportaba hasta el lugar en el que se encontraba el listón vertical llamado estípite, generalmente en las afueras de la ciudad.

Bien con cuerdas, o con clavos, se fijaba al reo al listón por los brazos o muñecas, ascendiéndose hasta la altura correspondiente, quedando el condenado suspendido, o se le fijaban los pies al estípite.

Posteriormente, comenzaron a añadírselas a las cruces un soporte para los pies, para prolongar la agonía, al permitir un apoyo con las piernas, resistencia inútil. Los clavos atravesando ambos carpos y metatarsos, afectando previsiblemente a nervios medianos y peroneos, causarían un dolor intenso y profundo.

La muerte ocurría, probablemente por insuficiencia respiratoria, shock hipovolémico con edema de pulmón, tras agotar la resistencia física del reo.

Los guardias esperaban hasta el agotamiento de la resistencia del condenado, aunque se aseguraban de su muerte atravesándolo con una lanza. Su cadáver quedaba expuesto salvo que la familia lo recogiera y a veces era devorado por alimañas.

Este castigo ejemplar, el mayor de los infligidos por la ley romana es el elegido por la tradición cristiana como redención de la humanidad, es el elegido por el hijo de Dios para demostrar que es posible sobreponerse al sufrimiento y tener una vida mejor. En muchas iglesias se ilustra con leyendas esta tradición del dolor ejemplarizante:

La elección cambia la tradición en las creencias y genera una nueva forma de relación entre Dios y los hombres basada en la mutua comprensión (Dios se compadece de los hombres, porque conoce lo que es el dolor).

De otro lado, los hombres adquieren un camino de perfección, a través de la imitación de Jesús en su dolor y convierten el martirio en un elemento de la religión. Lo que entronca en la explicación del dolor como una línea de santidad.

La interpretación del dolor en la tradición cristiana, como una prueba de fe, como una manera de purificación, explica la actitud de una gran parte de nuestra sociedad en la que el cristianismo es mayoritario.

Pero, el dolor no entiende de creencias ni de religiones, es el género humano el que dota de significado a la nocicepción y, de sentido al sufrimiento y a su manera de afrontarlo. Igual que en la religión cristiana, en otras religiones plantea explicaciones a los retos de esta vida.

La «otra vida», tiene aún más interrogantes solo contestadas desde la fe religiosa. De momento, en esta vida, el dolor es algo aún no resuelto que nos iguala a todos y, por ello, nos pide un amplio esfuerzo personal y social para enfrentarlo.

Las 5 «eses» del método japonés del éxito

La cultura japonesa, ancestral, milenaria, basada en el tesón, la introspección, el respeto al medio ambiente, en los valores de lo humano sobre lo material, también en el último siglo aprendió a utilizar su experiencia y adaptarla a las demandas de los nuevos tiempos convirtiéndose, por derecho propio, en una de las primeras potencias mundiales.

Son muchas las cualidades de la cultura japonesa, y algunas sirven para ayudarnos a afrontar cualquier tipo de reto, especialmente aquellos que necesitan tiempo para conseguirse.  Las que comentaremos en este post fueron desarrolladas por la compañía Toyota para implementar su actividad y resultados.

Al contemplar este método para alcanzar objetivos, hablamos tanto de metas individuales como colectivas, retos particulares o profesionales, en el campo del ocio, de la salud o de los negocios, estrategias extrapolables, como aquellas enseñanzas que pueden obtenerse en juegos de estrategia e inteligencia como el ajedrez.

Estas estrategias se han compendiado en 5 aspectos que, en la escritura con alfabetización latina, se denominan las 5S y que grandes compañías del mundo de los negocios han adoptado como enseña de éxito.

Estas son: SEIRI, SEITON, SEISO, SEIKETSU Y SHITSUKE.

Clasificación – Seiri

Consiste en despejar de nuestra área de trabajo o de nuestro objetivo todo lo que no es necesario para su realización: esto es aplicable a una mesa de trabajo, a la recepción de un hospital o un quirófano. Todo lo innecesario para una actividad u objetivo genera distracción y sobrecostes que a la larga perjudican la actividad.

A esto se debe añadir la ordenación de los materiales según criterios de eficiencia, por ejemplo, la fecha de caducidad de equipos o medicamentos con vida definida. También ayuda a priorizar objetivos, expedientes o historiales que necesiten atención prioritaria.

Organización – Seiton

Después de eliminar lo innecesario debemos colocar lo necesario de una forma correcta. Lo que usamos regularme más a mano que lo que usamos de forma esporádica. Si precisamos equipos de imagen deben situarse de manera que no estorben la accesibilidad. Los guantes de nuestra talla sobre los de otras tallas. Los medicamentos de uso diario localizados y etiquetados, y los de rescate en otra ubicación. Es decir, aplicar el criterio de sensatez y orden para ahorrar en tiempo y esfuerzo a la hora de emplear, y marcarlos o etiquetarlos para facilitar la organización y funcionamiento.

Limpieza – Seiso

El orden del que hablan los otros conceptos se debe acompañar de limpieza. La limpieza significa evitar elementos de falta de higiene, como polvo o suciedad, pero también las faltas de mantenimiento, corrosión, deterioros en el material, pérdida de transparencia, movimiento o fijación. En entornos laborales encontramos interruptores, teclados, pantallas, ruedas, mandos a distancia, soportes, marcadores… deteriorados por falta de mantenimiento. En menor lugar falta de limpieza.

Estandarizar – Seiketsu

En nuestras actividades encontramos que muchos procesos y situaciones son semejantes. Aprender cómo realizarlos de forma semejante permite igualmente ahorrar energía y esfuerzos, distinguir los procesos y detectar las anomalías. Con esto se obtiene no sólo eficiencia en el alcance de objetivos, sino que permite mejorar la motivación y el compromiso de profesionales, como por ejemplo de pacientes en el seguimiento de los consejos terapéuticos y en el estilo de vida.

Las cadenas de montaje de la Ford revolucionaron la industria, sistematizando y simplificando los procesos. La sistematización de los cuidados y de las atenciones acerca la atención a más personas y permite detectar pacientes o situaciones que necesitan un esfuerzo distinto mediante los procesos de filtro o cribado.

Mejoría continua – Shitsuke

Si se realizan de forma sistemática estos consejos y se mantienen en el tiempo, el resultado es una mejoría continua. De un lado ser sistemáticos, meticulosos, ordenados, limpios, facilita la actividad y la detección de errores, lo que hace más eficaz y mejor la actividad. Obviamente esto tiene unos límites que son razonables, lo que tiene que ver con las constantes físicas y la condición humana.

Por mucho que nos esforcemos, los días sólo tienen 24h y nuestra vida es también limitada, pero eso no quiere decir que no intentemos acercarnos a la virtud. Mantener esta disciplina de una forma rigurosa y constante permite que las 5S puedan ser uno de los primeros pasos del cambio hacia la mejora continua profesional y/o personal.

¿Cómo extrapolar estos consejos al ámbito de la salud?

Como profesionales es sencillo, nuestro ámbito de trabajo, nuestra forma de trabajar, podemos organizarla, adecuarla a nuestro objetivo y también a nuestras necesidades, lo que entronca en gran medida con la ergonomía de la que hemos ya hablado en este blog.

Ahora, también la racionalización y planificación de las actividades, la atención a pacientes o la resolución de problemas: si precisamos vacunar a una población debemos conocer la patología, el tipo de vacuna y ordenar pacientes y vacunas de forma que la reciban primero los que más la necesitan y se empleen primero aquellas dosis más próximas a la caducidad.

Si, como pacientes, pensamos en cómo puede ser útil esta sistemática, podemos hablar del estilo de vida. Conocer nuestras necesidades y limitaciones permite despejar de hábitos o costumbres innecesarias o perjudiciales, ordenando nuestra actividad según nuestra prioridad.

Así trabajo, ocio, alimentación, descanso o medicación se pueden racionalizar y sistematizar, evitando el desgaste de un uso inadecuado o de un abuso de agentes diagnósticos o terapéuticos superfluos. Depósitos de medicamentos o tratamientos reiterados se repiten en muchos pacientes en los que no hay esta sistemática, incluso con algunos caducados.

Por último, una vez seleccionado el camino, el seguimiento riguroso, la disciplina en su cumplimiento, nos va a ayudar a preservar la salud y a recuperarla en caso de daño sobrevenido por desgaste o por accidente. La salud se puede y se debe cuidar con método y no esperar del azar: “la suerte es de los que la buscan y la salud de los que la cuidan”.

DISCOLISIS

El dolor lumbar es uno de los más prevalentes en nuestra sociedad, es fruto de la conjunción de toda una serie de factores etiológicos. El diseño del ser humano como el resto de mamíferos cuadrúpedos está perfeccionado para deambular a cuatro patas con los órganos principales del cuerpo protegidos por un armazón óseo y con escasa repercusión de fuerza sobre la columna vertebral.

La bipedestación que se ha empleado para explicar el desarrollo del ser humano en las sabanas africanas, elevándose sobre los arbustos, la capacidad prensil de las manos para liberar la presión de la mandíbula en el cráneo, etc., han servido para explicar el desarrollo del cerebro, de sus áreas de visión, coordinación y elaboración de la información para la predicción de los acontecimientos, memoria, inteligencia, emoción, en suma, lo que somos o pretendemos ser.

Pero ponernos a dos patas tuvo el alto coste de un cambio en la física del cuerpo, modificación de la localización del centro de gravedad, aumento exponencial de la presión sobre algunas estructuras pensadas para mejorar la movilidad, pero no para soportar enormes presiones. Estas estructuras entre otras son los discos vertebrales.

Los discos vertebrales son una especie de amortiguadores, cojinetes flexibles, con una parte externa elástica (el anillo fibroso) y una central gelatinosa (el núcleo pulposo). El disco está compuesto por agua, una matriz de proteoglicanos y colágeno en regeneración constante, responsable de absorber y dispersar las fuerzas axiales, de rotación, flexión o extensión.

Los discos serían una especie de neumáticos rellenos de un gel en vez de aire, que dan flexibilidad y estabilidad al tiempo a las uniones entre cada vertebra. Si estos cojinetes se dañan, se resecan o se desestructuran, el espacio entre vértebras se estrecha y afecta a la movilidad y a las estructuras vecinas, nervios raquídeos, articulaciones vertebrales y musculatura paravertebral, produciendo dolor intenso, localizado e irradiado al área afecta.

Cuando se presenta esta patología debemos iniciar tratamientos basados en la revisión del estilo de vida, higiene postural y mejora del tono muscular abdominal, tratamiento farmacológico y si es preciso tratamiento intervencionista circunscrito al área afecta.

Los tratamientos encaminados al alivio del dolor discogénico pueden ser: terapias electrotermales y con radiofrecuencia intradiscales, ablación de inervación de las ramas comunicantes, discolisis empleando preparados específicos tipo gel, ozono o azul de metileno.

La discolisis consiste en la punción en el centro del disco, en el núcleo pulposo, con una aguja que administre agentes terapéuticos químicos: antiinflamatorios, fibrinolíticos o físicos: calor o electricidad, y que esto dé lugar a una reducción del volumen y de las hernias, protusiones o discopatías dolorosas.

En pacientes con dolor discogénico, que no han respondido a tratamiento conservador con una protrusión no complicada, sin migración, o en quienes que rechazan una intervención más agresiva, podemos probar este tratamiento.

Con el paciente tumbado en decúbito prono y arco de rayos para control de imagen, podemos acceder al disco con una aguja lo bastante larga, accediendo de forma oblicua por delante de las articulaciones facetarias del nivel correspondiente.

Localizado el disco, la punción debe ser limpia, obteniéndose una respuesta dolorosa a la inyección y, tras inyectar contraste para conformar el éxito de la punción, debemos emplear el agente o técnica terapéutica de forma cuidadosa.

El paciente puede regresar a casa tras un breve periodo de monitorización de ausencia de complicaciones.

El resultado es palpable a partir de unas semanas, pudiendo ser doloroso en los primeros días y presentar complicaciones infecciosas o irritación del nervio raquídeo colindante. El uso de profilaxis antibiótica, control de imagen y analgesia concomitante minimizan los inconvenientes.

Las técnicas intervencionistas son un segundo escalón en el tratamiento del dolor, a medio camino entre las medidas higiénicas, el tratamiento conservador y el quirúrgico. Ni son la panacea, ni están exentas de riesgo, pero nos ofrecen respuesta a pacientes que no la encuentran con otros tratamientos.

LA TIERRA TEMBLÓ

La construcción de nuestra cultura y de su relato histórico, la venimos haciendo contemplando a nuestra especie como la cumbre de la creación, lo más valioso y lo más importante, lo más noble.

El ser humano, por su inteligencia, viene describiendo la naturaleza como algo referido a sí mismo, algo que le da contexto, que le rodea, como si hubiera dos realidades: la realidad humana y el resto de la naturaleza.

Y este homocentrismo también ha sido cultivado por las religiones y el resto de los aspectos de la cultura y de la ciencia.

Sin duda, los seres humanos somos los más capaces de imponer nuestras necesidades y nuestra voluntad al resto de las especies y somos capaces de modificar la naturaleza hasta el extremo de ponerla a nuestro servicio, pero en ocasiones la naturaleza da un golpe sobre la mesa y nos pone en nuestro lugar como diminutas y frágiles figuritas sobre un gigantesco tablero.

La naturaleza, cuyas reglas conocemos solo parcialmente y estamos muy lejos de gobernar en estos días pasados, se ha revelado con toda su fuerza, haciendo saltar hechas pedazos muchas de las obras del hombre y miles de vidas humanas en el extremo oriente del Mediterráneo.

El Mediterráneo, el Mare Nostrum, de Algeciras a Estambul, que une nuestros deseos y nuestra cultura desde tiempos ancestrales y que ha servido para transmitir el conocimiento y la riqueza, en este caso nos transmite la pena y la desesperación. Parafraseando a la cultura de las galaxias, “hemos percibido una enorme perturbación en la fuerza”.

El dolor, la muerte, la angustia, la desesperación, la tristeza, la soledad, el desánimo se unen en un escenario de destrucción dantesco que recuerda al de las imágenes apocalípticas en la posguerra mundial en Japón: la fuerza desencadenada en este terremoto puede ser superior a 500 bombas atómicas.

Y es que la Tierra, cuando tiembla, libera energías cósmicas, telúricas, atómicas, y arrastra al abismo a todo lo que haya en ellas sea vivo o inerte, sea humano o animal, sea masculino o femenino, ninguna categoría se salva.

Sin embargo, y como siempre de cualquier situación por dramática que sea, se pueden extraer conclusiones positivas, en este caso es la enorme ola de solidaridad, el tsunami de trabajadores de la salud, de la construcción, servidores públicos, civiles y militares, miembros destacados de la sociedad, de la humanidad.

Entidades públicas y privadas, de múltiples nacionalidades y creencias, armados de palancas, grúas, jeringuillas, picos y palas, y de sus propias manos desnudas, están tratando de rescatar las vidas que agonizan bajo los escombros y tratando de consolar y reconstruir las ruinas que ha dejado el desastre.

Si estas fuerzas desatadas del bien las empleáramos regularmente en el mantenimiento de las infraestructuras básicas, en muchos países olvidados de la mano de dios, estas catástrofes tendrían mucha menor magnitud, y eso lo podemos ver en países con enorme tradición sísmica, como Japón, que, aunque no están exentos del riesgo, están más protegidos de sus consecuencias.

Muchísimas gracias, de todo corazón, a esos voluntarios y a esos trabajadores, que están luchando a brazo partido por defender la dignidad humana y que son el espejo en el que queremos reflejarnos todos, y desde aquí, todo nuestro apoyo y solidaridad a los damnificados.

SIGNO DE TINEL

El diagnóstico de una enfermedad ha sido durante muchos años un proceso artesanal, meticuloso, basado en la historia clínica.

El paciente acudía al experto, que realizaba un interrogatorio pormenorizado de los síntomas que percibía, la relación de estos con hechos, con gestos, esfuerzos o actividades, identificando además los cambios en localización, intensidad o irradiación de dichos síntomas.

Después, se realizaba una exploración física sistemática de todo el organismo y, en particular, de la zona afecta. Posteriormente, se empleaban elementos tecnológicos de análisis o exploración, físicos o químicos, que detallaban los parámetros analíticos o imágenes internas que pudieran confirmar o descartar la sospecha diagnóstica.

La irrupción de elementos tecnológicos muy potentes puede llevarnos a la tentación de no seguir estos pasos y dejarnos seducir por la fuerza de esos “anillos de poder”, parafraseando a Tolkien, lo que probablemente sea un error, casi siempre.

La historia clínica con la exploración, aporta casi siempre suficientes datos y ahorra tiempo, intervencionismo y costes, lo cual es muy relevante en el momento actual, aunque precisa de pericia, de proximidad y de tiempo, cosa que los grandes gestores de la sanidad tienden a escatimar a pacientes y médicos.

Uno de esos signos que pueden ayudar en el diagnóstico de algunas enfermedades, especialmente las que afectan a los nervios periféricos es el signo de Tinel.

El Signo de Tinel es una prueba consistente en impactar o comprimir de una forma progresivamente intensa el trayecto del nervio mediano a la altura de la muñeca.

Se realiza con el paciente en reposo, con el brazo y antebrazo sobre la mesa de exploración. Entonces el explorador golpea con dos dedos o con un martillo de reflejos sobre el nervio, obteniendo una sensación de hormigueo o irritación en toda la zona de inervación de la mano: 1º, 2º, 3º dedo y cara radial del cuarto. También se ha denominado el Signo del hormigueo.

Se suele asociar al Signo de Phalen, que consiste en la flexión forzada de la muñeca durante un minuto, obteniéndose igual respuesta de hormigueo, dolor o quemazón que con el signo de Tinel.

Ambas pruebas suelen ser positivas en el síndrome del Túnel del carpo. Son sencillas de realizar y sin coste alguno y permiten un diagnóstico de presunción muy positivo, aunque de cara a un tratamiento intervencionista pueda ser necesario realizar un electromiograma de control.

Jules Tinel nació en Francia, en Rouen 1879, de familia de médicos de varias generaciones, estudiando la carrera en París, aunque su trabajo más destacado lo realizó en Le Mans en 1916: «Les blessures des Nerfs» (las lesiones de los nervios)

El signo de Tinel suele aparecer tras una lesión aguda o crónica del nervio, habitualmente tras varias semanas e indica no solo lesión, sino regeneración axonal tras el daño, aunque suele emplearse como indicábamos al principio para el diagnóstico del síndrome de compresión del nervio mediano en el Túnel del carpo.

RELAJANTES MUSCULARES

Los músculos constituyen una parte esencial de la masa total de nuestro organismo, aproximadamente el 40% del peso magro, excluida la grasa y su composición, básicamente agua y proteínas, por tanto, es la referencia esencial del estado nutricional de la persona.

El sistema muscular, junto con el óseo, es el que da estructura y solidez a nuestro cuerpo y responsable de nuestra capacidad de deambulación. Todos los movimientos de cada una de las partes de esta “máquina fascinante” se realizan a expensas de complejas reacciones químicas, en las que el calcio y las miofibrillas se deslizan unas sobre otras dentro de los miocitos, estirando y encogiendo su longitud. Simple de explicar o ver, pero enormemente complejo en su explicación electroquímica.

Además, el músculo posee funciones menos conocidas que mejoran la inmunidad, merced a sustancias como las mioquinas, involucradas en la defensa del organismo frente a agresiones externas víricas, bacterianas y previenen la aparición de neoplasias. Por último, el movimiento y su reiteración, favorece la circulación sanguínea, la coordinación con el sistema nervioso y mantiene su salud, es decir, previene la aparición enfermedades cardiovasculares y de demencias.

El ejercicio, mediado por la musculatura, es fuente de salud a todos los niveles. Sin embargo, la musculatura también puede ser fuente de dolor como estructura originaria y, las más de las veces, como estructura afectada en segundo lugar que reacciona al daño a otro nivel con contracturas reflejas.

 El músculo precisa relajarse después de contraerse, como los motores necesitan aflojar la aceleración para no dañarse. Las contracturas mantenidas son perjudiciales y dolorosas, por eso son necesarias en nuestro arsenal terapéutico herramientas que faciliten la relajación muscular.

Los relajantes musculares actúan reduciendo la intensidad de la contracción, interfiriendo el proceso por el que el sistema nervioso ordena la contracción, es decir, tienen una acción sobre el sistema nervioso y la activación muscular. Esto explica su acción general sobre todos los músculos y también alguno de sus efectos secundarios, como la somnolencia, la dificultad de concentración, la sequedad de boca o el mareo.

Su utilización debe estar prescrita y controlada por médicos acostumbrados, advirtiendo de esa posible pérdida de atención o somnolencia, y deben utilizarse en franjas horarias que no interfieran otras actividades (muchas veces coincidiendo con horario de sueño).

De entre ellos, los más utilizados son el carisoprodol, clorzoxazona, metaxalona, utilizados como coadyuvantes en patología dolorosa músculo-esquelética, lumbalgias, cervicalgias o como apoyo en recuperación de lesiones traumáticas o intervenciones quirúrgicas.

No todos los relajantes tienen la misma indicación y algunos se comercializan o no en los diferentes países según los criterios de las autoridades sanitarias nacionales.

Algunos, como la orfenadrina o tizanidina, pueden tener una indicación más específica por su acción anticolinérgica y sobre receptores adrenérgicos, tipo alfa 2, en patologías como el Parkinson. Otros, como el baclofeno, tienen una indicación en contracturas severas y fenómenos de espasticidad, por lo que se emplea en pacientes con trastornos, como la esclerosis múltiple, debido a la disfunción nerviosa severa que la acompaña.

El dantroleno, empleado en parálisis cerebral, lesiones en la columna, cuadros cerebrovasculares y en la hipertermia maligna, es un fármaco de acción periférica reservado para esas patologías y no de uso habitual en patología músculo-esquelética en pacientes ambulatorios.

Quizá los más empleados sean el metocarbamol a dosis de 500mg; la ciclobenzaprina, de estructura química relacionada con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, a dosis de 5 a 10 mg; y el diacepam de 2,5 hasta 10mg, una benzodiacepina que además de relajación muscular produce ansiolisis y sedación.  

Como vemos, los relajantes se pueden emplear en multitud de cuadros como medicación de segundo nivel y asociarse a otros agentes terapéuticos en casi todos los cuadros de dolor músculo-esquelético y siempre, siempre deben controlarse por profesionales, evitando la automedicación.

Existen también algunas plantas medicinales o métodos tradicionales, que pueden facilitar la relajación muscular y que, en ocasiones, pueden ser buenas alternativas por su menor potencia, siendo además fáciles de conseguir en la naturaleza o en herbolarios.

Plantas como la manzanilla, la lavanda, el romero o la lavanda se han venido empleando en la medicina herbal desde hace siglos, aunque también deben tenerse en cuenta a la hora de compatibilizarlos con otros principios farmacológicos y con la vida diaria.

La salud es responsabilidad del afectado, ahora bien, para la prescripción de los profesionales se debe formar equipo y evitar decisiones unilaterales que perjudiquen finalmente la evolución de las enfermedades.

La Orden de la Caballería

Para l@s médic@s, nuestra profesión, en gran medida, es algo más que un oficio. Muchas veces, en el duermevela que precede al sueño o el que justo experimentamos antes de despertar, podemos tener la sensación de ser algo más que artesanos, trabajadores, calderos, pastores, escribas o villanos de cualquier otro tipo: pensamos que podríamos ser algo parecido a un caballero medieval.

Y es que en algunos sentidos, nuestra profesión tiene un poco de ese iluso romanticismo que ha llenado las páginas de las novelas de caballerías, los relatos épicos y las nuevas series de anillos y dragones.

Para acceder a esta condición de caballero existían y existen unas normas muy estrictas, sea por la pureza de la sangre o por los méritos y el arrojo demostrado en el campo de batalla. Es necesario, no solo conocimiento, sino también habilidades, lo que hoy se denomina curriculum, expediente o carrera profesional.

Debemos conocer al enemigo al que nos enfrentamos, se presente de la manera que se presente, y muchas veces tenemos que rescatar a indefensos en peligro de caer en las garras de ese taimado felón.

Nuestro rival adopta multitud de formas, ya sea caballero negro, dragón, arpía, león, alado o hidra de siete cabezas.

Nosotros, tras velar nuestras armas, somos investidos en esta mítica orden de la caballería analgésica y para esta ingente tarea se nos otorga esta túnica, a modo de uniforme, de un único color con el escudo de nuestra casa.

Portamos, igualmente protecciones metálicas extraordinarias para defendernos, de las emisiones energéticas, de nuestros enemigos o del fragor de la batalla.

Portamos celada, visera, babera, gola, peto, manopla o guantelete y empuñamos las armas de la justicia, del honor y de la terapia analgésica.

Realizamos la cruzada diaria siempre acompañados de nuestros imprescindibles ayudantes: escuderos, armeros, herreros y pajes y en el terreno de las más bravas gestas y singulares combates, en suma, somos unos campeones de la justicia y de la salud que permanentemente medimos nuestro acero con nuestro enemigo, el dolor.

Volviendo a la realidad, nuestro trabajo sin duda es abnegado, tenemos un compromiso, juramos ayudar y tratar de mejorar la salud de quienes confían en nosotros pero no tenemos los poderes mágicos de los caballeros de leyenda, ni tampoco la inspiración o guía de los dioses.

Lo que sí tenemos es pleno compromiso, dedicación y un arsenal terapéutico que aunque no mágico si tiene un montón de cualidades útiles para nuestros pacientes.

Así qué, vestidos con nuestras armaduras, empuñaremos las armas y nos dirigiremos al campo del honor a enfrentarnos en singular combate en el día a día frente al dolor.

Esperaremos, como en los relatos artúricos, seguir contando con nuestros ilustres caballeros y nuestras valientes amazonas para que, todos juntos, en algún momento, alcancemos, no sin fatigas y heridas del fragor de la batalla, el mítico grial de la salud a fin de poder vivir sin dolor.

KINTSUGI: DORADA REPARACION

Kintsugi es una práctica japonesa centenaria consistente en reparar objetos de cerámica con oro o plata líquida en una amalgama con lacas y pegamentos y así soldar los fragmentos. El resultado es una pieza restaurada que recupera su función inicial, siendo especial y de más valor. El resultado es original y único; su aspecto, absolutamente singular y, por las vetas de oro o plata, más valioso.

La palabra “Kintsugi” 金 継 ぎ, se forma de dos raíces y etimológicamente significa “oro” (金) y “arreglo” (継 ぎ). Sería una especie de soldadura  o parche dorado.

Se originó en el periodo denominado Jomon, hace unos 10.000 años A.C. Aunque también pudo iniciarse en el siglo XV con un pequeño accidente doméstico del Shogun Ahikaga Yoshimasa con una taza de té muy especial para él y que pidió que fuera reparada conforme a su rango y dignidad.

Fue la intuición y experiencia de esos artesanos la que hizo mezclar polvo de oro y lacas para generar el bálsamo capaz de reparar y mejorar el instrumento original.

Desde entonces hasta nuestros días, esas piezas restauradas de una manera tan especial se han convertido en obras de arte únicas, con un marcaje diferencial que, además de valiosas, las convierten en algo diferente, como en la naturaleza, algo completamente original, no hay dos iguales, más sólidas y además, más resistentes en esas zonas, difícilmente se podrían romper por esas suturas.

La belleza de esas piezas surge de sus imperfecciones, de sus defectos, como en la vida las heridas o los daños pueden hacer las cosas y a las personas mejores, más resistentes, incluso más bellas. Sería una forma artística y filosófica de aceptar el daño y los defectos como matices que enriquecen la personalidad.

Kintsugi invitaría a reflexionar sobre el hecho de que una lesión o un daño no tienen por qué representar el final y que puede ser excusa o acicate para una nueva vida.

Ejemplos de superación en las personas relacionando accidentes o lesiones que a veces les han obligado a revisar su forma de vida o el desempeño de la misma, existen en todos los ámbitos de la vida, como por ejemplo en el deporte.  La historia de personajes como Julio Iglesias que tuvo que dejar el deporte para triunfar en la música o deportistas paralímpicos como Teresa Perales son ejemplos relevantes.

La vida nos pone a prueba y sobreponernos a dificultades, obstáculos, separaciones traumáticas de una forma positiva aplicando resiliencia y esfuerzo, nos puede ayudar a apreciar la luz de las estrellas cuando no tengamos la del sol, y recalcular la ruta, aprovechando las oportunidades que ofrece la vida y reanimar, rehabilitar, recuperar cuerpos y espíritus frente a la adversidad.

La medicina y el tratamiento del dolor muchas veces se basan en la reparación de órganos, recambios de válvulas, aplicación de Stent vasculares, prótesis de cadera o rodilla o estimuladores o bombas implantadas, fabricadas de metales tan nobles y honorables como el titanio a la altura de otros preciosos.

Lo mismo se puede decir de nuestra fortaleza mental, hecha a veces de las heridas en el alma que la incomprensión, la injusticia o el desamor infligen en nuestro ánimo y que necesitan de esa sutura de materiales preciosos como el amor, la amistad o la tenacidad para reconducir nuestras vidas.

El Kintsugi enseña a valorar lo antiguo, el pasado y los posibles errores, sin menospreciarlos. El dolor, la enfermedad, lo negativo de nuestras vidas  podemos intentar verlo como una fase de forma de crecimiento personal y humano. Nuestras heridas nos han llevado también a ser como somos y a conocer nuestra capacidad de recuperación tras una caída, son nuestro bagaje que nos marca, pero que también nos ayuda a afrontar nuevas metas.

Si somos capaces de aprender de esas heridas, en vez de ser un lastre, nuestras cicatrices serán la marca de nuestra capacidad, la condecoración a nuestro mérito. Si aprendemos de los trabajos de la vida, mejoramos nuestra actitud, nuestros hábitos de vida, de alimentación, de descanso, etc., tendremos una vida mejor y ayudaremos a los demás a tenerla también.

SÍNDROME DE TIETZE

El dolor es un mecanismo de defensa, de alarma. Nos indica que hay un posible daño en nuestro organismo para que lo tengamos en cuenta en nuestra vida y revisemos nuestro comportamiento.

El dolor por tanto es algo necesario, deseable en tanto en cuanto sirva para lo comentado. Cuando el dolor persiste en el tiempo o no sirve para señalizar esa situación, ya no tiene sentido seguir sintiéndolo. El dolor crónico no es útil ni necesario, es un cuadro indeseable que debe tratarse siempre y, en la medida de lo posible, controlarse.

Algunos cuadros dolorosos, por su intensidad o por su origen, pueden minimizarse, contemplándose como algo normal, consustancial al proceso de una enfermedad y por tanto menos grave y limitado en el tiempo. Desde un resfriado, indigestión o resaca, todos son cuadros con dolor asociado que se suelen limitar en el tiempo y que mejoran con tratamientos convencionales, poco agresivos y al alcance de todos.

A veces estos cuadros se perpetúan en el tiempo o se hacen recidivantes, convirtiéndose en una “tormenta perfecta” que sabemos va a descargar, aunque no con qué intensidad, ni en qué momento exacto. Esto sucede con el Síndrome de Tietze.

El síndrome de Tietze o costocondritis es un cuadro caracterizado por dolor en la parrilla costal, suele asociarse a inflamación en los cartílagos que unen costillas y esternón.

Por su localización y características puede confundirse con un cuadro de angina de pecho o un infarto de miocardio. La alarma que genera el dolor en el tórax hace pedir consulta urgente a los afectados y hacer el diagnóstico diferencial con patologías cardiacas isquémicas y también con pleuritis,  incluso cuadros gastrointestinales de pirosis o reflujo que se localizan en el mismo área costal.

Las causas no están claras, aunque suele relacionarse con patologías infecciosas virales, cuadros catarrales que debutan con tos, fiebre, expectoración, malestar general, artralgias…En suma, un trancazo.

También puede asociarse a traumatismos torácicos, caídas o golpes, incluso leves y a algunas enfermedades inflamatorias reumáticas. Cuadros inespecíficos de difícil diagnóstico etiológico.

El cuadro se caracteriza por dolor costocondral, en la unión de costilla y esternón, generalmente en el lado izquierdo, de carácter opresivo, muy intenso, que afecta a más de una costilla y puede irradiarse a hombro y brazo.

Habitualmente el dolor cambia con la respiración profunda, la tos, el estornudo, con los movimientos del tórax y con la palpación, algo muy típico que lo diferencia del dolor de origen cardiaco.

Pese a todo, ante un cuadro de dolor torácico intenso, opresivo e irradiado a miembro superior, debemos descartar un cuadro cardiaco urgente.

Este cuadro afecta más a mujeres, a partir de los cuarenta años y, pese a ser un cuadro no maligno, puede llegar a ser muy intenso e incapacitante, además de presentarse a menudo como un cuadro recurrente.

El tratamiento suele ser conservador ya que responde habitualmente a analgésicos menores, antiinflamatorios como ibuprofeno o des-ketoprofeno en dosis mantenidas durante una semana.

Cuando el cuadro persiste se hace necesario emplear estrategias más agresivas con bloqueos analgésicos intercostales con esteroides y anestésicos locales o radiofrecuencia pulsada de nervios y estructuras afectadas.

Muchas veces es necesario repetir cada cierto tiempo estos bloqueos, lo que apunta a una alteración estructural en el cartílago no visible en las imágenes radiológicas, aunque suele responder de una forma muy favorable, por lo que se considera un cuadro benigno.

Dolor: sujeto y predicado

Los que ya tenemos una cierta edad recibimos una educación centrada en una estructura bastante rígida y compartimentada del conocimiento.

Las ciencias y las letras parecían ser como el agua y el aceite, materias absolutamente inmiscibles que, por obra y gracia de la autoridad académica, catalogaban y definían a las personas en conjuntos disjuntos, sin puntos de contacto o intersección.

De ahí qué los números primos, las integrales, los cosenos o las matrices, definieran a un cierto grupo de personas, y la ortografía, la gramática o el cantar de Mío Cid, fueran atributos de otros.

El sujeto es el que realiza la acción, el afectado de la circunstancia, el predicado es lo que entendemos que le sucede. Ver y mirar, oler, perfumar y apestar, expresan categorías relacionadas, pero distintas.

Por eso, la tozuda realidad nos ha obligado a entender que en este mundo no existen estos imperativos categóricos absolutos, y que la filosofía, la estadística, la economía aplicada o la patología médica, necesitan de las mismas palabras, de los mismos adjetivos y de los mismos elementos de magnitud.

Este concepto es perfectamente aplicable al Dolor. El dolor como experiencia sensorial y emocional humana necesita de los adjetivos para definir las cualidades y necesita de los números para cuantificar sus magnitudes.

Cuando hablamos de dolor y queremos saber cómo y cuánto le duele a un paciente, intentamos que nos lo transmita de la forma más clara y objetiva posible, pero siempre matizada por la experiencia y la educación de la persona que lo transmite.

Esta subjetividad hace que el punto de vista individual del sufriente y del observador sea distinto y que la experiencia acumulada modifique aún más lo que finalmente va a quedar registrado en la historia clínica.

La importancia del relato del dolor debe apreciarse en toda su verdadera magnitud. El paciente explica lo que le sucede priorizando las características que entiende más importantes, y en el orden que le parece más relevante.

Y por contra el médico reordena esas apreciaciones y les asigna el valor que entiende que merecen. La fusión de ambas interpretaciones es la que da lugar a la expectativa de diagnóstico, pronóstico y tratamiento

Cuál de los puntos de vista es más importante, cuál está más cerca de la realidad es algo muy variable, depende de la elocuencia del paciente y de la capacidad de interpretación del médico. La experiencia siempre es un grado, pero siempre contamina la objetividad.

Aquí podríamos introducir uno de esos términos que asustan por su sonoridad y que es aplicable en casi todos los contextos de la sociedad o la cultura, la hermenéutica, el área del conocimiento que permite la interpretación de mensajes más o menos complejos.

No estaríamos muy lejos de la verdad cuando afirmamos que los médicos tienen que tener grandes dotes de hermenéutica para entender los (a veces complicados) mensajes de los pacientes crónicos, mientras que los farmacéuticos están mucho más cerca de la egiptología a la hora de interpretar las prescripciones escritas a vuela pluma por los médicos.

Hecha esta broma, cuando nos enfrentamos a un paciente debemos entender el conjunto de su experiencia para poder plantearnos un diagnóstico razonable y un tratamiento certero, y esto solo se consigue permitiendo que el paciente se exprese de una forma libre y recogiendo, no solamente las palabras de su relato, sino también la afectación que le produce hacerlo.

Esto nos lleva a cerrar el círculo: la ciencia es una expresión más del conocimiento humano impregnado profundamente de emociones.