RELAJANTES MUSCULARES

Los músculos constituyen una parte esencial de la masa total de nuestro organismo, aproximadamente el 40% del peso magro, excluida la grasa y su composición, básicamente agua y proteínas, por tanto, es la referencia esencial del estado nutricional de la persona.

El sistema muscular, junto con el óseo, es el que da estructura y solidez a nuestro cuerpo y responsable de nuestra capacidad de deambulación. Todos los movimientos de cada una de las partes de esta “máquina fascinante” se realizan a expensas de complejas reacciones químicas, en las que el calcio y las miofibrillas se deslizan unas sobre otras dentro de los miocitos, estirando y encogiendo su longitud. Simple de explicar o ver, pero enormemente complejo en su explicación electroquímica.

Además, el músculo posee funciones menos conocidas que mejoran la inmunidad, merced a sustancias como las mioquinas, involucradas en la defensa del organismo frente a agresiones externas víricas, bacterianas y previenen la aparición de neoplasias. Por último, el movimiento y su reiteración, favorece la circulación sanguínea, la coordinación con el sistema nervioso y mantiene su salud, es decir, previene la aparición enfermedades cardiovasculares y de demencias.

El ejercicio, mediado por la musculatura, es fuente de salud a todos los niveles. Sin embargo, la musculatura también puede ser fuente de dolor como estructura originaria y, las más de las veces, como estructura afectada en segundo lugar que reacciona al daño a otro nivel con contracturas reflejas.

 El músculo precisa relajarse después de contraerse, como los motores necesitan aflojar la aceleración para no dañarse. Las contracturas mantenidas son perjudiciales y dolorosas, por eso son necesarias en nuestro arsenal terapéutico herramientas que faciliten la relajación muscular.

Los relajantes musculares actúan reduciendo la intensidad de la contracción, interfiriendo el proceso por el que el sistema nervioso ordena la contracción, es decir, tienen una acción sobre el sistema nervioso y la activación muscular. Esto explica su acción general sobre todos los músculos y también alguno de sus efectos secundarios, como la somnolencia, la dificultad de concentración, la sequedad de boca o el mareo.

Su utilización debe estar prescrita y controlada por médicos acostumbrados, advirtiendo de esa posible pérdida de atención o somnolencia, y deben utilizarse en franjas horarias que no interfieran otras actividades (muchas veces coincidiendo con horario de sueño).

De entre ellos, los más utilizados son el carisoprodol, clorzoxazona, metaxalona, utilizados como coadyuvantes en patología dolorosa músculo-esquelética, lumbalgias, cervicalgias o como apoyo en recuperación de lesiones traumáticas o intervenciones quirúrgicas.

No todos los relajantes tienen la misma indicación y algunos se comercializan o no en los diferentes países según los criterios de las autoridades sanitarias nacionales.

Algunos, como la orfenadrina o tizanidina, pueden tener una indicación más específica por su acción anticolinérgica y sobre receptores adrenérgicos, tipo alfa 2, en patologías como el Parkinson. Otros, como el baclofeno, tienen una indicación en contracturas severas y fenómenos de espasticidad, por lo que se emplea en pacientes con trastornos, como la esclerosis múltiple, debido a la disfunción nerviosa severa que la acompaña.

El dantroleno, empleado en parálisis cerebral, lesiones en la columna, cuadros cerebrovasculares y en la hipertermia maligna, es un fármaco de acción periférica reservado para esas patologías y no de uso habitual en patología músculo-esquelética en pacientes ambulatorios.

Quizá los más empleados sean el metocarbamol a dosis de 500mg; la ciclobenzaprina, de estructura química relacionada con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, a dosis de 5 a 10 mg; y el diacepam de 2,5 hasta 10mg, una benzodiacepina que además de relajación muscular produce ansiolisis y sedación.  

Como vemos, los relajantes se pueden emplear en multitud de cuadros como medicación de segundo nivel y asociarse a otros agentes terapéuticos en casi todos los cuadros de dolor músculo-esquelético y siempre, siempre deben controlarse por profesionales, evitando la automedicación.

Existen también algunas plantas medicinales o métodos tradicionales, que pueden facilitar la relajación muscular y que, en ocasiones, pueden ser buenas alternativas por su menor potencia, siendo además fáciles de conseguir en la naturaleza o en herbolarios.

Plantas como la manzanilla, la lavanda, el romero o la lavanda se han venido empleando en la medicina herbal desde hace siglos, aunque también deben tenerse en cuenta a la hora de compatibilizarlos con otros principios farmacológicos y con la vida diaria.

La salud es responsabilidad del afectado, ahora bien, para la prescripción de los profesionales se debe formar equipo y evitar decisiones unilaterales que perjudiquen finalmente la evolución de las enfermedades.

La Orden de la Caballería

Para l@s médic@s, nuestra profesión, en gran medida, es algo más que un oficio. Muchas veces, en el duermevela que precede al sueño o el que justo experimentamos antes de despertar, podemos tener la sensación de ser algo más que artesanos, trabajadores, calderos, pastores, escribas o villanos de cualquier otro tipo: pensamos que podríamos ser algo parecido a un caballero medieval.

Y es que en algunos sentidos, nuestra profesión tiene un poco de ese iluso romanticismo que ha llenado las páginas de las novelas de caballerías, los relatos épicos y las nuevas series de anillos y dragones.

Para acceder a esta condición de caballero existían y existen unas normas muy estrictas, sea por la pureza de la sangre o por los méritos y el arrojo demostrado en el campo de batalla. Es necesario, no solo conocimiento, sino también habilidades, lo que hoy se denomina curriculum, expediente o carrera profesional.

Debemos conocer al enemigo al que nos enfrentamos, se presente de la manera que se presente, y muchas veces tenemos que rescatar a indefensos en peligro de caer en las garras de ese taimado felón.

Nuestro rival adopta multitud de formas, ya sea caballero negro, dragón, arpía, león, alado o hidra de siete cabezas.

Nosotros, tras velar nuestras armas, somos investidos en esta mítica orden de la caballería analgésica y para esta ingente tarea se nos otorga esta túnica, a modo de uniforme, de un único color con el escudo de nuestra casa.

Portamos, igualmente protecciones metálicas extraordinarias para defendernos, de las emisiones energéticas, de nuestros enemigos o del fragor de la batalla.

Portamos celada, visera, babera, gola, peto, manopla o guantelete y empuñamos las armas de la justicia, del honor y de la terapia analgésica.

Realizamos la cruzada diaria siempre acompañados de nuestros imprescindibles ayudantes: escuderos, armeros, herreros y pajes y en el terreno de las más bravas gestas y singulares combates, en suma, somos unos campeones de la justicia y de la salud que permanentemente medimos nuestro acero con nuestro enemigo, el dolor.

Volviendo a la realidad, nuestro trabajo sin duda es abnegado, tenemos un compromiso, juramos ayudar y tratar de mejorar la salud de quienes confían en nosotros pero no tenemos los poderes mágicos de los caballeros de leyenda, ni tampoco la inspiración o guía de los dioses.

Lo que sí tenemos es pleno compromiso, dedicación y un arsenal terapéutico que aunque no mágico si tiene un montón de cualidades útiles para nuestros pacientes.

Así qué, vestidos con nuestras armaduras, empuñaremos las armas y nos dirigiremos al campo del honor a enfrentarnos en singular combate en el día a día frente al dolor.

Esperaremos, como en los relatos artúricos, seguir contando con nuestros ilustres caballeros y nuestras valientes amazonas para que, todos juntos, en algún momento, alcancemos, no sin fatigas y heridas del fragor de la batalla, el mítico grial de la salud a fin de poder vivir sin dolor.

KINTSUGI: DORADA REPARACION

Kintsugi es una práctica japonesa centenaria consistente en reparar objetos de cerámica con oro o plata líquida en una amalgama con lacas y pegamentos y así soldar los fragmentos. El resultado es una pieza restaurada que recupera su función inicial, siendo especial y de más valor. El resultado es original y único; su aspecto, absolutamente singular y, por las vetas de oro o plata, más valioso.

La palabra “Kintsugi” 金 継 ぎ, se forma de dos raíces y etimológicamente significa “oro” (金) y “arreglo” (継 ぎ). Sería una especie de soldadura  o parche dorado.

Se originó en el periodo denominado Jomon, hace unos 10.000 años A.C. Aunque también pudo iniciarse en el siglo XV con un pequeño accidente doméstico del Shogun Ahikaga Yoshimasa con una taza de té muy especial para él y que pidió que fuera reparada conforme a su rango y dignidad.

Fue la intuición y experiencia de esos artesanos la que hizo mezclar polvo de oro y lacas para generar el bálsamo capaz de reparar y mejorar el instrumento original.

Desde entonces hasta nuestros días, esas piezas restauradas de una manera tan especial se han convertido en obras de arte únicas, con un marcaje diferencial que, además de valiosas, las convierten en algo diferente, como en la naturaleza, algo completamente original, no hay dos iguales, más sólidas y además, más resistentes en esas zonas, difícilmente se podrían romper por esas suturas.

La belleza de esas piezas surge de sus imperfecciones, de sus defectos, como en la vida las heridas o los daños pueden hacer las cosas y a las personas mejores, más resistentes, incluso más bellas. Sería una forma artística y filosófica de aceptar el daño y los defectos como matices que enriquecen la personalidad.

Kintsugi invitaría a reflexionar sobre el hecho de que una lesión o un daño no tienen por qué representar el final y que puede ser excusa o acicate para una nueva vida.

Ejemplos de superación en las personas relacionando accidentes o lesiones que a veces les han obligado a revisar su forma de vida o el desempeño de la misma, existen en todos los ámbitos de la vida, como por ejemplo en el deporte.  La historia de personajes como Julio Iglesias que tuvo que dejar el deporte para triunfar en la música o deportistas paralímpicos como Teresa Perales son ejemplos relevantes.

La vida nos pone a prueba y sobreponernos a dificultades, obstáculos, separaciones traumáticas de una forma positiva aplicando resiliencia y esfuerzo, nos puede ayudar a apreciar la luz de las estrellas cuando no tengamos la del sol, y recalcular la ruta, aprovechando las oportunidades que ofrece la vida y reanimar, rehabilitar, recuperar cuerpos y espíritus frente a la adversidad.

La medicina y el tratamiento del dolor muchas veces se basan en la reparación de órganos, recambios de válvulas, aplicación de Stent vasculares, prótesis de cadera o rodilla o estimuladores o bombas implantadas, fabricadas de metales tan nobles y honorables como el titanio a la altura de otros preciosos.

Lo mismo se puede decir de nuestra fortaleza mental, hecha a veces de las heridas en el alma que la incomprensión, la injusticia o el desamor infligen en nuestro ánimo y que necesitan de esa sutura de materiales preciosos como el amor, la amistad o la tenacidad para reconducir nuestras vidas.

El Kintsugi enseña a valorar lo antiguo, el pasado y los posibles errores, sin menospreciarlos. El dolor, la enfermedad, lo negativo de nuestras vidas  podemos intentar verlo como una fase de forma de crecimiento personal y humano. Nuestras heridas nos han llevado también a ser como somos y a conocer nuestra capacidad de recuperación tras una caída, son nuestro bagaje que nos marca, pero que también nos ayuda a afrontar nuevas metas.

Si somos capaces de aprender de esas heridas, en vez de ser un lastre, nuestras cicatrices serán la marca de nuestra capacidad, la condecoración a nuestro mérito. Si aprendemos de los trabajos de la vida, mejoramos nuestra actitud, nuestros hábitos de vida, de alimentación, de descanso, etc., tendremos una vida mejor y ayudaremos a los demás a tenerla también.

SÍNDROME DE TIETZE

El dolor es un mecanismo de defensa, de alarma. Nos indica que hay un posible daño en nuestro organismo para que lo tengamos en cuenta en nuestra vida y revisemos nuestro comportamiento.

El dolor por tanto es algo necesario, deseable en tanto en cuanto sirva para lo comentado. Cuando el dolor persiste en el tiempo o no sirve para señalizar esa situación, ya no tiene sentido seguir sintiéndolo. El dolor crónico no es útil ni necesario, es un cuadro indeseable que debe tratarse siempre y, en la medida de lo posible, controlarse.

Algunos cuadros dolorosos, por su intensidad o por su origen, pueden minimizarse, contemplándose como algo normal, consustancial al proceso de una enfermedad y por tanto menos grave y limitado en el tiempo. Desde un resfriado, indigestión o resaca, todos son cuadros con dolor asociado que se suelen limitar en el tiempo y que mejoran con tratamientos convencionales, poco agresivos y al alcance de todos.

A veces estos cuadros se perpetúan en el tiempo o se hacen recidivantes, convirtiéndose en una “tormenta perfecta” que sabemos va a descargar, aunque no con qué intensidad, ni en qué momento exacto. Esto sucede con el Síndrome de Tietze.

El síndrome de Tietze o costocondritis es un cuadro caracterizado por dolor en la parrilla costal, suele asociarse a inflamación en los cartílagos que unen costillas y esternón.

Por su localización y características puede confundirse con un cuadro de angina de pecho o un infarto de miocardio. La alarma que genera el dolor en el tórax hace pedir consulta urgente a los afectados y hacer el diagnóstico diferencial con patologías cardiacas isquémicas y también con pleuritis,  incluso cuadros gastrointestinales de pirosis o reflujo que se localizan en el mismo área costal.

Las causas no están claras, aunque suele relacionarse con patologías infecciosas virales, cuadros catarrales que debutan con tos, fiebre, expectoración, malestar general, artralgias…En suma, un trancazo.

También puede asociarse a traumatismos torácicos, caídas o golpes, incluso leves y a algunas enfermedades inflamatorias reumáticas. Cuadros inespecíficos de difícil diagnóstico etiológico.

El cuadro se caracteriza por dolor costocondral, en la unión de costilla y esternón, generalmente en el lado izquierdo, de carácter opresivo, muy intenso, que afecta a más de una costilla y puede irradiarse a hombro y brazo.

Habitualmente el dolor cambia con la respiración profunda, la tos, el estornudo, con los movimientos del tórax y con la palpación, algo muy típico que lo diferencia del dolor de origen cardiaco.

Pese a todo, ante un cuadro de dolor torácico intenso, opresivo e irradiado a miembro superior, debemos descartar un cuadro cardiaco urgente.

Este cuadro afecta más a mujeres, a partir de los cuarenta años y, pese a ser un cuadro no maligno, puede llegar a ser muy intenso e incapacitante, además de presentarse a menudo como un cuadro recurrente.

El tratamiento suele ser conservador ya que responde habitualmente a analgésicos menores, antiinflamatorios como ibuprofeno o des-ketoprofeno en dosis mantenidas durante una semana.

Cuando el cuadro persiste se hace necesario emplear estrategias más agresivas con bloqueos analgésicos intercostales con esteroides y anestésicos locales o radiofrecuencia pulsada de nervios y estructuras afectadas.

Muchas veces es necesario repetir cada cierto tiempo estos bloqueos, lo que apunta a una alteración estructural en el cartílago no visible en las imágenes radiológicas, aunque suele responder de una forma muy favorable, por lo que se considera un cuadro benigno.

Dolor: sujeto y predicado

Los que ya tenemos una cierta edad recibimos una educación centrada en una estructura bastante rígida y compartimentada del conocimiento.

Las ciencias y las letras parecían ser como el agua y el aceite, materias absolutamente inmiscibles que, por obra y gracia de la autoridad académica, catalogaban y definían a las personas en conjuntos disjuntos, sin puntos de contacto o intersección.

De ahí qué los números primos, las integrales, los cosenos o las matrices, definieran a un cierto grupo de personas, y la ortografía, la gramática o el cantar de Mío Cid, fueran atributos de otros.

El sujeto es el que realiza la acción, el afectado de la circunstancia, el predicado es lo que entendemos que le sucede. Ver y mirar, oler, perfumar y apestar, expresan categorías relacionadas, pero distintas.

Por eso, la tozuda realidad nos ha obligado a entender que en este mundo no existen estos imperativos categóricos absolutos, y que la filosofía, la estadística, la economía aplicada o la patología médica, necesitan de las mismas palabras, de los mismos adjetivos y de los mismos elementos de magnitud.

Este concepto es perfectamente aplicable al Dolor. El dolor como experiencia sensorial y emocional humana necesita de los adjetivos para definir las cualidades y necesita de los números para cuantificar sus magnitudes.

Cuando hablamos de dolor y queremos saber cómo y cuánto le duele a un paciente, intentamos que nos lo transmita de la forma más clara y objetiva posible, pero siempre matizada por la experiencia y la educación de la persona que lo transmite.

Esta subjetividad hace que el punto de vista individual del sufriente y del observador sea distinto y que la experiencia acumulada modifique aún más lo que finalmente va a quedar registrado en la historia clínica.

La importancia del relato del dolor debe apreciarse en toda su verdadera magnitud. El paciente explica lo que le sucede priorizando las características que entiende más importantes, y en el orden que le parece más relevante.

Y por contra el médico reordena esas apreciaciones y les asigna el valor que entiende que merecen. La fusión de ambas interpretaciones es la que da lugar a la expectativa de diagnóstico, pronóstico y tratamiento

Cuál de los puntos de vista es más importante, cuál está más cerca de la realidad es algo muy variable, depende de la elocuencia del paciente y de la capacidad de interpretación del médico. La experiencia siempre es un grado, pero siempre contamina la objetividad.

Aquí podríamos introducir uno de esos términos que asustan por su sonoridad y que es aplicable en casi todos los contextos de la sociedad o la cultura, la hermenéutica, el área del conocimiento que permite la interpretación de mensajes más o menos complejos.

No estaríamos muy lejos de la verdad cuando afirmamos que los médicos tienen que tener grandes dotes de hermenéutica para entender los (a veces complicados) mensajes de los pacientes crónicos, mientras que los farmacéuticos están mucho más cerca de la egiptología a la hora de interpretar las prescripciones escritas a vuela pluma por los médicos.

Hecha esta broma, cuando nos enfrentamos a un paciente debemos entender el conjunto de su experiencia para poder plantearnos un diagnóstico razonable y un tratamiento certero, y esto solo se consigue permitiendo que el paciente se exprese de una forma libre y recogiendo, no solamente las palabras de su relato, sino también la afectación que le produce hacerlo.

Esto nos lleva a cerrar el círculo: la ciencia es una expresión más del conocimiento humano impregnado profundamente de emociones.

DOLOR y GLORIA

El dolor es un problema multidimensional con una enorme cantidad de caras y de matices, como una figura geométrica imposible.

El dolor afecta por sus especiales características a multitud de aspectos de la vida que limita las funciones, la movilidad, el descanso, la concentración, las relaciones sociales, condiciona la vida laboral. Puede llegar a ser una pesadilla, una maldición.

El dolor también tiene un aspecto no desdeñable desde el punto de vista social y es la enorme cantidad de personas afectadas: alrededor de un 20% de la población que, aunque solo fuera con un conviviente por cada uno, afectaría a otro casi 20%. Esto habla de la enorme magnitud del problema y del enorme esfuerzo que necesita soportarlo y tratar de aliviarlo.

El dolor, para los afectados, por desgracia, es una forma de vida, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que condiciona todos y cada uno de sus actos, de sus movimientos, de sus planes, del trabajo, de las relaciones, de todas las decisiones que tiene que tomar.

Esto incluye la afectación que supone, muchas veces, los efectos secundarios de los medicamentos, la duración del efecto favorable, incluso el precio y la penosidad de los tratamientos conservadores o intervencionistas.

Mención especial tiene la situación en la medicina pública, con unas listas de espera casi comparables con las dimensiones del cosmos o los costes que las compañías de aseguramiento y los grupos hospitalarios aplican a los procedimientos no financiados.

El dinero, ese invento chino, según parece, condiciona en gran medida la manera en la que afrontamos las soluciones de un problema de por sí ya complejo. El dinero, o más bien la falta de dinero, limita la utilización de tratamientos innovadores y la ampliación de las plantillas de profesionales bastante exiguas, por cierto.

Desde aquí también una reivindicación por la remuneración justa de los profesionales abnegados, entregados, y mal pagados, mejor dicho, muy mal pagados en todos los ámbitos asistenciales en nuestro país.

En un futuro no muy largo encontraremos un enorme déficit de profesionales debido a las difíciles condiciones laborales y a la oferta más que atractiva de la remuneración y las condiciones de trabajo en otros países, como por ejemplo Portugal, Francia, Italia, Alemania, Reino Unido, etc.

El dolor es una forma de vida para muchos profesionales que, como quien suscribe, a veces también tienen crisis de fe relacionadas con el beneficio que supone un tipo de trabajo con una gran carga de dedicación y con una compensación muchas veces escasa y que está haciendo que estas profesiones sean abandonadas en favor de otras como las de gestión o dirección de empresas, claramente mejor remuneradas.

El dolor, como forma de vida de los profesionales, en ocasiones supone no solamente dar una correcta asistencia, sino también una correcta atención que, además se basa en un diagnóstico sensato y certero en la explicación para los pacientes de sus patologías y cómo pueden, con su propia actitud y con algo de ayuda por nuestra parte, disminuir y aliviar su dolor.

Desde la humildad, me permito recomendar un libro basado en mi propia experiencia y en la de los pacientes que llevo atendiendo en mi carrera profesional durante las últimas tres décadas. Este libro, titulado “Vivir sin dolor” (Ed. HarperCollins, 2022) pretende ser una herramienta de ayuda, redactada en un lenguaje asequible, para que tod@s quienes lo lean puedan entenderlo.

No es un tratado científico sino un compendio de experiencias vividas en primera, en segunda y en tercera persona, por pacientes y profesionales. El título es una llamada a la esperanza.

Tratar el dolor es extremadamente complejo, vivir sin dolor es casi imposible, pero con la colaboración de todos, de los pacientes, de las autoridades, de la sociedad civil y de los sanitarios, podemos invitar a los afectados a creer que hay alternativas terapéuticas viables para muchos de los problemas y una palabra de explicación y de consuelo para todos.

El 17 de octubre es el Día Mundial del Dolor e invito a tod@s a reflexionar, como hiciera en su momento el Presidente de los Estados Unidos, John F. Kennedy: “No pienses en lo que los médicos pueden hacer por tu dolor, piensa en lo que tú puedes hacer por tu dolor y el dolor de los demás antes de alcanzar la gloria”.

FAMILY BUSINESS

A veces tenemos la tentación de pensar que todo lo necesario para nuestra vida, la manera de relacionarnos o resolver problemas, se ha inventado en el último siglo, incluso en las últimas décadas, y nada más lejos de la realidad.

Por ejemplo, en el ámbito de la salud, la Cultura Griega Clásica hizo grandes avances en lo que sería la manera de realizar no sólo los cuidados, sino la gestión completa de la atención.

Asclepio (Esculapio para los romanos) fue el dios de la medicina y la curación, representado casi siempre con una serpiente enrollada en un bastón (extraño compañero de trabajo) y con plantas como piñas, laureles, etc. Se le atribuía el don de la curación, en gran medida por su conocimiento de las plantas, muy especialmente las plantas medicinales.

Fue venerado en todo el Mediterráneo y especialmente en Epidauro, donde siguen existiendo vestigios de su doctrina y puesta en práctica.

Asclepio era hijo de Apolo, uno de los dioses más importantes que en forma de cisne blanco engatusó a su madre, Coronis, la cual en ausencia de Apolo y al cuidado de una hurraca, tuvo otro amante, Isquis, un mortal. Apolo asesinó a Coronis y se quedó con Asclepio, y es que la violencia contra el género femenino ni se ha inventado ahora, ni es exclusiva de los humanos.

Como maestro en las artes saludables y en otras tuvo a Quirón, reputado profesor de la época, centauro de mejor carácter que los demás de su especie y que tuvo algunos otros discípulos como Aquiles, famosos por sus tendones, por su cólera y su tendencia a meterse en peleas, sobre todo cuando viajaba a Troya (un lugar famoso por su reina, sus playas, sus murallas y su veneración a los caballos de madera)

Nuestro héroe mitológico de la medicina, Asclepio, alcanzó gran habilidad en su desempeño, llegando incluso a reanimar a los muertos, lo que no fue muy bien visto por el titular del inframundo Hades, que presentó una queja a Zeus, el jefe de todo, que lo fulminó con un rayo, pasando a mejor vida, la de un dios: ¡con todos los privilegios que conlleva!.

Mientras se mantuvo en activo, se encargó de consolidar su posición, rodeándose de personas de su confianza, a la sazón familiares directos suyos que ocuparon puestos der enrome relevancia en su organigrama institucional.

Así, Epione, su esposa, se relaciona con el alivio del dolor y, al parecer, con escasos efectos secundarios.

Tuvo infinidad de hijos, como Panacea, su hija que cura todos los males;  Higia, símbolo de la prevención; Telesforo, símbolo de la recuperación o convalecencia; Macaón y Podalirio, protectores de médicos y cirujanos y otros hijos más como Yaso, Aceso, Egle, Aglaya, Meditrina, toda una estirpe.

Muchos de estos nombres se han empleado para bautizar estructuras anatómicas o conceptos relacionados con la salud, como higiene, panacea, tendón Aquileo, y no solo eso, los neologismos emplean términos de raíz griega o latina para designar conceptos nuevos basados en términos clásicos relacionados.

Sin duda Asclepio generó no solo una doctrina y una corriente de pensamiento y actuación, también engendró una cohorte de administradores-gestores responsables de las diferentes áreas de atención.

Recuerda mucho este relato a las descripciones de las cúpulas empresariales, relatos de familias del hampa o series de época, con espadas y dragones incluidos.

Se dice que Hipócrates de Cos, personaje histórico y padre de nuestra medicina descendía de esta estirpe, de casta le viene al galgo, y de hecho el tradicional Juramento hipocrático que los médicos venimos realizando siguiendo la tradición incluye en sus primeras palabras una referencia a esta importante saga que, bromas aparte y analizado con el filtro de la historia y la comprensión a la mitología, han sentado las bases del abordaje de los problemas de salud que hoy en día seguimos empleando con un éxito razonable.

Estas bases serían: la comprensión del problema mediante la escucha al paciente, la evaluación mediante exploración y análisis de muestras de fluidos o tejidos, y la visión intima del problema mediante técnicas de imagen, el consejo, el estilo de vida, la manipulación de las zonas del cuerpo afectadas, el uso de derivados naturales o elaborados para contener o erradicar el mal, etc., herramientas que sigue conformando la base de nuestra medicina moderna.

NECROSIS AVASCULAR

El término necrosis, de origen griego, es un neologismo para describir la muerte, la muerte celular o tisular. Cuando las células o los tejidos mueren se necrosan. Lo normal es que haya un reemplazo progresivo de los elementos necrosados, de forma que no hay sensación de destrucción, sino de renovación.

Cuando esta destrucción aparece de forma abrupta y generalizada suele indicar una patología y, si se concentra en un territorio vascular, suele deberse a la falta de riego.

El infarto de miocardio es una necrosis del tejido muscular del corazón y suele deberse a obstrucción de flujo sanguíneo arterial. Los Ictus son, en un porcentaje alto, isquémicos, es decir, por falta de riego y en algunos otros tejidos pueden llegar a producirse tales faltas de riego y necrosis.

El tejido óseo es un tejido, aunque pueda sorprender, en constante renovación. Continuamente se está destruyendo y regenerando una estructura que, por su concentración de calcio, parece de piedra y por tanto inamovible.

Pero el hueso es una piedra viva que se adapta a nuestras necesidades o padece nuestros excesos. Las alteraciones más conocidas del hueso son las que produce la osteoporosis.

Hay un tipo de destrucción ósea relacionada, como en el infarto, con la falta de riego, la necrosis avascular, también llamada, osteonecrosis, osteítis necrotizante, osteítis epifisaria, etc. y, si está localizada, puede afectar a niños (Enfermedad de Perthes, Freiberg, Kienböck, etc.).

La necrosis avascular ósea puede definirse como una destrucción ósea debida a la pérdida de flujo de sangre hacia los tejidos óseos, lo que evoluciona progresivamente a su destrucción y muerte.

Aunque la localización más frecuente es en las caderas, las rodillas, los hombros y los tobillos pueden verse afectados y, según la etiología, también las mandíbulas debido al uso de bifosfonatos.

Se puede encontrar la causa en el uso continuado de medicamentos esteroides, abuso de alcohol, traumatismos articulares y enfermedades como el cáncer y la artritis.

Se han implicado como factores etiológicos otros medicamentos como metotrexato, o los mencionados bisfosfonatos y corticoides.

Cuando el área afectada es amplia suele denominarse osteonecrosis y si es más reducida o afecta a núcleo de osificación en los niños, osteocondritis.

La osteonecrosis como la de Jacinto, paciente que acudió a nuestra consulta por osteonecrosis bilateral de fémur, se debió al uso crónico de corticoides por una enfermedad autoinmune.

Inicialmente el hueso y la médula ósea se degeneran manteniéndose vivo el cartílago que se alimenta de los nutrientes del líquido sinovial. Aparecen lesiones líticas con destrucción de la matriz trabecular y reemplazo en los huecos por tejido graso. La imagen radiológica no es muy llamativa, pero hay dolor y daño en los tejidos analizados al microscopio.

Posteriormente la lesión más clara se subraya con una imagen de esclerosis alrededor como si el hueso sano circundante intentara rodear la lesión, lo que además es más marcado en la gammagrafía.

En la última, hay destrucción, fractura y separación de los fragmentos óseos dañados, acompañando al cartílago sano que pierde el soporte. En suma, se hunde la superficie articular por destrucción de los pilares que constituyen la trama ósea.

La sintomatología de dolor en la ingle en reposo y a la exploración, y en los esfuerzos, giros y movimientos, es progresivamente invalidante y el diagnóstico radiológico suele confirmar las sospechas.

Inicialmente se plantean abordajes regeneradores y revascularizantes, como descompresión de núcleo, injerto óseo y uso de células madre. Medicación analgésica, antiagregantes o medicamentos para la osteoporosis pueden, junto con medidas de higiene postural y planificación de la actividad física, alargar la vida útil y reducir la severidad de la artrosis, que de otro lado suele ser inexorable.

El tratamiento con bloqueos analgésicos con esteroides, ácido hialurónico, factores de crecimiento, puede reducir el dolor y la incapacidad temporalmente.

La radiofrecuencia pulsada también puede reducir el dolor y la incapacidad, pero desgraciadamente el recambio de la articulación es la terapia que suele ser finalmente necesaria, obteniéndose gran alivio y recuperación funcional.

El inconveniente, hoy por hoy, para la mayoría de nuestros pacientes y para Jacinto en particular, es la vida útil de una prótesis de cadera que suele precisar reemplazo en el plazo de 10 ó 15 años. Muchos pacientes menores de 60 y hasta de 50 años se ven abocados a varias operaciones de cadera en su vida, salvo vuelco de la ciencia.

Este, como otros muchos, es un caso que demuestra que la ciencia actual es muy eficaz en resolver algunos problemas, pero con un coste de penosidad que por ahora los convierte en imperfectos.

Esperamos mucho de las terapias regenerativas con células madre y algunos estudios inmunomoduladores que, si no resolverlo completamente, sí pueden alargar la eficacia de nuestros tratamientos actuales.

MUSICOTERAPIA

La música es una de las Bellas Artes, etimológicamente, es el arte de las “musas”, esos maravillosos y sobrenaturales seres, llenos de virtudes y buenas intenciones; inspiradoras de poetas, dramaturgos, escritores, pintores y, cómo no, compositores de todo tipo. Para las musas, que falta hacen en la ciencia, quiza habría que lanzar una campaña internacional a fin de promocionar que algunas inspiraran a cientificos con la misma enegia y pasion que hacen con los artistas.

La música, esa industria sutil y maravillosa, es antigua como la humanidad y la más universal de las lenguas. Personas de muy diversos paises y culturas se alegran, se emocionan y se extremecen con las melodías de cualesquiera autores y nacionalidades. Ni es necesaria educacion, ni tampoco parentesco cultural, para entender la música.

¿A qué se debe esta sintonía universal? ¿Es la música el lenguaje de los Dioses y nosostros apenas tenemos el recuerdo ancestral de alguna caverna donde aquellos titanes y gigantes elaboraron los mimbres de esta forma de comunicación?

Elucubraciones aparte, la música, como sucesión de sonidos agrupados de forma armónica con ritmo, constituyendo una melodia, se originaría en los albores de la inteligencia humana, comenzando quizá como sucesión de golpes en troncos o soplidos en huesos, cañas o caracolas. Su repetición azarosa o intencionada generaría una secuencia conocida y que se haría progresivamente compleja y tambien propia.

La música ha acompañado a las manifestaciones y rituales humanos desde que tenemos memoria y ha sido el testimonio de civilización y poder. Tambores  y trompas han sido acompañantes y armas de guerra que han derribado murallas y han derrotado ejercitos en la antigüedad y han amansado fieras y encantado serpientes.

Sin embargo, la razón de hablar de esta expresión cultural es su vinculación a la salud y la posibilidad de emplearla como un agente terapéutico. Realmente, ¿la música puede curar o aliviar enfermedades y cómo?

La música facilita las relaciones humanas, contribuyendo a la adaptación del individuo a su medio, es un estímulo que enriquece el proceso sensorial, cognitivo (pensamiento, lenguaje, aprendizaje y memoria) y también enriquece los procesos motores, además de fomentar la creatividad y la disposición al cambio.

Los diferentes tipos de música pueden facilitar y potenciar diferentes estados de ánimo, que influyen en el desenvolvimiento de los seres humanos y el desarrollo de sus capacidades, acelerándolas o ralentizándolas probablemente por la sincronización de los ritmos espontáneos de descarga de muchas neuronas del sistema nervioso.. De todos son sabidos los estudios sobre productividad realizados en cadenas de montaje, acelerando el ritmo de forma inconsciente, siguiendo la pauta de la música de fondo.

Multitud de estudios han demostrado el beneficio en la recuperación de pacientes en postoperatorios en unidades con musica de fondo. Les ayuda y mejora la actitud de los terapeutas, en suma, un beneficio general con un coste mínimo. La música, como la iluminación de un espacio de convivencia y relación, influye como una energía terapéutica, lo que ha animado múltiples iniciativas de músicos profesionales a dar pequeños recitales en espacios de salud.

La música además ha sido en momentos delicados recientes de nuestras vidas, el banderín de enganche y el escape, la banda sonora de nuestra sociedad frente a la enfermedad, el “resistiré” o “la tendresse” han sido armas teapéuticas de primer orden.

Por último, la música anima a la actividad  y eso lo tenemos bien sabido en todos los espacios sociales de ejercico físico que utilizan la música como motor extremo para el movimiento.

La música es un lenguaje universal, un motor de comunicación y de actividad neuropsicológica y física y no tiene grandes contraindicaciones ni efectos secundarios. Bien merecen estos datos…una reflexión.

Arrimar el hombro

En esta época oscura en la que vivimos se hace muchas veces difícil, por no decir imposible, conseguir la solidaridad de los demás en proyectos propios o en otros comunes.

Los esfuerzos colectivos que necesita la sociedad muchas veces parecen responsabilidad exclusiva de los promotores o de los responsables, como si el conjunto de la ciudadanía no estuviera implicado.

Desde todo lo que afecta a las normas de urbanidad, respeto de las reglas de circulación, de la limpieza y el orden, del seguimiento de las recomendacio-nes o de los horarios, nadie o casi nadie parece estar dispuesto a “arrimar el hombro”, expresión que da título a este blog y que demuestra la implicación personal y el aporte de energía en primera persona para movilizar una carga.

El hombro es una articulación muy compleja con enorme movilidad, con multitud de engranajes participando de su estructura y función que le hacen también diana de muchas lesiones, dolor de hombro, afectación del manguito de los rotadores, calcificaciones o tendinosis de los tendones, roturas o daños en el tendón del bíceps, omalgia, luxaciones y hombro de nadador.

Cuadros todos ellos relativamente frecuentes y que, como de santa bárbara nos acordamos cuando truena, cuando llega el buen tiempo y la temporada de baño o todos los días del año si se padece una lesión crónica o se dedica uno a actividades que comprometen el hombro, como el deporte de competición.

En 1974, Kennedy y Hawkins acuñaron el término “hombro del nadador” como un síndrome doloroso del hombro en nadadores por pinzamiento o impacto de sus estructuras internas. El dolor genera alteración funcional y pérdida de capacidad y la consiguiente limitación para la competición. La  técnica de nado: movimientos, cadencia, arcos de movimiento y las características físicas del deportista: la cabeza adelantada, los hombros rebajados y un aumento de la cifosis en tórax, son factores que pueden facilitar su aparición.

Otra causa sería la sobrecarga repetitiva de la musculatura rotadora, que provoca laxitud capsulo-ligamentosa en el resto de estructuras, que lleva primero a inestabilidad articular y después a tendinosis del manguito de los rotadores. Esta junto al el pinzamiento del tendón del músculo supraespinoso, son las causas más comunes de este dolor.

La incidencia de lesiones en el manguito de los rotadores aumenta con la edad y puede provocar dolor directamente, por esta razón se piensa más que es el tendón enfermo el responsable del dolor.

Durante los entrenamientos, la repetición del movimiento de aducción y rotación interna, crea desequilibrios de fuerza en relación a sus antagonistas, sobre todo entre rotadores internos y externos, que tienen especial importancia en la estabilidad y movilidad glenohumeral.

Es por ello, que se cree que la debilidad y desequilibrio del manguito de los rotadores y musculatura del hombro pueden ser posibles razones del dolor de hombro en nadadores de competición. La fatiga, puede contribuir a que se produzca una cinética incorrecta que se compensa, con otras partes del cuerpo.

Aunque se emplee este término está claro que nadadores de todo tipo y otros deportistas como jugadores de voleibol o tenistas pueden desarrollar un cuadro semejante.

El diagnóstico mediante una exploración y la ecografía o la RNM pueden confirmar nuestra sospecha clínica, pero ¿qué podemos hacer después?

La potenciación específica de los rotadores externos es una estrategia que contribuye al rendimiento y reduce el dolor de hombro, entre otros factores preventivos y terapéuticos, es decir, adecuar la actividad y su desempeño adaptando la física al ser humano, en concreto, es el primer paso.

En cuanto al tratamiento analgésico, la combinación de terapia física, manipulación, magnetoterapia, onda corta u ondas de choque en el caso de calcificaciones se acompaña de pautas de antiinflamatorios como el ibuprofeno o etorecoxib, analgésicos como el paracetamol o el tramadol y bloqueos analgésicos intraarticulares o radiofrecuencia de las estructuras nerviosas implicadas, especialmente el nervio supraescapular o el axilar.

El dolor relacionado con una actividad requiere entender en primer lugar la causa y posteriormente tratarla. Todo el mundo puede padecer dolor tras un esfuerzo y la clave para su tratamiento consiste en acomodar el esfuerzo a la capacidad.

Recuerden, este verano arrimen el hombro para ayudar a sus semejantes y si van a zambullirse, precaución, a fin de evitar traumatismos fatales, incluidos en el hombro ¡Felices vacaciones!