Dolor en observación

Experiencia compleja esta del dolor, mediada por receptores neuronales y modulada a varios niveles hasta hacerse consciente e integrarse como algo más que una simple percepción. Es una cualidad humana distinguible de la simple nocicepción en esa elaboración intelectual y afectiva.

El dolor, como experiencia, se explica de muy diferentes maneras, según la posición de quien la expresa. No es lo mismo ser observador externo, que propio doliente, y este papel puede cambiar y, de hecho, lo hace, por azares del destino.

Clive Staple Lewis, más conocido bajo sus siglas C.S. Lewis, fue un escritor, ensayista y profesor universitario irlandés, nacido en Belfast, en 1898. A los 15 años, decidió abandonar la fe cristiana de su infancia e interesarse por la mitología y el ocultismo.

Todos sus escritos posteriores rezuman cierto resentimiento hacia la figura de Dios, que finalmente volverá a aparecer en su vida por la más que notable influencia de algunos amigos, como JRR Tolkien, George Macdonald y GK Chesterton, que recondujeron sus creencias al cristianismo.

Este fatídico 2020 se cumplen 80 años de su mítica obra “El problema del Dolor”, una reflexión notable desde la óptica cristiana de la justificación del dolor, del sufrimiento como un elemento de consolidación de la fe, un componente más de la vivencia religiosa. Su estilo directo y vibrante hace amena la lectura, en la que desgrana los aspectos del dolor y su relación con la bondad divina.

En 1952, conoció a la poetisa norteamericana Helen Joy Davidson Gresham, gran admiradora del escritor y su obra. De su encuentro personal surgió un amor que trastocó por completo la vida de un soltero empedernido. Esta historia se trunca al diagnosticarle un cáncer óseo que le costó la vida a la dama, después de varios años, en 1960. Durante ese tiempo acudió a médicos y también a hombres de fe para tratar de reconducir el destino.

El próximo año se cumplirán seis décadas de su obra “Una pena en observación”, reflexión sobre el dolor, esta vez propio. De nuevo confronta el sentido del sufrimiento y el papel de Dios y su aparente indiferencia frente a este sufrimiento. De este libro surgió una excelente adaptación cinematográfica, “Tierras de penumbra” (Richard Attenborough, 1993).

Repasando ambos escritos, los temas de controversia son semejantes, pero las reflexiones son bien diferentes. Cuando estudiamos el dolor como proceso fisiológico, médico, clínico, incluso sociológico o filosófico, nos asaltan infinidad de reflexiones que no son las mismas que cuando nos afecta en lo personal, en lo más intimo, como pacientes potenciales o reales que somos.

El dolor no es selectivo, no respeta profesiones, estatus, razas o religiones. A veces una experiencia enseña más de medicina que un tratado completo de Patología. Aprendamos pues a ponernos en el lugar del otro para entender su sufrimiento y conseguiremos un diagnóstico más certero y un tratamiento más adecuado a las peculiaridades de nuestros pacientes.

Plexo celiaco y esplácnicos

Tras semanas de atención telefónica con seguimiento a distancia de los pacientes programados no urgentes, desde el Servicio de Oncología contactamos con Juan Alguien (nombre supuesto de un paciente en seguimiento desde hace meses) por un tumor en cabeza de páncreas.

El cáncer de páncreas es uno de los más terribles enemigos a los que nos enfrentamos médicos y pacientes.

Desconocemos su etiología. Aunque pueda haber factores predisponentes genéticos, no están demostrados. Tampoco el estilo de vida, alimentación, exposición ambiental, etc., aportan certezas para su diagnóstico.

El siguiente elemento que lo hace complejo es su localización. El páncreas está en el sitio más recóndito del abdomen, en la parte más profunda de las entrañas. Cubierto por delante por todos los músculos, vísceras y estructuras acompañantes; por detrás, por la columna vertebral y los grandes vasos abdominales: aorta y vena cava inferior.

Sería la primera pieza que añadiríamos en la construcción de un modelo anatómico del cuerpo después del envase de músculos y arterias.

Su situación en lo más profundo del abdomen y su función como glándula exocrina, explica la más que tardía aparición de síntomas y la calidad de estos.

Localizado a ese nivel, ni se ve ni se nota la aparición de crecimientos atípicos en los primeros momentos. Además, las lesiones iniciales apenas dan lugar a una ligera alteración en el ritmo de la digestión o molestias asociadas con esta de forma no siempre habitual.

El resultado es que, cuando el tumor se diagnostica, muchas veces tiene unas dimensiones considerables y su metástasis puede haberse extendido más a distancia de su localización abdominal.

Aún hay peores noticias: su respuesta a tratamientos no invasivos (quimioterapia) no suele ser muy favorable, salvo alguna excepción, y la cirugía es compleja y agresiva por la ubicación ya mentada.

Una última fatalidad: su proximidad al plexo celiaco, centro de integración nerviosa del piso abdominal superior, puede provocar un cuadro doloroso profundo, en puñalada y distribuido en cinturón, que literalmente dobla a los pacientes, impidiéndoles casi la respiración y dificultando severamente su alimentación.

Así pues, mal diagnóstico, muy sintomático y mala respuesta a las medidas terapéuticas, que son necesariamente agresivas.

En nuestro entorno social y cultural, hemos conocido casos como la cantante Rocío Jurado, el emperador de Japón Hirohito o el fundador de Apple Steve Jobs, en los que ha trascendido el diagnóstico y el infausto resultado de su enfermedad. Infinidad de pacientes anónimos, amigos y familiares también hemos conocido previamente con idéntica historia. Es pues un reto profesional y emocional el que se plantea frente a estos pacientes.

Juan Alguien acude a nosotros por un incremento de los síntomas de forma progresiva durante la pandemia, así como por su escasa respuesta a las medidas analgésicas de base: morfina oral (30 mg) cada 12h, asociada a gabapentina y a un AINE (en este caso, metamizol) como rescate a su patología, mientras recibe su segunda sesión de quimioterapia.

Desde la consulta telefónica reflexionamos sobre sus síntomas, su distribución física, horaria y la relación con gestos, actividades o medidas de soporte.

El resultado nos lleva a la conclusión, como primera medida, de incrementar las dosis de analgesia al doble y añadir un esteroide (tipo dexametasona) por las mañanas, con la previsión de una consulta presencial en unos días y la posibilidad de un intervencionismo, léase, un bloqueo analgésico de los nervios implicados (plexo celiaco).

El paciente mejora, pero no suficiente, acudiendo con gran estado de necesidad al cabo de unas semanas en busca de prescripción de opioides y revisión de dosis.

Su aspecto es de bastante deterioro, contando un dolor muy intenso que apenas responde al tratamiento y que no le permite casi el descanso, que tiene que ser unipostural: sentado, pero bastante incorporado.

Proponemos revisión de dosis y tal vez ingreso hospitalario, que Juan Alguien declina. A veces los pacientes identifican de forma inconsciente el hospital como área donde se reúnen los enfermos que, por su gravedad, no pueden estar en otro sitio, lo que es cierto, pero donde se les procuran los mejores cuidados con la intención de aliviar y mejorar, cosa que a veces no asimilan con naturalidad. Ingresar en un hospital, aunque sea con diagnóstico de gravedad, no tiene peor predicción que la misma diagnosis en el domicilio.

Finalmente, el paciente ingresa. Administramos un tratamiento intravenoso ajustado a sus necesidades y mejora su dolor, hasta el punto de proponerle realizar un bloqueo de plexo celiaco, que le genera un gran alivio de casi todo su desazón, aunque, tras unos días, se hace necesario completar con bloqueo de nervios esplácnicos derechos, al quedar ese lado con dolor residual.

La respuesta es gran alivio sintomático, reducción de dosis de opioides radical y alta domiciliaria con control analgésico a demanda.

El bloqueo de plexo celiaco requiere una cierta pericia, al estar situado justo por delante de la columna vertebral y la arteria aorta y cava inferior. Puede generar sintomatología vascular, hipotensión y ocasionalmente hemorragia, pero, realizado con un razonable esmero, produce un gran alivio.

No mejora el curso de la enfermedad, ni su pronóstico, pero hace más llevadero el proceso y permite al paciente ahorrara las energías que precisa su lucha contra la enfermedad para afrontar futuras dificultades.

Esta es una de las limitaciones de nuestra dedicación: no siempre nuestros tratamientos curan o son tan eficaces o duraderos como querríamos, pero la cara de alivio y las palabras de agradecimiento de Juan tras un tratamiento como el citado compensan con creces la frustración de saber que solo le hemos dado alivio y consuelo para una temporada. Juan sabe que su lucha interna y la nuestra continúan, pero sobre todo sabe que “nunca caminará sólo”.

Regreso a Dolor

Tras el periodo más raro de la reciente historia de la humanidad, en la que debido a una enfermedad nueva, altamente contagiosa y con una morbimortalidad muy importante, provocada por un virus que se enlaza a las células inyectando su ARN y haciendo que la célula enferma lo replique para así perpetuarse, es hora de regresar a dolor.

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Es curioso que los virus, seres súper endebles, prácticamente inertes,  microscópicos y que precisan de otros para existir y replicarse, puedan dar lugar a una afectación tan intensa y extensiva de la especie humana.

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No toda la responsabilidad ni el mérito dependen del virus, que tampoco tiene intención o voluntad, que sepamos. Son las circunstancias concatenadas las que han dado lugar a una diseminación planetaria, así como la falta de previsión y diligencia de los responsables a la hora de valorar los avisos que parecían existir.

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Toda la sociedad merece una explicación fundada, sosegada, basada en la razonable evidencia científica que nos permita, al conocer lo sucedido, afrontar nuevas oleadas de esta y otras amenazas.

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Lo que también se hace necesario es reconstruir nuestro modo de vida. Salir de nuestro confinamiento de forma prudente, aplicando las medidas de control, seguridad, protección, pero intentando restablecer nuestra actividad, nuestros servicios, la dignidad y respeto a los que se fueron, pero sobre todo a los que se quedan.

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En el ámbito de la Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, nos cabe el enorme orgullo de haber estado a la altura de los desafíos: soportando la atención critica en la mayoría de los hospitales de España a costa de cancelar la actividad quirúrgica programada; anestesiando a los pacientes infectados o no con necesidad de cirugía urgente en situaciones y escenarios extremadamente enrevesados; atendiendo igualmente los postoperatorios complejos y muchísimos de los pacientes críticos no postoperatorios que han rebosado todos los espacios de atención especializada del país…

Dr. Alfonso Vidal - Unidad de tratamiento del DOLOR

Por último, manteniendo el seguimiento y atención de los pacientes con dolor crónico, sometidos a encierro y aislamiento, y a una pérdida de rutinas de actividad que son imprescindibles para preservar la salud y la función de pacientes con enfermedades incapacitantes y con severidad de dolor muy importante.

El dolor crónico no ha desaparecido en este periodo, solo se ha confinado, restringiendo la posibilidad de queja y atención.

Por ello es necesario regresar, pedir un esfuerzo de dedicación a los profesionales y a los responsables para facilitar la atención y acortar al máximo las más que seguras esperas, pero tengan por seguro que no ha sido por voluntad nuestra, sino fruto de las circunstancias de fuerza mayor.

Dotar de elementos de organización que eviten aglomeraciones, con espacios específicos y nuevas maneras de distribuir los horarios y la consulta telemática, son los elementos incorporados a lo que se está llamando nueva normalidad.

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Debemos fluir por la nueva normalidad hasta alcanzar la antigua cotidianeidad que, hoy por hoy, se nos antoja aún lejana.

Los abrazos que tenemos en el tintero, las sonrisas tornasoladas por las máscaras, las fragancias de la primavera contaminadas por los geles antisépticos hidroalcohólicos… son parte del peaje que aún nos queda por pagar para pasar a la siguiente pantalla de este videojuego en el que se ha convertido nuestra vida, cada vez más vivida por interacción digital, donde las experiencias son digitales y los contactos telemáticos ¡Bienvenidos de nuevo a dolor!

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Unidades de dolor como las de nuestro equipo, ya reciben y atienden, siguiendo todos los protocolos de higiene y seguridad, a los pacientes que lo precisen, a los antiguos y a los nuevos.

Esperamos estar a la altura del desafío, compartiendo conocimiento, experiencia, pero también comprensión, proximidad y empatía, como ya lo hacíamos antes, como siempre, en los tiempos que ahora parecen lejanos de la normal normalidad.

CADENA DE SUPERVIVENCIA

La expresión cadena de supervivencia fue acuñada con la intención de generar un algoritmo de las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica, con sus diferentes eslabones a modo de estaciones o fases.

Cada una de ellas tiene una definición específica y es necesario completarla para pasar a la siguiente de una forma exitosa.

Los pasos de la cadena de supervivencia

La primera es la detección precoz del problema y la activación de los mecanismos de protección sanitaria mediante un sistema simple y eficaz de localización: un numero internacional de emergencias, en nuestro entorno europeo por consenso internacional se decidió que fuera el 112 (en EEUU el 922). En este primer eslabón hay un aspecto esencial que permite a cualquier persona ser motor de la solución mediante la simple observación y la voluntad de colaborar. Como en otros procesos y actividades humanas el hecho de que algunos estén pendientes de los demás y tomen la iniciativa de ayudar por pura conciencia social es decisivo para la activación del sistema.

REANYMA: LA CADENA DE SUPERVIVENCIA

El siguiente eslabón es sostener la vida del afectado, de la víctima, mediante dos maniobras básicas, una más importante que otra según hemos visto: las compresiones torácicas, que sobre el esternón y contra la columna vertebral, exprimen el corazón vaciando su contenido en sentido anterógrado. La fuerza elástica del musculo cardiaco actúa como aspirador retrogrado para llenar de nuevo sus cavidades y así en cada esfuerzo en ciclos de treinta a 100-120 por minuto. La localización, la intensidad y frecuencia son cualidades esenciales, no fruto de la casualidad sino del estudio sistemático y continuado desde hace décadas.

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La respiración de rescate se realizaba abriendo la vía aérea y aplicando la boca a la de la víctima, hasta ahora solo excepcionalmente usábamos medios de barrera aunque se indicaba que se podía hacer solo compresiones torácicas. Usar bolsas de ventilación autohinchables y máscaras faciales era la alternativa para personas experimentadas y con equipo de soporte vital disponible. Actualmente las organizaciones internacionales desaconsejan el contacto directo y se recomienda cubrir la vía aérea con algún pañuelo o toalla hasta disponer de filtros adecuados y hacer compresiones solo si no tenemos mejor alternativa.

El tercer eslabón tiene que ver con la reversión de la situación de emergencia. Esto es, disponer de desfibrilador y emplearlo sobre el pecho desnudo del paciente.

La mayoría de las paradas cardiacas cursa con fibrilación por lo que la mayoría de las paradas se beneficiaria de esta maniobra. Es lo que cambia el curso de los acontecimientos y permitiría la recuperación. Es, en suma, una maniobra curativa y no simplemente de soporte.

La colocación de los electrodos, la energia y la secuencia de uso están bien definidas y en muchos casos automatizada, en equipos que simplemente hay que encender y aplicar para que actúen de forma correcta.

ADVERTENCIA ¡Ojo con la onda eléctrica! - CorProtegit

La última etapa, es la consecuencia de las anteriores, muchas veces no bien valorada cuando es tan importante como los demás, pues una resucitación exitosa no sirve si al afectado no se le restablece de forma permanente su capacidad con los cuidados necesarios en ese momento y las medidas de protección y prevención para su vida futura.

Cadena-supervivencia-RCP - desfibrilador.com

Sacar a alguien de fondo del mar o de un incendio, restablecer sus constantes vitales con medidas de reanimación no tendría sentido para dejarle de nuevo a la orilla del mar o junto al incendio. Necesita reacondicionar su vida, quizá revisarla por completo, minimizar su proximidad al riesgo o revertir completamente sus hábitos incluyendo otros que le preserven y protejan en el futuro.

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Así pues, en esta cadena de supervivencia, todos los eslabones son esenciales y consecutivos, por más que algunos pueden solaparse y, en algunas circunstancias, personalizarse. No es incorrecto pensar en los siguientes eslabones cuando se inicia el proceso para anticipar su desarrollo y el objetivo final es el restablecimiento completo de la víctima.

Siempre es necesario recordar las maniobras de reanimación, pero en esta ocasión traigo la cadena de supervivencia a colación porque me parece que su proceso y sistemática es perfectamente extrapolable a la terrible situación que hemos vivido y los difíciles momentos por los que atravesamos y vendrán más adelante.

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Como dije al principio y forma parte de la definición, la cadena de supervivencia es un algoritmo para situaciones de emergencia.

Si en los primeros momentos de la enfermedad hubiéramos hecho un reconocimiento precoz de las víctimas, con los medios de detección simples, como el reconocimiento de los afectados por parte de toda la sociedad, con activación de los mecanismos de atención sanitaria disponibles, primer eslabón, quizá el problema habría sido menos intenso.

Si se hubieran iniciado las medidas de tratamiento y aislamiento de los primeros afectados, muchos no habrían desarrollado el cuadro tan severo, eso sí, tratamiento adaptado y con las medidas de protección para el personal asistente, segundo eslabón.

Si hubiéramos empleado elementos farmacológicos y tecnológicos suficientes, con medidas de asistencia a la respiración, suficientes; con distribución geográfica ajustada a la población y sus necesidades, quizá muchas personas desestimadas para esas medidas podrían haberse beneficiado de ellas.

Y el ultimo eslabón es pensar que muchos pacientes que escaparon de esa primera embestida, necesitan y necesitarán cuidados prolongados y, a veces, de por vida por las secuelas que les ha dejado esta enfermedad, tanto físicas, como psíquicas y socioeconómicas. Y todavía más, en el proceso de “desescalada” también podemos encontrar analogías.

Persiste la situación de emergencia, la fase inicial o fase 0, presenta todos los problemas, necesita reconocimiento, activación de la asistencia sanitaria con identificación de caso y situación general; la fase 1 supone centrar la atención en el problema específico, dejando en segundo término otras consideraciones; la fase 2 que es la más peligrosa, necesita de aplicar una gran energía económica y social para revertir la aparente muerte en la que la víctima, que es nuestra sociedad, se revierta. La colocación de los incentivos y la energia y decisión de su uso evitará daños colaterales y que esa energia se disipe en forma de calor y no llegue al motor económico y social, al corazón de la sociedad.

Un grupo de personas caminando en la calle de una ciudad

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La fase 3 y siguientes, son esa convalecencia que puede que haga necesario reconsiderar los hábitos, tomar medidas terapéuticas y vigilar las posibles recaídas.

Nuestro paciente/problema, nuestra sociedad y sus miembros, necesitan una cadena de supervivencia bien pensada, engrasada y flexible para adaptarlo a las situaciones y realidades distintas de cada persona, comunidad o país, pero para todos sirve la reflexión de que “una cadena es tan fuerte como su eslabón más débil”. Fuerza y ánimo para tod@s.

TELENORMALIDAD

Esta crisis no para de generar nuevas realidades y nuevos términos para describirlas.

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Si cuando comenzamos el año nos las prometíamos muy felices con previsiones de crecimiento y mejoría de nuestras sociedades, de nuestras relaciones, et al, la irrupción de agentes biológicos incontrolados procedentes presuntamente de Oriente o quién sabe de dónde, ha cambiado nuestra percepción de la realidad y nuestro orden de valores.

Temas como el fútbol, la política, o el pronóstico del tiempo han sido reemplazados por la pandemia, la curva de crecimiento, la cresta de la epidemia, la tasa de mortalidad, las mascarillas fpp2, los respiradores, el confinamiento, la desescalada o la “nueva normalidad”.

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No nos cabe duda de que la experiencia ha sido absolutamente nueva, nunca en la Historia la humanidad conocida se vio afectada de esta manera sistémica, universal (aunque nunca la globalización fue tan intensa) y esto ha precisado crear o redefinir conceptos, aunque, en ocasiones, más bien parecen eufemismos creados para mitigar el impacto negativo de otros términos, como cuarentena, estado de excepción, casos positivos, fallecidos…

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Recordando reflexiones anteriores, podemos ver el impacto de España en América y el choque entre enfermedades habituales y sistema inmune entre ambas civilizaciones, y como afectó a la población indígena de aquel continente. Esa colonización fue una de las primeras demostraciones de los riesgos inmunológicos de la globalización.

El comercio en el Mediterráneo del siglo XIV y XV favoreció el desarrollo cultural y económico del norte de Italia, aunque también extendió la peste por Europa generando una perturbación económica y social y quizá un cambio de prioridades.

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Copérnico descubrió que la tierra giraba alrededor del Sol y la religión y Dios, se vieron desplazados por el hombre como centro de atención del pensamiento y del arte.

En aquellos momentos también se generaron nuevos conceptos para nombrar nuevas realidades, como colonización, Indias occidentales, amén de otros como gótico, heliocéntrico, capitalismo, letras de cambio o papel moneda.

Ahora se nos ha presentado un reto universal, y la vuelta a nuestra vida anterior se me antoja harto imposible. Nuestra vida y nuestras relaciones tendrán que ser nuevas, filtradas, distanciadas, con controles de síntomas, de temperatura, de aerosoles, con bancos libres, aforos reducidos y distanciamiento espacial y temporal.

Una telenormalidad donde, lo que denostamos antes, como la visión en pantallas de plasma, la falta de proximidad, de autenticidad y de contacto humano, se reemplace por una afectividad distanciada o por lo menos plastificada.

Todos esperamos del futuro algo mejor. La realidad de los medios tecnológicos nos va a permitir encontrarnos regularmente con gente que antes no veíamos por la falta de oportunidad, de tiempo o de billete de avión y ahora con Zoom, Hangouts, Whatsapp, podremos visitar cada noche.

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Las visitas telefónicas a nuestros médicos o profesionales de confianza de otro tipo, las podremos realizar sin salir de casa. Queda recorrido hasta poder arreglarnos el pelo, recibir un masaje o un tratamiento intervencionista de dolor desde casa.

Las nuevas tecnologías y las redes sociales abren un enorme mundo de posibilidades de acercamiento a todo el planeta y también nuevos riesgos como las falsedades de discursos, servicios o profesionales, vendedores de humo, también serán necesarias nuevas garantías de seguridad virtual, con el riesgo de pérdida de libertad que conlleva.

Cada vez estaremos virtualmente más cerca, pero realmente más lejos, como prueba la tecnología que ha sido capaz de generar un robot Da Vinci que aplicado sobre el paciente permite al cirujano operarle a distancia, incluso de muchos kilómetros.

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Quizá esas diablescas herramientas nos permitan igualmente generar nuevos dispositivos, interfaces capaces de transmitir sensaciones, estímulos, como las caricias, los abrazos o los besos a distancia.

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

A lo largo de nuestras vidas vamos acumulando experiencias que modelan nuestro conocimiento y personalidad, incluso nuestros gustos y/o sistema inmunitario.

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Somos una combinación de herencia genética e interacción medioambiental que, en el caso de nuestra especie, debido al desarrollo de nuestro sistema nervioso central, nos permite integrar las experiencias de una forma mucho más compleja que en otras especies, añadiendo al componente emocional y vivencial una parte de reflexión intelectual y de integración abstracta.

De todo este complejo proceso obtenemos pautas de comportamiento que nos han permitido perpetuarnos como especie e incluso elaborar tratados científicos, teorías sobre el origen de la vida, obras artísticas y, cómo no, armas de destrucción masiva. Todo eso surge de nuestra potencia genética y de nuestras vidas.

Como especie inteligente hemos sofisticado la manera de transmitir la experiencia, de la manera de frotar dos palos para hacer fuego o pulir las lascas de roca, a la descripción del genoma, hadrones, leptones y neutrinos, materia oscura o interleukinas y receptores NK1, mediante programas de realidad virtual, tutoriales “on line” y simuladores algorítmicos de todo tipo. Al final la experiencia se integra en nuestro gran procesador de información y se emplea para los fines básicos de perpetuación de nuestra especie en un sentido amplio.

La memoria está ligada en gran medida a las emociones que tiñen de negro o de rosa lo vivido y lo archivan en el sitio correspondiente a la calidad o calidez de la experiencia.

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Traigo a colación esta reflexión a propósito de la terrible y universal prueba que estamos viviendo en nuestro planeta, en nuestro continente, en nuestro país y todos y cada uno en nuestro propio entorno. Una experiencia que jamás pensamos que fuéramos a vivir: Experiencia de confinamiento, de convivencia continuada y estrecha, y en el caso de los profesionales de la salud, experiencia más que traumática, intensa y atroz.

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Vivir y trabajar en la frontera entre la vida y la muerte no es nuevo para nosotros. En los Quirófanos, en las Unidades de Reanimación, en la Unidad del Dolor o de Paliativos, permanentemente estamos asistiendo en el sentido más literal a personas y situaciones en las que la salud sufre agresiones, zozobra y en muchos casos se pierde por parte de nuestros pacientes, siendo nosotros parte implicada en la labor y también en el resultado.

Cuando un paciente sale adelante la alegría interior, la sensación de satisfacción y plenitud es difícilmente explicable, es una experiencia única, sobre todo cuando la severa dificultad o riesgo han sido importantes. Lo mismo, pero al contrario, cuando nuestros pacientes no mejoran o pierden la salud de forma progresiva o abrupta nos genera una gran desazón, insatisfacción y sufrimiento.

Nada de lo humano nos es ajeno, siempre ha sido así, la empatía de la que hemos hecho bandera nos hace reír y llorar con nuestros semejantes, compartiendo su evolución y esperanzas.

En estas semanas de pandemia hemos visto enfermar personalmente a decenas de personas hasta llenar nuestros centros de trabajo, hemos visto saturarse las urgencias, las plantas de hospitalización, las unidades de atención crítica y finalmente los mortuorios de una manera desorbitada, desbordante, pacientes debilitados, febriles, asfixiados, a los que hemos dado lo mejor de nosotros, de nuestra ciencia y humanidad, con la esperanza de que fuera útil la atención, y la certeza de que los cuidados, la compañía y el consuelo, por lo menos, les hicieran sentirse comprendidos y reconocidos.

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Me decía un paciente que ahora su familia éramos nosotros y esperaba la atención y los tratamientos como en otros momentos esperaban las visitas de sus seres queridos.

Para nosotros ellos también han sido nuestra familia, esa familia que nos ha hecho huérfanos y viudos en innumerables ocasiones y que nos ha hecho saltar lágrimas de impotencia y dolor por la magnitud de la tragedia.

La alegría de la recuperación y el alta de pacientes intubados, con ventilación asistida, colocados boca-abajo para mejorar su intercambio gaseoso durante días y, finalmente, victoriosos. Verlos de nuevo capaces hasta marchar a sus casas, también nos ha hecho llorar, pero de alegría; escuchando palabras de agradecimiento que salían directamente de sus corazones, todavía maltrechos.

Esta experiencia nos enseñará, pero dejará una cicatriz en nuestros corazones que necesitará mucha paciencia, muchos cuidados.

Despertar en medio de una pesadilla llena de virus o falta de aire, rechazar acudir al trabajo con el miedo de no encontrar vivos a los pacientes o enfermos a otros compañeros de fatigas, sentir opresión, dolor de cabeza, tristeza, insomnio… son síntomas que puede que nos acompañen durante largo tiempo y que precisen, además de comprensión, tratamiento.

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El reconocimiento social es un primer paso, pero será necesario un cambio profundo en la manera de afrontar estos problemas, quizá con un entrenamiento nacional, quizá habrá que pedir a la sociedad algo más que el reconocimiento social en los emocionantes aplausos de las 20:00, como los fondos suficientes para cubrir las necesidades de la salud de un país y de sus sanitarios que, ahora más que nunca, se han demostrado esenciales.

No quiero, ni puedo, ni debo terminar sin honrar la memoria de tod@s y cada un@ de l@s colegas sanitarios que han dejado su vida frente al #Covid19 luchando por sus semejantes. Que la tierra os sea leve, que el viento silbe vuestro nombre y el sol recuerde vuestro aura, porque vuestra partida no ha sido en vano ¡Honor y gloria a mis compañer@s, mis camaradas, mis herman@s de sangre!

CONFINAMIENTO y CONVALECENCIA

Mientras los estragos de la pandemia siguen azotándonos sin piedad, mientras los profesionales sanitarios nos batimos el cobre contra el virus y mientras nuestros seres queridos enferman y mueren, por todas partes surgen infinidad de interrogantes.

Rocroi, el último tercio, por Augusto Ferrer-Dalmau.jpg

¿De dónde venimos y a dónde vamos?, pregunta universal que ahora nos hacemos más que nunca, ¿quiénes son los nuestros?, ¿por qué vale la pena vivir o morir?

La batalla sin igual contra este mal universal desgraciadamente se sigue afrontando sin la unión imprescindible de todos. Las fuerzas del bien flaquean en parte por su descoordinación, por el egoísmo, el afán de protagonismo o la falta de solidaridad de algunos, frente al arrojo, la entrega y empatía de otros, la mayoría.

Un posible vertido causa la muerte de miles de peces en el Guadiana

Colectivos, países, profesionales, defienden su pequeña parcela de protagonismo de una forma mezquina e injusta mientras las riadas de afectados y muertos flotan en las playas de Europa con permiso de Nietzsche.

Tras el leve confinamiento de unos días con medidas escasamente restrictivas, hemos pasado a la cuarentena, más estricta y cercana a los 40 días clásicos, como los del diluvio, el tránsito del Mesías por el desierto o la cuaresma cristiana, un número simbólico y ancestral de la pervivencia de patologías pasadas.

Familia Unida: Union

En este periodo, hombres, mujeres y niños, tratamos de mantener la determinación en el esfuerzo y la esperanza de que “al amanecer del día siguiente a esta crisis” acudan las fuerzas del bien al rescate para consolarnos tras la tragedia.

Después vendrá la convalecencia, como en otras enfermedades. Aclaremos que el periodo de curación no es solo el que se produce tras la aparición de los síntomas o la aplicación de las medidas terapéuticas, ni siquiera durante la posible intervención médica o quirúrgica necesaria. La curación precisara una convalecencia con síntomas en remisión, riesgo de recaídas y un periodo de reacondicionamiento y adaptación a la situación resultante.

Fractura distal del radio - Onmeda.es

Cuando se produce una fractura es necesario alinear los extremos e inmovilizarlos durante un periodo aproximado de seis semanas, 40 días (¡casualidad!), tras lo cual el hueso suele quedar unido, pero para recuperar la musculatura y la función completa se necesita un periodo muchas veces dos o tres veces mayor y, a veces de una limitación permanente de la capacidad.

Así pues, nos queda un amplio periodo de esfuerzo y revisión para integrar la experiencia y utilizarla en crisis venideras.

Una última puntualización, la recuperación física necesitara de una recuperación psicológica y social, el miedo al contagio, a la proximidad, puede marcar nuestra sociedad en el futuro. Debemos recordar el ejemplo de abnegación y sacrificio de nuestros mayores, aquellos que se pelearon y después intentaron perdonarse, los que trabajaron para darnos educación, sanidad y libertad y los que hemos visto morir entre nuestras manos en estos días.

Una torre de un edificio

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Ellas y ellos merecen un homenaje como alegoría a su entrega, coraje y resistencia frente a este virus mortal, igual que lo merecieron las víctimas de la peste negra de 1679 en Viena (Austria).

Desde el recuerdo emocionado hacia las víctimas y sus seres queridos, quiero enviar un fuerte abrazo cargado de afecto, solidaridad y comprensión a enfermos, familiares, profesionales y ciudadanos de todas las clases y condiciones. Aún nos queda mucho por hacer, pero juntos estaremos más cerca de la victoria final.

“PANDEMIA y PANDEMONIUM”

Sorprende a veces encontrar términos casi homófonos que, aparentemente alejados en su significado, incluso en su etimología o historia, puedan reflejar de una forma semejante situaciones de la vida.

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Este es el tiempo que nos ha tocado vivir y nuestro mundo de opulencia, de orgullosa evidencia científica, descreído de las religiones, se encuentra, como las culturas y civilizaciones del pasado, a merced de las nuevas Pandemias, de gérmenes nuevos, parientes de otros viejos.

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De nuevo, como en las historias del pasado, la población asiste atónita a la evolución de los acontecimientos mientras los responsables no paran de hacerse cruces, de señalar responsables externos o de tratar de poner puertas a la mar, con medidas de contención.

Cuando una enfermedad afecta a un número de casos superior a los previstos se denomina epidemia, sea o no contagiosa. La obesidad o la diabetes son epidemias que se extienden por nuestro mundo y no son enfermedades contagiosas.

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La tuberculosis, la viruela, el sarampión o la parotiditis sí son contagiosas, pues generaron muchos casos epidémicos, más de los previstos, entrando como zorros en un gallinero en aquella población, siendo un azote brutal en tiempos pasados, hasta que la humanidad, la ciencia y las vacunas consiguieron su control y, en el caso de la viruela, su erradicación.

El término pandemia se acuñó para definir la aparición de una enfermedad en múltiples territorios por encima de lo previsible, con gran afectación de la población y gran severidad.

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Estamos pues en una situación de pandemia que no puede dejar de inquietarnos pues, como repetimos hasta la saciedad, la salud afecta a toda la población y, como integrantes de ella que somos, a los profesionales también, y no solo como problema profesional, sino por nuestra prioritaria condición humana. Todos podemos enfermar y todos vamos a morir, pero cuando llegue nuestro momento y no antes.

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El otro concepto de semejante apariencia fue acuñado por John Milton, ensayista y poeta de principio de siglo XVII. Milton, próximo a las ideas liberales y parlamentarias en tiempos de transición en la monarquía británica y con la muerte sin descendencia de Isabel I y el cambio de dinastía a los Estuardo, se plantea el dilema del bien y del mal, y la pérdida de bienestar al abandonar el paraíso (“El paraíso perdido”).

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Cuenta la historia de Adán y Eva, su relación con Dios y el Diablo, y el papel de éste como elemento distorsionador de un equilibrio donde Dios era la figura central no discutida y Lucifer se rebela, poniendo en entredicho su autoridad y convenciendo a Adán y Eva para desobedecerle, acarreando la aparición del sufrimiento, el dolor y la muerte.

En ese contexto, la capital del infierno, el lugar donde se concentra el mal y todos sus representantes, se bautiza como Pandemonium.

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Ese pandemónium, cúmulo de todos los males, parece solaparse a la Pandemia como un único concepto, a caballo entre enfermedad y mal y nos arrastra a todos como arrasaría un Tsunami.

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Pese al gran avance de la Virología (sección de la Microbiología que estudia los virus o parásitos de otros hasta la aniquilación de estos últimos) nos encontramos hoy en día como en los albores de esta ciencia, cuando Pasteur, Yersin, o Koch se afanaban en el estudio y descripción de los gérmenes que diezmaban la población y los mecanismos de transmisión de las enfermedades.

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En estos momentos difíciles cabe pensar en otras figuras no menos relevantes de nuestra tradición judeo-cristiana, como Noé que, alertado por Dios, se preparó para afrontar un gran cataclismo, se recluyó con su grupo familiar en un entorno cerrado y realizó un acopio de vituallas y de lo necesario para reiniciar al pasar la tempestad (40 días según la tradición).

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Esperemos que cada uno en nuestro arca, seamos capaces de capear con éxito el “Estado de Alerta” en el que vivimos autoconfinados y que, transcurrido el periodo de ciclo-génesis, una paloma, traiga en el pico una ramita de olivo o un trocito de brócoli indicando que las aguas han vuelto a sus cauces.

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Energía vital

Nuestro universo está constituido de materia y energía en continuo contacto e interacción. Las religiones primero, y la física después, se han afanado en explicarnos esta dialéctica entre un tipo de fenómeno y otro, y con ello el porqué de las cosas.

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Si el sol calienta nuestro planeta es por la emisión de energía en forma de radiaciones infrarrojas, visibles y ultravioletas, rayos gamma etc., pero esa energía se produce como consecuencia de inconmensurables procesos químicos en los que la materia, los gases, los elementos químicos del sol (hidrógeno, deuterio, tritio, helio), reaccionan y se fusionan, liberando en esa cadena todo el ingente caudal energético hacia todo lo que le rodea.

La materia del Sol, la masa solar, tiene además otra interacción que aceptamos, aunque no siempre se entienda con claridad: la fuerza de la gravedad, la razón por la que los cuerpos se atraen en el espacio.

La materia y la energía lo son todo en el universo y también en nuestro planeta, en los objetos inanimados y en los seres vivos.

Toda esta introducción viene a explicar la razón de nuestra existencia: los delicados procesos electroquímicos que se desarrollan simultáneamente en los billones de células de nuestro organismo permiten el sostenimiento de su compleja estructura.

Cada unidad celular tiene unas características físicas, una materia, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, fluidos que la componen y una energía en forma de diferencias de potencial eléctrico, como consecuencia de rotura de enlaces químicos y con forma también de calor.

Esa materia, esa energía, es nuestra vida. Por eso ante una parada cardiorrespiratoria se intentan restablecer precozmente esos procesos mediante la aportación de una energia externa suplementaria.

Esa energia son las compresiones que se hacen en el centro del tórax sobre el esternón, intentando empujar 5-6 cm hacia dentro apoyando el talón de la mano con ambas manos enlazadas.

Colocación Masaje Cardíaco

Por eso abrimos la vía aérea e insuflamos aire a presión para que llegue a los alveolos y el oxígeno pueda pasar a la sangre. Por eso pedimos un desfibrilador para utilizar una fuente de energía intensa y súbita alrededor del corazón.

La energía de nuestros brazos puede mantener viva a la víctima, pero la recuperación de la parada pasa por un choque eléctrico si el ritmo del corazón lo precisa. La mayoría de las paradas debutan con fibrilación, por eso tiene todo el sentido alcanzar este aparato y colocarlo tan pronto como se pueda.

La cantidad de energía del desfibrilador externo automatizado (DEA o DESA, según nomenclaturas) la aporta el aparato sin consultarnos, solo nos pide analizar el ritmo y que apretemos el botón tras carga. Cuando el desfibrilador es manual, en cambio, se aconseja una energia de 200 julios, si es bifásico o, 360 julios, si es monofásico y, en todo caso, ante la duda la máxima que pueda dar el aparato.

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Aportamos energía térmica en caso de hipotermia o a la hora de trasfundir sangre o fluidos fríos. Sin embargo, la energía más importante en situaciones como ésta es la motivación, la actitud alerta y disponible de ayudar a otros, acercarse y comprobar la respuesta y la respiración, solicitar ayuda y desfibrilador y realizar compresiones de alta calidad sin interrupciones en ciclos de 30 a 100-120 por minuto.

La energía del reanimador al acercarse y la del reanimador al comprimir es la suya propia, la cual, convertida en energía cinética positiva, mantiene viva a la otra persona por transferencia directa de una a otra.

La intervención precoz puede hacer que un pequeño síncope vasovagal en una escalera se solucione con decúbito respiración y vigilancia en vez de apnea, convulsión, parada y quizá alteraciones cardiacas y neurológicas severas.

Usando un ejemplo automovilístico, con esta la batería de una persona a la de otra o empujar el coche (o la persona) permite activar el funcionamiento automático del motor que luego quizá necesite una revisión cambio de circuitos e incluso de batería (pero el coche al menos llega a tiempo al taller, en los casos que nos ocupan, a un centro sanitario).

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Como todo en la vida, la pericia para usar la energia se aprende y desarrolla practicando. Realizar cursos de Reanimación debería ser un contenido de la formación de los programas de enseñanza secundaria y debería tratar de concienciar y formar a toda la población.

No basta con tener un desfibrilador en un armario bajo llave, debemos conocer su manejo, su localización y que hacer mientras lo conseguimos.

Una interesante sugerencia que hemos comentado en el último curso de Soporte Vital de la SEDAR y ERC en Madrid: si los desfibriladores en entornos públicos, al activarse conectaran con el servicio de emergencias como hacen los ascensores, podría ganarse un tiempo muy valioso en situaciones donde los minutos pueden suponer un desenlace feliz o fatal.

PREVENIR: JUEGO DE NIÑOS

La enfermedad es una circunstancia que nos afecta a todos en algún momento de la vida y que nos calienta la cabeza y preocupa de forma regular a los profesionales.

Enfermar es parte del proceso normal de la salud, es una interacción dinámica con el medio ambiente, nuestra naturaleza nos protege o actúa como favorecedora de una patología real o potencial. Esta descripción no es actual, sino la consecuencia de miles de años de observación del devenir de generaciones humanas.

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Culturas milenarias describieron así el origen de las enfermedades y actualmente las explicamos de la misma manera: enfermar es una consecuencia de la interacción de nuestro organismo y el medio en que vivimos.

Sin embargo, algunas cosas hemos aprendido en todo este tiempo. Hemos sido capaces de explicar la causa de muchas enfermedades, conocer en detalle su manera de aparecer, de desarrollarse en el organismo y de resolverse de forma favorable o no.

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Toda esta información ha permitido desarrollar remedios para las enfermedades, medidas de soporte y de tratamiento, con costes asequibles para la salud restante y para el conjunto de la sociedad, pero, sobre todo, ha permitido desarrollar procedimientos de prevención.

El fuego, un gran aliado de la civilización, ha destruido manifestaciones culturales, recursos biológicos y aniquilado a miles de seres humanos y con ellos sus experiencias personales, pero también ha permitido la utilización de recursos alimentarios difíciles de digerir, la supervivencia y conquista de entornos glaciares imposibles en zonas remotas de nuestro planeta y la cauterización de lesiones o heridas; y el alivio de muchas enfermedades, empleado de forma sensata y contenida.

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Un agente dañino, domesticado y gobernado se ha convertido en aliado de la civilización y agente terapéutico de primer orden, gracias al conocimiento, a la observación y el análisis de las experiencias relacionadas con él.

Como el fuego, otros agentes potencialmente letales pueden estudiarse, controlarse e incluso aprovechar sus cualidades para convertirlo de patológico y dañino en terapéutico y preventivo. Ha sucedido con las vacunas elaboradas con gérmenes atenuados o con la toxina botulínica

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Esa fue la manera en la que los pioneros de la microbiología desarrollaron las teorías de la infección, el contagio, la epidemia, la vacuna y los antimicrobianos. En los momentos actuales, múltiples peligros acechan nuestra especie.

Virus y bacterias que se creían controlados se han ido modificando por la interacción con los antimicrobianos y como consecuencia de su progresiva resistencia a ellos. El uso generalizado y muchas veces incorrecto facilita el proceso de resistencia. El mundo globalizado facilita su difusión y algunas prácticas insensatas o contactos casuales con gérmenes circunscritos a otras especies o entornos muy concretos, pasan a ser problemas de salud pública, como sucedió con el SIDA, El  Évola o últimamente el coronavirus COVID-19.

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Ni somos menos resistentes, ni los virus son mucho más fuerte, solo tenemos una dinámica de contacto mucho mayor como consecuencia de la mayor relación entre humanos de todo el mundo y la globalización de nuestras relaciones.

Mención específica merece la labor de los profesionales. Tanto en esta última crisis, como en las anteriores del Évola, los primeros afectados en la zona de inicio del brote son los profesionales de la salud.

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Antes que profesionales, somos seres humanos y todas las virtudes y defectos que adornan nuestra condición humana nos son aplicables. Por eso muchos cientos han enfermado y por eso muchos acaban siendo mártires de la salud.

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Cabe pensar si su sacrificio fue fruto de la abnegación y el compromiso profesional o de la imprudencia o desidia personal o de las autoridades más preocupadas de evitar el pánico y las pérdidas comerciales que de dotar a sus profesionales de los medios técnicos necesarios.

La salud no es un juego de niños, aunque sus reglas muchas veces son sencillas de aprender y poner en práctica. Si actuamos con conocimiento y prudencia se pueden prevenir muchas enfermedades y minimizar su impacto sobre la sociedad. Otra cosa es curarlas. El organismo tiene muchos recursos de protección y recuperación que suelen ser los que realmente curan, pero podemos reducir la gravedad y duración de las enfermedades con medidas de protección tan simples y eficaces como mascarillas faciales o lavado de manos.