IKIGAI: EL SENTIDO DE LA VIDA

De entre los pensamientos recurrentes en la historia de la humanidad, el sentido de la vida es una de las preguntas más frecuentes que ha venido y vendrá, generando multitud de respuestas cargadas de misterio y épica.

Todos aquellos que creen en la trascendencia divina atribuyen al sumo creador la referencia última de todo y el orden del Universo. Los agnósticos y cientificistas pretenden encontrar en el azar y en las fuerzas cósmicas, la explicación del origen, evolución y desarrollo de todo, incluidos esos diminutos habitantes que representamos los humanos.

Las culturas orientales, hacia las que la sociedad descreída se ha volcado buscando respuestas también tienen su propia solución a esta pregunta. Una de ellas es el IKIGAI (生き甲斐).

IKIGAI es un concepto japonés que significa la «razón de vivir» o la «razón de ser».

En la cultura tradicional japonesa, cada uno tiene un IKIGAI. No es un concepto genérico, sino individual. La búsqueda de ese puesto en el Universo, en la sociedad, necesita un esfuerzo de introspección continuada, profunda y no exenta de dificultad.

Encontrar ese puesto en la vida es lo que le da verdaderamente sentido y supone encontrar la satisfacción y la paz interior que justifica nuestra existencia.

El término IKIGAI se compone, como muchos otros conceptos nipones, de la fusión de dos palabras japonesas: iki (生き), que se refiere a la vida, y kai (甲斐), que supone la realización de lo que uno espera o el cumplimiento de un objetivo o deseo.

El IKIGAI es la razón por la que uno se levanta por la mañana de la cama, nuestra misión, pero también lo que te hace disfrutar y sacar partido a los momentos de la vida, lo que hace que realmente valga la pena.

No supone un concepto de éxito o fortuna, sino más bien interior, de actitud, lo que hace la vida realmente valiosa, algo más mental o espiritual, lo que hace sentirnos preciados o útiles.

En el ámbito de nuestras vidas como seres humanos, y en particular como profesionales, nuestro IKIGAI sería un poco la vocación, la orientación hacia la ayuda y servicio a los demás, la razón por la que afrontamos el trabajo y la adversidad, las dificultades de las enfermedades y pacientes complejos, a cambio de una sonrisa, un reconocimiento, un alivio, o la solución de un problema.

Pese a las dificultades, a veces de pronóstico, de evolución, de medios o de relación con nuestras organizaciones o jefes, incluso en los momentos de pandemia, en los más oscuros, el tener un objetivo en el horizonte, esa luz al final del túnel, esa perspectiva de resolución o esa actitud, constituyen el IKIGAI.

No es una pose, un fingimiento, no es algo impuesto o forzado; es una actitud o energia que emana del interior y da sentido. Es aquello que amas, que valoras, que necesitas o que puedes aportar a los demás.

El IKIGAI precisa de una preparación, pero también de una condición natural, hace necesario un proceso previo de maduración, supone el cumplimiento de objetivos personales, emocionales o profesionales, en suma, un proceso de autorrealización.

Así pues, hoy, como todos los días, saldremos de la cama por y para nuestro IKIGAI, para buscarlo o cumplirlo, para compartirlo con los demás o pedir que lo hagan ellos con nosotros. Intentaremos encontrar nuestra propia respuesta a esta y a otras preguntas, el problema es que, “cuando encuentras las respuestas, el universo cambia las preguntas” y empieza un nuevo ciclo. 次回まで (“Jikai made!”: ¡Hasta la próxima!).

Arnold Chiari no es un hombre, es una malformación

La Malformación de Arnold-Chiari es la alteración anatómica de la base del cráneo: las dimensiones de los huesos del cráneo y las membranas meníngeas no se ajustan al contenido (cerebelo, amígdalas, tronco cerebral), saliéndose dichas estructuras de su lugar natural y comprimiéndose.

Este desajuste se denomina herniación, afecta al cerebelo y tronco del encéfalo, que se desplazan a través del foramen magnum hasta el canal cervical, pudiendo producir siringomielia e hidrocefalia. 

Es un defecto congénito que se desarrolla con la persona, que puede detectarse casualmente en una exploración en la infancia en pacientes asintomáticos, o bien tras iniciarse síntomas no siempre específicos.

Como en muchas otras investigaciones, la descripción de la enfermedad y su remedio fue un proceso coral de varios autores que quedaron en un segundo plano o incluso en el olvido.

John Cleland en 1883 describió una anomalía congénita inusual del tallo cerebral con elongación de la médula, afectación del cuarto ventrículo y del vermis inferior.

Posteriormente Hans Chiari, hijo de un afamado ginecólogo austriaco, describió dos tipos de malformación del tronco cerebral: una, con afectación de las amígdalas cerebelosas y sin deformación medular; y otra, con extensión caudal del tallo cerebral, cerebelo y prolongación del vermis inferior por el canal cervical.

El segundo tipo fue reconocido como Malformación “Arnold-Chiari” por otros autores en 1907, y se corresponde con la descrito previamente por Cleland. La inclusión de Arnold quizá fuera excesiva, porque sus escritos hacían referencia a otros cuadros con una relación colateral. De esta descripción quedó fuera Cruveilhier, profesor francés de anatomía, que también realizó trabajos en el mismo sentido.

El síntoma más frecuente es el dolor, tanto en la cabeza como en el cuello, junto a vértigo, alteraciones visuales (visión borrosa) y auditivas (zumbidos de oídos), debilidad, fatiga, alteraciones en la coordinación motora y otros signos de síndrome cerebeloso.

La enorme variabilidad, el inicio progresivo y silente durante la adolescencia, pueden retrasar el diagnóstico, atribuyendo a rasgos de personalidad lo que es una alteración anatómica. También puede tener una aparición abrupta en un esfuerzo o hiperextensión cervical.

El diagnóstico se confirma mediante una resonancia nuclear magnética (RNM) y precisa una evaluación detallada, dada la gran diversidad en los niveles de severidad anatómica y sintomática.

Debido a estas circunstancias, los pacientes de MAC suelen seguir un pequeño calvario de incomprensión, falta de atención, diagnósticos no completamente atinados, tratamientos sintomáticos poco eficaces, estigmatización social y, en el mejor de los casos, diagnóstico acertado y tratamiento quirúrgico paliativo.

Esta patología, como otras enfermedades crónicas, afecta a toda la esfera vital del paciente, altera sus expectativas vitales, el desarrollo de sus actividades de educativas, laborales, de ocio, etc. Puede afectar significativamente o incluso impedir el desempeño normal de una actividad y generar un rechazo social, tildándose de simuladores o personas poco comprometidas con una actividad.

El diagnóstico precoz, el seguimiento y la cirugía en su caso pueden corregir el curso de la enfermedad, pero sin resolverla completamente, normalizando en gran medida la vida de estas personas, ahora bien, es necesaria la sospecha diagnóstica por parte de paciente, familiares y terapeutas.

El paciente que ha dado lugar a esta historia acude a nuestra Unidad de Dolor tras años de seguimiento por cefalea crónica tratada con multitud de analgésicos. Con 36 años y funcionario de profesión, recordaba esa sensación de dolor, con fotofobia, inestabilidad, sensación de cansancio y pérdida de habilidad en los momentos álgidos del cuadro de cefalea.

Refería que los cuadros se habían hecho progresivamente más frecuentes en los últimos años, habiendo acudido a sus médicos de atención primaria, traumatólogos, rehabilitadores, neurólogos, oftalmólogos, otorrinos y especialistas en dolor.

Disponía de multitud de pruebas de imagen: radiografías, tomografías, resonancias de cabeza y cuello, etiquetadas de no significativas y había recibido tratamientos farmacológicos, bloqueos analgésicos de nervios occipitales, epidurales, facetas cervicales, toxina botulínica con escaso éxito y duración limitada en el tiempo.

Su relación con los fármacos se encontraba en el límite de la eficacia y al borde del abuso, con enorme repercusión en su relación personal y absoluta incapacidad para su actividad laboral.

Para nosotros, como para el resto de los compañeros, era un paciente complejo, resistente a los tratamientos y con un enorme cortejo psico-social asociado a la patología.

A raíz de un cuadro de vértigo severo que le produjo un ingreso en urgencia y la realización de una nueva resonancia, se evidenció una incipiente siringomielia no presente en pruebas previas. La revisión detallada de esta prueba y muy detallada de las anteriores permitió el diagnóstico de la Malformación, que parecía haber progresado.

A partir de este hallazgo, la sucesión de evaluación, propuesta de neurocirugía, intervención y seguimiento posterior se precipitaron en el tiempo, azuzados por la necesidad del paciente de aferrarse a una esperanza y, también por nuestra parte de encontrar una vía resolutiva de alivio para un paciente abocado al intento de implante de estimulador casi como última alternativa analgésica.

Tras la cirugía el paciente mejoró espectacularmente. Sus cefaleas se redujeron en frecuencia e intensidad; la inestabilidad y fatiga casi desaparecieron; y se pudo reincorporar a su trabajo, siguiendo unas estrictas recomendaciones de dedicación y adaptación ergonómica. Por último, su actitud general frente a la vida y a sus problemas, cambiaron, pasando de “ver la botella medio vacía a medio llena”.

Las patologías crónicas y el dolor en particular no son siempre bien entendidas. Algunos cuadros sintomáticos, como la fibromialgia, las cefaleas o estas malformaciones de “Cleland-Cruveilhier-Chiari-Arnold”, precisan formación para tener la sospecha diagnóstica, trabajo en equipos multidisciplinares, tenacidad y, cómo no, suerte.

Un diagnóstico y tratamiento acertados producen una cascada de acontecimientos positivos que devuelven el sentido a la vida de los afectados y justifican nuestra dedicación profesional.

LA NAVAJA DE OCKHAM

La navaja de Ockham o Principio de Parsimonia (también llamado principio de economía) es un análisis metodológico y filosófico propuesto por Guillermo de Ockham (1280-1350) fraile franciscano, filósofo y profesor de las universidades de Oxford y Paris.

Para él la explicación más simple suele ser la más probable, cuando el resto de los considerandos son iguales: la teoría más sencilla tiene más probabilidades de ser correcta que la compleja.

Pluralitas non est ponenda sine necessitate (La pluralidad no se debe postular sin necesidad).

La denominación de Navaja viene del hecho de rasurar o podar de las explicaciones o teorías los elementos superfluos o innecesarios, de ahí que tras un recorte de los mismos quede solo lo esencial. Se decía que Ockham rasuro las barbas de las teorías de Platón en el ámbito de la Iglesia.

Este principio viene empleándose de forma directa e indirecta en el ámbito del conocimiento y en particular en la ciencia, incluida la ciencia médica.

En el ámbito científico, la navaja de Ockham no se considera el único principio, ni se considera un principio irrefutable. «La explicación más simple y suficiente es la más probable, mas no necesariamente la verdadera», postula Ockham. En muchas ocasiones, la opción más compleja puede ser la acertada.

Lo que recalca el principio es que frente a condiciones iguales la explicación de preferencia sea la más simple. En todo caso cada teoría debe tener elementos de evidencia que la apoyen, siendo de elección la más evidente y, solo en caso de igualdad de evidencia, la más simple.

La filosofía de Ockham se basa en tres grandes Principios:

  • INDIVIDUALIDAD: refiere que cada sujeto o caso deben considerarse individualmente y solo la suma de ellos aporta una visión de conjunto, pero no existen entidades universales puras. Los colectivos, naciones, asociaciones u órganos finalmente se dividen en entes individuales con su propia particularidad que debe tenerse en cuenta a la hora de valorar los colectivos.
  • OMNIPOTENCIA que hace referencia a Dios y a la explicación de la creación, la razón por la que Dios plantea un Universo así es por su voluntad, por eso deshecha las pruebas de la existencia de Dios planteadas por los clásicos y por el Papa, lo que le acarrea una reprobación en Oxford y una posible condena tras examinar sus teorías en Avignón durante cuatro años emitida por el pontífice.
  • ECONOMIA O PARSIMONIA, es el que ya hemos comentado, la explicación más simple es la más probable a falta de otras evidencias.

Hay por tanto una reivindicación incipiente a la inteligencia, y a la indagación y a la razón, anticipo de lo que será el renacimiento.

Algunos han querido encontrar a Ockham en Guillermo de Baskerville, el personaje de Humberto Eco en El Nombre de La Rosa: franciscano, nominalista y enfrentado a la Curia y a los dominicos en un momento crítico de la Iglesia. La realidad y la ficción de nuevo se confunden.

En la biografía de Ockham destaca su vinculación desde muy joven a la Orden Franciscana recibiendo formación en el convento de esta orden de Londres y, posteriormente, en Oxford, donde escribió la mayoría de las obras filosóficas y teológicas de su bibliografía.

Enseñó en la Universidad de París, siendo tutor del filósofo escolástico francés Jean Buridan (el del famoso “asno” muerto de hambre por no poder elegir entre dos montones de alimento iguales y equidistantes), aunque luego, cerca de 1340, tendrán divergencias en sus opiniones, que le granjean la reprobación de la Curia Papal.

Fue convocado a Avignón en 1324 por el Papa Juan XXII y acusado de herejía, pasó cuatro años de arresto domiciliario mientras sus enseñanzas y escritos eran analizados en detalle. Existen datos de que podría haber sido convocado realmente en el 1327 ante el Papa para responder por los cargos presentados ante una comisión de expertos y realmente no hubo sanción o arresto.

En 1328, a instancias de Miguel de Cesena, dirigente de la Orden franciscana, Ockham estudió la controversia entre los franciscanos y el papado sobre la doctrina de la pobreza apostólica, argumentario principal para la orden franciscana, pero que era considerada dudosa y posiblemente herética por el papado y los dominicos. Ockham se adhirió al movimiento de los espirituales y concluyó que el Papa Juan XXII era un hereje, posición que defendió más tarde en su obra.

Guillermo huyó de Avignón en mayo de 1328 con el sello de la orden franciscana; se dirigió primero a Pisa y después a Baviera bajo la protección del emperador Luis IV. Ockham fue excomulgado, pero su pensamiento nunca fue oficialmente condenado.

Murió el 9 de abril de 1349 en el convento franciscano de Múnich, probablemente a causa de la peste negra. Fue rehabilitado póstumamente por la Iglesia en 1359.

¿Tiene todo esto algo que ver con nosotros, con nuestra ciencia o nuestra actualidad del siglo XXI? Da toda la impresión de que sus enseñanzas y postulados siguen vigentes, aunque desde muchas instancias se complazcan en la complejidad, tanto en las organizaciones como en las explicaciones, con enormes bolsas de ineficiencia, algo que por desgracia está de plena actualidad con la pandemia que nos afecta en nuestro País y en todo el Mundo.

No hay una única solución sin un acuerdo previo, pese a las críticas y defectos del principio, como es el caso de la física clásica y la física cuántica. La teoría más simple no explica los fenómenos completamente pese a ser más simple, por lo que se hace necesaria un explicación compleja.

Interpretando a Ockham, “lo bueno, si breve, dos veces bueno”, pero debemos tener la certeza de esa bondad inicial.

PARALISIS AGITANTE: DOLOR Y PARKINSON

La parálisis agitante fue descrita por el médico británico James Parkinson en 1817 como un cuadro de dificultad de movimiento, temblor, rigidez y dolor, pero no fue hasta 1861 cuando su colega francés J.M. Charcot la bautizaría como “Enfermedad de Parkinson”.

Aunque el dolor no se relaciona habitualmente como primer síntoma, al menos un 50% de los pacientes han experimentado síntomas de disconfort en mayor o menor medida, expresando rigidez, hormigueo, disestesia o simplemente dolor, sin otros calificativos.

En el Parkinson el dolor puede deberse, como en el resto de los mortales, a los procesos agudos o crónicos habituales de la población general: degenerativos, traumáticos, inflamatorios o irritativos que explican todas las patologías que se presentan en las Unidades de Dolor.

Hay cuadros dolorosos relacionados con la fisiopatología de la enfermedad que agrupamos en los vinculados al trastorno muscular, por sobrecarga, movimientos continuos o alteración del tono (distonía); y los que afectan a estructuras nerviosas periféricas, como atrapamientos, irritaciones nerviosas o irritación del sistema nervioso central (dolor central).

El diagnóstico suele establecerse como siempre en base a la clínica, el lugar de localización, la intensidad, la relación con posiciones actividades o esfuerzos, si altera el sueño o los ritmos circadianos y si responde a alguna medida antiálgica conocida (estiramientos, calor, medicamentos, etc.).

Los dolores de cadera, espalda o cuello son comunes en la enfermedad de Parkinson, favorecidos por la tensión y rigidez permanente. Músculos y articulaciones, en particular el hombro, pueden ser los primeros en dar síntomas de Parkinson, con cuadros de rigidez, como el “hombro congelado”.

El dolor de pequeñas articulaciones de la mano, la rigidez de miembros, las posturas y el tipo de marcha festinante, (la velocidad de la persona aumenta al compensar el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad) apoyan el diagnóstico.

Cuando el dolor se produce como consecuencia de la rigidez o la inmovilidad, se precisa tratamiento con derivados dopaminérgicos y movilización enérgica, activa y pasiva, rehabilitación y medidas físicas, que deben mantenerse indefinidamente para prevenir anquilosis y pérdidas de movilidad permanente.

A menudo son necesarias pruebas de imagen o funcionales, para descartar otra patología, que puede ser causante de dolor: artrosis, lumbalgias, tendinitis, etc. También puede haber dolor neuropático referido a un nervio como irritación, parestesia o disestesia, quemazón, calambres o pérdida de sensibilidad. El dolor más clásico es el ciático, distribuido por el trayecto de la raíz L5 que llega hasta el pie.

Como en todos los pacientes, cualquier nervio o raíz nerviosa está sujeto a lesión o compresión, y demanda una cuidadosa evaluación neurológica para el diagnóstico. El dolor neuropático puede mejorar con programas de movilidad y medicamentos neuromoduladores y analgésicos, y ocasionalmente bloqueos nerviosos o rizólisis por radiofrecuencia pulsada y a veces descompresiva.

Hay otro tipo de dolor que estos pacientes pueden presentar, el asociado a los espasmos distónicos, que es especialmente doloroso. Se debe a los continuos movimientos espasmódicos, continuos, intensos de torsión y retorcimiento que afectan a la postura. Estos se denominan distónicos y se diferencian de las discinesias, otra alteración motora, que caracteriza también la enfermedad, son repetitivos, oscilatorios leves y no dolorosos.

La distonía en la EP puede afectar las extremidades, el tronco, el cuello, la lengua, la quijada, los músculos deglutorios (que ayudan a tragar) y las cuerdas vocales. También puede afectar a pies y a sus dedos, que pueden enroscarse muy dolorosamente.

El ejercicio o la primera dosis de dopaminérgicos alivia o resuelve el cuadro. Si por el contrario, la distonía ocurre por agotamiento del efecto de la medicación (fin de dosis), el problema puede corregirse reduciendo el período de “off”.

Los individuos con una distonía intratable pueden optar a un tratamiento intervencionista con estimulación permanente del cerebro, procedimiento neuroquirúrgico que involucra la implantación y activación de electrodos en el cerebro.

Muy pocos pacientes experimentan distonías como resultado de la medicación. Cuando toman su levodopa, estos pacientes experimentan muecas faciales de tipo distónico o incómodas posturas en las extremidades.

La estrategia estándar de tratamiento para estos individuos consiste en reducir la cantidad de dopamina, y a veces sustituirla por un agente menos potente, o agregar medicación para la distonía, como la amantadina.

La Acatisia o síndrome de inquietud extrema, es algo muy frecuente y potencialmente discapacitante que a algunos pacientes les impide sentarse quietos, encamarse, conducir, comer en una mesa o asistir a una reunión social.

A consecuencia de esta, los pacientes pueden perder el sueño o aislarse socialmente. En la mitad de los casos de acatisia parkinsoniana, los síntomas fluctúan con los medicamentos y suelen aliviarse con tratamiento dopaminérgico adicional.

El cuadro de dolor central afortunadamente es muy raro, se describe como una sensación extraña de pinchazos inexplicables, ardor y quemazón, a menudo en una distribución inusual en el cuerpo: en el abdomen, el pecho, la boca, el recto o los genitales.

El tratamiento del dolor central comienza con los agentes dopaminérgicos analgésicos convencionales, los opiáceos, los antidepresivos y los medicamentos potentes para la psicosis, como la clozapina. También pueden ser útiles en el tratamiento del dolor central, aunque su empleo no esté exento de riesgos, como la neutropenia o la miocarditis.

El ánimo, como no puede ser de otra manera, también se afecta, pues el dolor crónico puede inducir depresión, y a menudo los pacientes deprimidos también experimentan dolor.

Las personas con Parkinson pueden desarrollarla hasta en un 40% de los casos en algún momento de la enfermedad, en gran medida por la incapacidad y la cronicidad que la caracteriza. Es necesario tanto el reconocimiento como el tratamiento de este aspecto colateral de la enfermedad.

En definitiva, el dolor es un síntoma constante en la enfermedad de Parkinson que necesita en muchos casos atención prioritaria. El trastorno muscular que caracteriza la enfermedad no puede hacernos pasar por alto que, en muchos pacientes, el dolor y la incapacidad son la queja más relevante.

Ataxia de Friedreich

En muchas ocasiones, escribiendo #ElBlogdelDolor, se me plantea la duda de hablar sobre los temas que afectan a una mayoría o tratar de llamar la atención sobre esos otros que, de una forma azarosa e injusta, afectan a una pequeña parte de la población, pero no por ello menos importante.

No cabe duda de que, lo que nos afecta a todos o a una gran mayoría, por su enorme impacto social, necesita una atención prioritaria y continuada. Sin embargo, las enfermedades que afectan a una minoría, muchas veces, se encuentran huérfanas (así se definen los tratamientos que precisan para ayudarles) de una atención, de un seguimiento, alejado de los grandes números de los expertos en Salud Pública, de las grandes compañías farmacéuticas o de las proveedoras de servicios sanitarios.

La Ataxia es una enfermedad hereditaria descrita por el neurólogo alemán Nikolaus Friedreich, que da lugar a un deterioro progresivo de estructuras a nivel cerebeloso y en los ganglios espinales dorsales.

La herencia se identificó en 1988, en la mutación del gen 9q.21.11 y su localización está en el cromosoma 9, lo que explica su transmisión, que es autosómica recesiva. Hay otras ataxias, como por ejemplo la Ataxia Telangiectasia, también autosómica recesiva, localizada en el cromosoma 11, en la mutación del gen 11q.22.23.

La clínica que le acompaña produce, de forma fatal y progresiva, la pérdida de sensibilidad, descoordinación motora, disfagia, disartria, alteraciones en la columna vertebral como escoliosis, alteraciones en la inmunidad, predisposición a desarrollar diabetes, ciertos cánceres y, problemas cardiacos y respiratorios, muchas veces responsables de su mortalidad.

A todo lo anterior debemos añadir dolor torácico constante, dificultad respiratoria, arritmias y palpitaciones cardíacas. Esto se debe a la gran variedad de lesiones cardiacas que pueden acompañar a esta enfermedad, como las miocardiopatías, hipertrofias miocárdicas asimétricas, la miocarditis, la fibrosis y fallo cardíaco.

Como consecuencia de esta afectación multisistémica, tenemos una enfermedad con un cuadro combinado de incapacidad, sufrimiento y dolor, asociado a la incomprensión y a la falta de expectativas terapéuticas. Es, una vez más, la terrible “tormenta perfecta” que afecta a estos pacientes.

La primera medida que tenemos que adoptar es, como es habitual, conocer el problema y reconocer el diagnóstico, que no siempre es completo, lo que suelen reclamar en primer lugar los pacientes y familiares afectados.

En segundo lugar, la conciencia social hacia el conjunto de la población, pero también hacia los profesionales de la salud, que deben tener presentes estas patologías a la hora de valorar a los pacientes y a los que hay que orientar de manera profesional hacia expertos en la materia. 

De otro lado, pedimos a las autoridades que potencien la investigación, habilitando instalaciones y profesionales para éstas y otras enfermedades incomprendidas.

Como repito muchas veces, hay problemas de salud, cuadros patológicos, enfermedades, para los que no tenemos cura, porque aún no existe. Ahora bien, sí debemos ofrecer la atención adecuada, tratando en la medida de lo posible las complicaciones o síntomas que puedan tener control y, en todo caso, mostrar la empatía necesaria que haga a los pacientes entender que el problema que les afecta nos importa y estamos dispuestos a trabajar en su mejora y, si es posible, en su solución.

“SÍNDROME DE MITTELSCHMERZ”

La vida y sus mecanismos, de los simples a los complejos, se acompañan de experiencias dolorosas. Tiene sentido, pues el dolor en gran medida es un mecanismo de alarma complejo que se activa de una forma multifactorial y que involucra multitud de receptores, vías sensitivas e interacciones neuroquímicas.

Muchas mujeres, una de cada tres, registra dolor en la ovulación, un proceso imprescindible para la vida y, más concretamente, para la fertilidad de las mismas.

Pero ¿por qué se produce? ¿cómo se percibe? ¿dónde se localiza? Intentaremos responder a estos interrogantes desde el respeto a profesionales y pacientes que conocen y sufren este cuadro en primera persona.

La reproducción humana está basada en la producción de gametos, células con la mitad del material genético que, uniéndose a la otra mitad, constituyen el zigoto y embrión de una nueva vida.

La producción de estos óvulos viene determinada desde el nacimiento, teniendo en el ovario un número muy importante pero limitado de estas células (unos 7 mill de óvulos que finalmente acabarán siendo muchos menos por diversos procesos de reabsorción) que irán madurando de una forma progresiva y periódica, permitiendo la maduración de un único ovulo en un complejo folicular, quístico, acompañado de otras células.

Tras desarrollarse por mor de la confluencia hormonal permitirá la apertura de dicho folículo y su desagüe a las trompas de Falopio que, en un maravilloso baile, abrazan al ovario para recogerlo y facilitará que migre hacia el útero. En la migración se encontrará con esos otros navegantes y cuando se fusionen darán lugar al nuevo ser.

La salida del folículo del ovario se manifiesta con dolor, como una punzada en la fosa iliaca que sucede alrededor de dos semanas antes del ciclo menstrual. A este cuadro se le ha bautizado también con el término alemán “mittelschmerz”, literalmente “dolor en el medio” (del ciclo).

El dolor de la ovulación es de tipo cólico agudo o leve, y se siente en el lado del abdomen donde el ovario libera el óvulo, que suelen alternarse en el turno a la hora de madurar un folículo con su correspondiente óvulo, aunque a veces la maduración puede ser aleatoria y no con turno fijo. Suele asociarse a discreto sangrado o secreción vaginal. Algunas personas lo perciben de forma habitual y en otras no aparece en todas las ovulaciones. Suele ser poco intenso y de corta duración, aunque algunas personas pueden sentirlo de forma más intensa y duradera, horas o incluso días.

La explicación más plausible del dolor de la ovulación es la presión del crecimiento del folículo que rompe la membrana del ovario y que se ha evidenciado por ecografía y recientemente también mediante laparoscopia. Esto coincide con el pico de hormona luteinizante (LH).

¿De qué manera se puede tratar este dolor? Muchas veces, por su escasa intensidad y duración, no precisa tratamiento o las pacientes no lo buscan.

Se han empleado medidas físicas como el calor o medicamentos analgésicos menores, como el ibuprofeno o el desketoprofeno como primera respuesta y, a veces, precisa tratamiento hormonal para detener la ovulación, aunque es muy conveniente la consulta con profesionales de la salud para completar el diagnóstico.

Sin embargo, la explicación del dolor se suele atribuir a la tensión del folículo, que puede crecer hasta dos centímetros de diámetro y la respuesta inflamatoria ocasionada está producida por la liberación de prostaglandinas. Tomar dosis altas de medicamentos antiinflamatorios contra el dolor antes de la ovulación puede impedir que ésta se produzca.

Una segunda explicación del dolor sería la liberación de sangre al peritoneo en este proceso. Y una tercera causa, aunque más peregrina, serían los espasmos en las trompas o útero, si bien parece muy poco probable.

El dolor de ovulación, como en otras patologías, es una experiencia personal y por tanto rodeado de la subjetividad que se asocia a cada persona. Se describe como incomodidad, repleción, cólico que suele ser tolerable y, ocasionalmente, puede ser severo.

Aunque la tendencia a la hora de hacer un diagnóstico de dolor abdominal bajo, con irritación peritoneal en mujeres en edad fértil, suele llevarnos a descartar problemas ováricos, tubáricos o relacionados con ciclos hormonales, hay otras causas que debemos tener presentes para descartar y evitar su agravamiento.

Una apendicitis, adenitis mesentérica, un embarazo ectópico o complicaciones con un quiste ovárico pueden tener sintomatología similar al cuadro que nos ocupa, si bien en estas otras patologías tiende a ser más intenso e inesperado. Cuadros como éstos además precisan tratamiento médico inmediato.

El dolor pélvico continuo suelen ser indicador de problemas más graves: infecciones como la enfermedad inflamatoria pélvica o inflamaciones como endometriosis; todas ellas requieren atención y tratamiento médico especializado por parte de unos profesionales experimentados.

Las personas que tienen quistes ováricos múltiples con folículos que crecen desproporcionadamente y pueden romperse suelen tener dolor de forma regular. Las rupturas de quistes ováricos son similares a la ovulación, pero están asociadas a la ovulación irregular, involucran quistes excepcionalmente grandes y tienden a ser más fuertes.

La vida y sus mecanismos se asocian a dolor. Tanto la ovulación como la menstruación son procesos fisiológicos normales que se asocian a molestias que, aunque sean diagnosticadas y menos graves, causan un malestar regular a las personas afectadas y alteran su vida normal.

El diagnóstico debe seguirse de un tratamiento suficiente que permita a la mujer hacer una vida normal. La conciencia del problema y la orientación de un/a profesional de la salud es algo no sólo recomendable, sino también imprescindible.

VIRTUDES CARDINALES

Decíamos ayer…que la moral y la ética, en sus múltiples acepciones, han llenado millones de páginas de la historia del pensamiento humano.

Qué es lo correcto, lo adecuado o lo torcido, lo incorrecto, lo siniestro…ha sido controvertido a lo largo del tiempo, aunque con algunas constantes que se han mantenido por pura lógica, sentido común, necesidad o imperativo legal, según las circunstancias.

De los pensadores más reputados que han dado respuesta a esta pregunta, destaca Platón por múltiples razones, entre ellas el rigor de sus argumentos, el peso de la cultura griega en nuestra cultura y la absorción de parte de su pensamiento por parte de la doctrina cristiana, que también ha pesado y sigue pesando en nuestra manera de convivir y nuestro orden de valores.

Platón, filósofo griego (428-348 a de C), fundador de la Academia ateniense, autor de múltiples escritos, entre ellos sus diálogos, en los que va dando forma a sus postulados sobre las virtudes, algunos tomados de Sócrates, su mentor, pero muchos otros de su propia cosecha, fue uno de los fundadores del pensamiento occidental que ha regido gran parte de nuestras normas desde su época hasta la actualidad.

Nos habla de las virtudes en Diálogos, en Laques sobre la valentía o el valor, sobre la fortaleza.; en Protágoras sobre el conocimiento, la prudencia, que señala puede ser enseñada; el Gorgias sobre la justicia; en Menón de nuevo sobre el conocimiento; y de nuevo en la Republica hablará en ellas incluyendo la prudencia y la templanza.

En la Republica describe que la sabiduría, la prudencia, es la virtud de la parte más racional del hombre mientras que la fortaleza lo es de la parte más enérgica o vehemente, y la templanza, es el equilibrio entre las dos anteriores, pero bajo el control de la razón. La justicia seria la virtud responsable de que cada parte del hombre realizara su función de una forma ordenada y armónica.

La oportunidad de este homenaje a tan ilustre pensador es la plena vigencia de muchas de sus reflexiones en nuestro mundo actual, especialmente en los tiempos convulsos que vivimos.

La moral y la virtud, como indica Platón, deberían ser la norma individual y colectiva que rigiera nuestro comportamiento y nuestras relaciones en lo pequeño y en lo grande, en lo individual y en lo colectivo.

El conocimiento y la prudencia deberían ser los elementos centrales de nuestras razones, atemperando pulsiones de otro tipo y enmarcándose en una justicia universal que distribuyera de forma correcta recursos, oportunidades y responsabilidades.

Sin embargo, siguiendo la letra del tango, el siglo XX y también el XXI, son un cambalache en los que parece valer lo mismo el esfuerzo y el mérito que la casualidad, el oportunismo o el exhibicionismo que algunos exhiben sin pudor por mor de algunos medios de difusión.

Se hace necesaria una reflexión serena y profunda sobre la manera en la que se han hecho relevantes las actitudes insensatas o extravagantes por el mero hecho de ser atípicas o llamar la atención.

El esfuerzo, el trabajo, parecen haber pasado de moda y nuestros hijos no quieren ser buenos profesionales y adquirir la relevancia por su trabajo, prefiriendo tomar ese atajo de la influencia y el postureo.

Claro que hacen falta ejemplos a seguir, pero estos deberían ser, como dice Platón, virtuosos si no nos quedaremos en la caverna otros 2000 años a la espera de algún nuevo pensador que nos permita volver a tomar las riendas de nuestro destino ¡Feliz reencuentro!

Caronte el barquero

La cultura griega y su mitología constituyen gran parte del armazón sobre el que hemos construido nuestra sociedad.

Esos dioses, llenos de virtudes y defectos humanos, nos enseñaron y orientaron cómo seríamos en el futuro y cómo nos explicaríamos a nosotros mismos. Sus creencias, valores y su manera de organizarse, nos han mostrado el camino que posteriormente hemos seguido, no sólo en la cuenca mediterránea, sino en todo Occidente y luego en todo el mundo.

La democracia, la filosofía, el primer pensamiento científico, pero también la trascendencia, el más allá y la manera en la que los vivos pasaban al otro lado.

La mitología hablaba de una laguna que separaba el mundo de los vivos del más allá y en ella el barquero Caronte, junto con su mascota Cancerbero, pedían como el precio el Óbolo para cruzar al otro lado.

En esta época oscura que hemos vivido, que todavía estamos viviendo, hemos sido más conscientes que nunca de lo endeble que es nuestra naturaleza y del inexorable final de nuestra vida y de nuestro cuerpo.

Ese infierno en vida que ha sido la pandemia para muchos, los ha llevado a reencontrarse con sus ancestros, unirse a la Tierra o simplemente pasar a ser parte de nuestro recuerdo perpetuo.

Los terribles momentos en los que la soledad, la enfermedad, la insuficiencia de medios, nos han hecho encontrar a las personas solas, sin compañía, sin apoyo, sin una mano amiga, sin una palabra de cariño, abocados a la soledad eterna, comenzándola en vida.

La duda de qué habrá después de la muerte sigue aterrándonos. Los griegos pensaban que las almas puras irían a disfrutar de los Campos Elíseos, no los de París, sino un poquito más lejos, pero igualmente bien acondicionados y confortables para la habitabilidad

El resto iba al Hades reino de una cierta penumbra, donde las almas quedaban confinadas y de donde sólo algunos conseguían escapar, algunos elegidos, favoritos de los dioses.

Nosotros, como médicos dedicados al tratamiento del dolor, nos hemos encontrado en muchas ocasiones en la tesitura de actuar como ese barquero, tratando de aliviar el tránsito desde una vida hacia la otra.

No es una tarea sencilla y muchas personas no estaban preparadas. Solo los viajeros que tienen claro su recorrido realizan el viaje. Todos necesitamos ayuda en muchas ocasiones o de forma continua para entender nuestra vida, para realizar nuestras actividades y explicar a otros cuáles son sus expectativas vitales.

La manera en la que unos y otros afrontamos nuestros últimos momentos depende de nuestra cultura, de nuestra educación, de nuestros valores, pero todos necesitamos compañía, explicaciones y, muchas veces, un tratamiento.

Aunque la muerte forma parte de la vida, pues no es sino su otra cara, para todos es difícil asumir la existencia del otro lado y la razones por las que necesariamente vamos a viajar a esa “nueva realidad”.

Los indicios que tenemos de ese otro lugar son revelaciones de una realidad o evidencia escasa, no tenemos certeza de nadie que haya vuelto del otro lado para explicarnos lo que es y esto lógicamente nos genera incertidumbre.

Diríamos que, a falta de evidencia tenemos que conformarnos con esta vida que conocemos y por tanto debemos cuidarla y hacerla lo más llevadera posible para cada uno de nosotros y para los demás. Dejemos que el barquero nos espere y mientras tanto disfrutemos de la vida. Os invito a que lo hagáis en las próximas semanas. Nos veremos a la vuelta de vacaciones ¡Feliz descanso!

Dolor en observación

Experiencia compleja esta del dolor, mediada por receptores neuronales y modulada a varios niveles hasta hacerse consciente e integrarse como algo más que una simple percepción. Es una cualidad humana distinguible de la simple nocicepción en esa elaboración intelectual y afectiva.

El dolor, como experiencia, se explica de muy diferentes maneras, según la posición de quien la expresa. No es lo mismo ser observador externo, que propio doliente, y este papel puede cambiar y, de hecho, lo hace, por azares del destino.

Clive Staple Lewis, más conocido bajo sus siglas C.S. Lewis, fue un escritor, ensayista y profesor universitario irlandés, nacido en Belfast, en 1898. A los 15 años, decidió abandonar la fe cristiana de su infancia e interesarse por la mitología y el ocultismo.

Todos sus escritos posteriores rezuman cierto resentimiento hacia la figura de Dios, que finalmente volverá a aparecer en su vida por la más que notable influencia de algunos amigos, como JRR Tolkien, George Macdonald y GK Chesterton, que recondujeron sus creencias al cristianismo.

Este fatídico 2020 se cumplen 80 años de su mítica obra “El problema del Dolor”, una reflexión notable desde la óptica cristiana de la justificación del dolor, del sufrimiento como un elemento de consolidación de la fe, un componente más de la vivencia religiosa. Su estilo directo y vibrante hace amena la lectura, en la que desgrana los aspectos del dolor y su relación con la bondad divina.

En 1952, conoció a la poetisa norteamericana Helen Joy Davidson Gresham, gran admiradora del escritor y su obra. De su encuentro personal surgió un amor que trastocó por completo la vida de un soltero empedernido. Esta historia se trunca al diagnosticarle un cáncer óseo que le costó la vida a la dama, después de varios años, en 1960. Durante ese tiempo acudió a médicos y también a hombres de fe para tratar de reconducir el destino.

El próximo año se cumplirán seis décadas de su obra “Una pena en observación”, reflexión sobre el dolor, esta vez propio. De nuevo confronta el sentido del sufrimiento y el papel de Dios y su aparente indiferencia frente a este sufrimiento. De este libro surgió una excelente adaptación cinematográfica, “Tierras de penumbra” (Richard Attenborough, 1993).

Repasando ambos escritos, los temas de controversia son semejantes, pero las reflexiones son bien diferentes. Cuando estudiamos el dolor como proceso fisiológico, médico, clínico, incluso sociológico o filosófico, nos asaltan infinidad de reflexiones que no son las mismas que cuando nos afecta en lo personal, en lo más intimo, como pacientes potenciales o reales que somos.

El dolor no es selectivo, no respeta profesiones, estatus, razas o religiones. A veces una experiencia enseña más de medicina que un tratado completo de Patología. Aprendamos pues a ponernos en el lugar del otro para entender su sufrimiento y conseguiremos un diagnóstico más certero y un tratamiento más adecuado a las peculiaridades de nuestros pacientes.

Plexo celiaco y esplácnicos

Tras semanas de atención telefónica con seguimiento a distancia de los pacientes programados no urgentes, desde el Servicio de Oncología contactamos con Juan Alguien (nombre supuesto de un paciente en seguimiento desde hace meses) por un tumor en cabeza de páncreas.

El cáncer de páncreas es uno de los más terribles enemigos a los que nos enfrentamos médicos y pacientes.

Desconocemos su etiología. Aunque pueda haber factores predisponentes genéticos, no están demostrados. Tampoco el estilo de vida, alimentación, exposición ambiental, etc., aportan certezas para su diagnóstico.

El siguiente elemento que lo hace complejo es su localización. El páncreas está en el sitio más recóndito del abdomen, en la parte más profunda de las entrañas. Cubierto por delante por todos los músculos, vísceras y estructuras acompañantes; por detrás, por la columna vertebral y los grandes vasos abdominales: aorta y vena cava inferior.

Sería la primera pieza que añadiríamos en la construcción de un modelo anatómico del cuerpo después del envase de músculos y arterias.

Su situación en lo más profundo del abdomen y su función como glándula exocrina, explica la más que tardía aparición de síntomas y la calidad de estos.

Localizado a ese nivel, ni se ve ni se nota la aparición de crecimientos atípicos en los primeros momentos. Además, las lesiones iniciales apenas dan lugar a una ligera alteración en el ritmo de la digestión o molestias asociadas con esta de forma no siempre habitual.

El resultado es que, cuando el tumor se diagnostica, muchas veces tiene unas dimensiones considerables y su metástasis puede haberse extendido más a distancia de su localización abdominal.

Aún hay peores noticias: su respuesta a tratamientos no invasivos (quimioterapia) no suele ser muy favorable, salvo alguna excepción, y la cirugía es compleja y agresiva por la ubicación ya mentada.

Una última fatalidad: su proximidad al plexo celiaco, centro de integración nerviosa del piso abdominal superior, puede provocar un cuadro doloroso profundo, en puñalada y distribuido en cinturón, que literalmente dobla a los pacientes, impidiéndoles casi la respiración y dificultando severamente su alimentación.

Así pues, mal diagnóstico, muy sintomático y mala respuesta a las medidas terapéuticas, que son necesariamente agresivas.

En nuestro entorno social y cultural, hemos conocido casos como la cantante Rocío Jurado, el emperador de Japón Hirohito o el fundador de Apple Steve Jobs, en los que ha trascendido el diagnóstico y el infausto resultado de su enfermedad. Infinidad de pacientes anónimos, amigos y familiares también hemos conocido previamente con idéntica historia. Es pues un reto profesional y emocional el que se plantea frente a estos pacientes.

Juan Alguien acude a nosotros por un incremento de los síntomas de forma progresiva durante la pandemia, así como por su escasa respuesta a las medidas analgésicas de base: morfina oral (30 mg) cada 12h, asociada a gabapentina y a un AINE (en este caso, metamizol) como rescate a su patología, mientras recibe su segunda sesión de quimioterapia.

Desde la consulta telefónica reflexionamos sobre sus síntomas, su distribución física, horaria y la relación con gestos, actividades o medidas de soporte.

El resultado nos lleva a la conclusión, como primera medida, de incrementar las dosis de analgesia al doble y añadir un esteroide (tipo dexametasona) por las mañanas, con la previsión de una consulta presencial en unos días y la posibilidad de un intervencionismo, léase, un bloqueo analgésico de los nervios implicados (plexo celiaco).

El paciente mejora, pero no suficiente, acudiendo con gran estado de necesidad al cabo de unas semanas en busca de prescripción de opioides y revisión de dosis.

Su aspecto es de bastante deterioro, contando un dolor muy intenso que apenas responde al tratamiento y que no le permite casi el descanso, que tiene que ser unipostural: sentado, pero bastante incorporado.

Proponemos revisión de dosis y tal vez ingreso hospitalario, que Juan Alguien declina. A veces los pacientes identifican de forma inconsciente el hospital como área donde se reúnen los enfermos que, por su gravedad, no pueden estar en otro sitio, lo que es cierto, pero donde se les procuran los mejores cuidados con la intención de aliviar y mejorar, cosa que a veces no asimilan con naturalidad. Ingresar en un hospital, aunque sea con diagnóstico de gravedad, no tiene peor predicción que la misma diagnosis en el domicilio.

Finalmente, el paciente ingresa. Administramos un tratamiento intravenoso ajustado a sus necesidades y mejora su dolor, hasta el punto de proponerle realizar un bloqueo de plexo celiaco, que le genera un gran alivio de casi todo su desazón, aunque, tras unos días, se hace necesario completar con bloqueo de nervios esplácnicos derechos, al quedar ese lado con dolor residual.

La respuesta es gran alivio sintomático, reducción de dosis de opioides radical y alta domiciliaria con control analgésico a demanda.

El bloqueo de plexo celiaco requiere una cierta pericia, al estar situado justo por delante de la columna vertebral y la arteria aorta y cava inferior. Puede generar sintomatología vascular, hipotensión y ocasionalmente hemorragia, pero, realizado con un razonable esmero, produce un gran alivio.

No mejora el curso de la enfermedad, ni su pronóstico, pero hace más llevadero el proceso y permite al paciente ahorrara las energías que precisa su lucha contra la enfermedad para afrontar futuras dificultades.

Esta es una de las limitaciones de nuestra dedicación: no siempre nuestros tratamientos curan o son tan eficaces o duraderos como querríamos, pero la cara de alivio y las palabras de agradecimiento de Juan tras un tratamiento como el citado compensan con creces la frustración de saber que solo le hemos dado alivio y consuelo para una temporada. Juan sabe que su lucha interna y la nuestra continúan, pero sobre todo sabe que “nunca caminará sólo”.