MANESTESIA: factor humano

Hoy en día la Medicina se ha convertido en uno de los referentes de la sociedad, garante de la salud, pilar de la calidad de vida. Esto se basa en un conocimiento progresivo de los factores que determinan la salud, de los procesos de las enfermedades y de los mecanismos de actuación de agentes terapéuticos o técnicas intervencionistas.

Si la Medicina en su conjunto es una referencia en nuestra sociedad, la cirugía en particular ha adquirido el papel de brazo armado de la misma, ejecutor inmediato de las medidas necesarias para restablecer la salud en todas las circunstancias, como si hubiera una operación para cada problema de salud.

Si los procedimientos no invasivos no son capaces de resolver los problemas, los intervencionismos toman el relevo y el protagonismo de resolver patologías de otra manera irresolubles.

Para eso la cirugía ha precisado el apoyo de otras ciencias, la farmacología y la higiene, antibióticos y esterilización, de la anestesia, utilizando los dispositivos de respiración artificial, monitorización cardiorrespiratoria o neurológica, refuerzos de circulación sanguínea como el ECMO o los dispositivos de asistencia robótica o mínimamente invasivos que están revolucionando, en el principio de este siglo, la manera de afrontar las cirugías.

Nombres como el Robot da Vinci, Rosa, Mako, etc… han venido a soportar y reforzar nuestra manera de atender a los pacientes, mejorando los cálculos, el pulso y la precisión en cortes, suturas y otros procesos de las operaciones.

Sin embargo, hay un factor que sigue siendo esencial, es el factor humano, esa presencia, ese calor que nosotros, muchas veces en broma, pero desde el respeto, matizamos como manestesia.

Y es que, en los momentos difíciles, de crisis, de estrés, de tensión, encontrar una mano amiga que te dé calor, estabilidad, seguridad, refuerza y serena, y te ayuda a soportar las situaciones más complejas.

Esta reflexión no pretende ser un alegato contra la ciencia o contra el progreso, más al contrario, pretende ser una reivindicación de la labor de los seres humanos, muchas veces poco valorada, muchas veces anónima, al margen del protagonismo de los principales actores de los procesos terapéuticos, pero imprescindible.

La experiencia en las actuaciones intervencionistas, muchas veces está potenciada por la sensación de seguridad que aportan compañeros profesionales de la salud, no siempre bien valorados como enfermeras, auxiliares, o también especialistas que se quitan los galones y asumen ese acompañamiento como una parte imprescindible de la atención a los pacientes

Aunque a veces decimos que si quieres encontrar una mano amiga, la encontrarás al final de tu brazo, encontrar a otros que te ayuden en bastantes otras puede ser la manera de convertir una experiencia traumática en algo llevadero, incluso positivo.

Quizá las máquinas lleguen a reemplazarnos en muchas tareas y lo hagan mejor que los humanos por la exactitud de los movimientos repetitivos, pero aún está muy lejos que esos artefactos sean capaces de aportarnos la comprensión y la empatía de un semejante.

DEJA VU

A todos nos ha pasado, alguna vez, al entrar a una habitación, al caminar por la calle, que la situación, las imágenes, las cosas que suceden, nos impresionan como vividas, conocidas, como sabidas de antemano.

A esta sensación, se le llama “Deja Vu”, una probablemente falsa impresión de conocer lo que ha sucedido. En alguna distopía futurista como la que se proponía en la película Matrix, se explicaba el fenómeno como un cruce de cables, una especie de cortocircuito en la red de una inteligencia artificial, omnipotente y omnipresente, que esclavizaba a la especie humana empleándolos como pilas de energía mientras experimentaban la ilusión de libre albedrío de trabajar, comer o sentir de forma autónoma.

Mientras no se demuestre ese particular, lo normal es que atribuyamos esa sensación a que los acontecimientos que vivimos, se parecen mucho a otros del pasado.

Cuando los pacientes acuden a nuestra consulta, quejándose de un dolor continuo, intenso, que limita su vida, que le impide ejercer su trabajo e incluso tener muestras de cariño o intimidad con sus familias, que no les deja ni descansar.

Cuando muchos de nuestros pacientes nos dicen que vienen rebotando desde hace mucho tiempo, a veces años, de unos médicos, a otros, de unos dispensarios de salud, a otros, sin que nadie parezca entenderles, y quizá, sin quiera escucharles.

A diario se celebran a bombo y platillo las jornadas internacionales, mundiales o nacionales de determinados problemas o patologías, como la fibromialgia, una enfermedad que afecta a un gran porcentaje de población, cercano al 3%, predominantemente femenina en proporción de cinco a uno, y que se caracteriza por dolor generalizado, que muchas veces cursa en brotes que afecta a todas las esferas de la vida, que convierte en dolorosa casi cualquier actividad, que altera también, el descanso, la digestión, y que se suele acompañar de absoluta pérdida de energía, la llamada fatiga crónica.

Frente a un cuadro como éste y con ocasión del día internacional de la enfermedad, (12 mayo) nuevamente surgen las voces de los afectados y de los profesionales, reclamando atención y recursos.

Y mientras emanen las voces de los responsables sanitarios y administrativos, indicando que se está trabajando en ello, para habilitar una mejora continua en la detección, diagnóstico y atención, llego a la conclusión desalentadora de que vivimos en un continuo deja vu que, desgraciadamente, no da la impresión de que tengamos la capacidad de salir de él.

El bucle se repite una y otra vez y vamos enfilados al fracaso, como Sísifo mientras cargaba con su piedra por toda la eternidad. Como decía Einstein, “es difícil obtener resultados distintos haciendo siempre lo mismo”.

Ojalá que, como en aquella otra mítica película, sobre el día de la marmota seamos capaces, un día, a base de haber repetido 1000 veces las mismas respuestas incorrectas, consigamos hacer un abordaje exitoso de una patología, desgraciadamente, insuficientemente comprendida.

Como insistimos en los cursos de soporte vital, lo primario y más importante para abordar un problema es tener una conciencia de situación, de la existencia del problema y sus repercusiones y de los recursos de los que disponemos.

Parece mentira que la ciencia avance a ritmo super acelerado en algunos aspectos y camine a paso de tortuga en otros. Quizá tendríamos que preguntar a la inteligencia artificial la respuesta a este problema para evitar el prejuicio o el sesgo subjetivo de algunos profesionales y responsables de salud.

Esperanza de vida, esperanza debida

¡La vida, esa cualidad de difícil definición y explicación, que distingue seres animados de inanimados y, hasta la fecha, parece ser exclusiva de nuestro planeta!

Uno semejante a otros millones de planetas en un Universo infinito y que hace que sustancias como el nitrógeno, oxígeno, hidrógeno, carbono, etc., sometidos a ciertos estímulos se combinen de forma compleja y tiendan a perpetuarse, a duplicarse y a mantenerse inalterable en estructura, aunque con una duración limitada en el tiempo.

La respuesta a la incógnita de la vida ha dado lugar a reflexiones sesudas y literarias llenas de razonamiento y emoción: la vida es un  lienzo en blanco por colorear.

Nuestra respuesta a la pregunta se ha ido modificando a lo largo de nuestra historia y se han añadido diferentes calificativos, matizaciones, porque con el progreso de la ciencia y el conocimiento de nuestras limitaciones hemos aprendido que no solo basta con una esperanza de vida en la que hablemos de duración, sino también de calidad de los años por vivir.

Definimos esperanza de vida como el tiempo medio de duración de nuestra vida. Es decir, si la mitad de la población muere recién nacida y la otra mitad a los 60 años, la esperanza de vida sería 30 años.

A lo largo de la Historia, esta esperanza se ha ido alargando merced a nuestra forma de vida, la desaparición de los depredadores, la mejora de la salud y el tratamiento de enfermedades perinatales, problemas de los partos o el descubrimiento de los antibióticos.

En los primeros momentos de nuestra especie, durante el paleolítico, los grupos de humanos recolectores y, ocasionalmente, cazadores, recorrían la tierra en pequeños grupos de 20-30 individuos con un cierto grado de parentesco familiar en busca de plantas, frutas o animales para cazar. Esta forma de vida era muy exigente, por lo que la probabilidad de tener una enfermedad o un accidente, especialmente antes de la edad adulta, era muy alta.

Aquellos que llegaban a la edad adulta podían rebasar los 50 años de vida. Sin embargo, trascurrida esa edad, el deterioro de la capacidad y la energía acortaba esa esperanza de vida.

 En las mujeres, por los riesgos inherentes al embarazo y el parto, la probabilidad de tener problemas, era aún mayor en los primeros momentos de la edad adulta.

El cambio de forma de vida a una más sedentaria, basada en la agricultura y la ganadería, redujo el riesgo derivado del azar o los depredadores, pero aumentó el relacionado con las enfermedades contagiosas y las pandemias. La forma de vida precaria siguió siendo teniendo una muy reducida esperanza de longevidad.

Enfermedades como gripe, viruela, tuberculosis, malaria, tifus o sarampión, seguían atacando a la población sin posibilidad de respuesta eficaz.

Durante la civilización romana la esperanza de vida se fue incrementando. incluso el hecho de llegar a los cincuenta podía ser cercano al 50% de la población. Había gente que alcanzaba los 80 años pero eran una absoluta minoría, casi siempre acomodada, bien protegida y alimentada aunque muy escasa, podía ser 1/1000 habitantes el que alcanzara ese privilegio.

En los siglos siguientes, el desarrollo fue relativamente lento hasta bien entrado el siglo XX, los avances en el campo de la higiene, la asepsia, las vacunas y el desarrollo en los cuidados perinatales redujeron de forma dramática la mortalidad infantil y alargaron la esperanza de vida.

Actualmente, la esperanza de vida en el mundo se cifra en alrededor de los 70 años el doble de lo que se esperaba al principio del siglo XX. Las enfermedades que reducen esa esperanza son la patología cardiovascular, el cáncer, la diabetes y sus complicaciones, y las infecciones, aunque en menor medida.

Según épocas, las guerras, los accidentes o los suicidios suben en porcentaje sus víctimas, de nuevo las circunstancias y el estilo de vida se imponen a la longevidad congénita fruto de nuestra naturaleza o de nuestra especie.

El conocimiento progresivo de la naturaleza, de la composición y funcionamiento de ese barro ancestral del que fuimos moldeados, ha permitido conocer que medidas como el cuidado de la alimentación, del descanso, el control precoz de algunas enfermedades o la protección frente a agentes potencialmente lesivos como radiaciones, tóxicos o agentes biológicos, aumenta nuestra expectativa de envejecimiento.

Envejecer actualmente ya no es un privilegio de los poderosos, sino más bien de los instruidos y voluntariosos en sus cuidados.

Además de la cantidad, debemos (de ahí el juego de palabras del título) poner los medios para que ese aumento en la duración se acompañe de una mejora de las condiciones. No basta con vivir más, sino vivir igual o mejor que cuando uno es más joven.

Nuestras generaciones han aprendido a dosificar los esfuerzos y a adaptar su actividad a su capacidad, basándonos en sistemas de redistribución de las cargas y de una protección social creciente para los más necesitados.

Estos sistemas de protección de la vida y de la salud y algunos otros relacionados con la dieta y el estilo de vida, explican la mayor esperanza de vida en países civilizados, cultos, bien alimentados como puedan ser los occidentales y con alimentación saludable rica en vegetales y pescado, como Japón o España.

Uno no vive más y mejor por nacer español, sino por seguir un estilo de vida saludable, como es debido. Conociendo esto, el siguiente esfuerzo es aplicarlo de forma sistemática y hacerlo llegar a toda la población.

Las redes sociales bien pueden ser ese elemento de integración y comunicación universal capaz de saltar barreras geográficas, fronterizas o culturales: este es el camino, la verdad y la vida.

Aplastamiento vertebral

La columna vertebral, denominada así en clara referencia a las estructuras arquitectónicas que soportan no solo los edificios, sino en gran medida nuestras creencias y nuestra cultura, es una estructura enormemente compleja.

Y digo que es una estructura compleja porque está constituida por multitud de piezas que encajan de una forma armónica con una función, no solamente de soporte, sino de coordinación del movimiento.

Su misión fundamental en el diseño primigenio de los mamíferos cuadrúpedos, sirviendo para proteger las estructuras nerviosas nobles de la médula y sus raíces finales, la cola de caballo.

Sin embargo, como ya hemos comentado en otras ocasiones, el azar, la necesidad y quizá otras fuerzas, convirtieron ese mamífero cuadrúpedo en un homo erectus, pasando la columna de tener una función protectora, a tener otra igualmente importante de soporte de nuestra estructura orgánica. El auparnos a dos patas sobre la sabana africana tuvo efectos sobre nuestra posición en el ecosistema y, también, en la física vertebral.

Este edificio que somos nosotros, se sustenta sobre esa piedra angular que es la columna vertebral, recibiendo todo el desgaste y el sufrimiento relacionado con la vida diaria y sus circunstancias, soportando también los impactos y traumatismos que muchas veces nos acompañan.

Denominamos aplastamiento vertebral a la fractura sin desplazamiento del cuerpo vertebral, que sufre una reducción en altura de un 10 al 20 %, reducciones menores probablemente generen sintomatología, pero no se puedan apreciar en imágenes radiológicas con nitidez.

Los aplastamientos suelen ser secundarios, sobre todo a traumatismos, muchas veces en el contexto de una alteración del metabolismo óseo especialmente la osteoporosis, pero también se pueden producir por infecciones o por neoplasias. En nuestro contexto, la osteoporosis es la primera causa de aparición de estos aplastamientos.

La osteoporosis es una alteración severa del metabolismo con una pérdida progresiva de la matriz ósea calcificada, lo que da lugar a unas vértebras progresivamente endebles.

Las fracturas relacionadas con la osteoporosis se pueden producir en cualquier hueso, pero, por la implicación que hemos comentado en el sostén del cuerpo, las fracturas y aplastamientos vertebrales, son de las más frecuentes, especialmente en la región dorsal y en la lumbar.

Desgraciadamente es frecuente encontrar personas de edad avanzada, sobre todo mujeres, con una carga progresiva de la espalda relacionada con acuñamientos vertebrales.

Este proceso se puede y se debe tratar precozmente, primero con medidas físicas, evitando movimientos y cargas, es decir, tratamientos diríamos físicos, y también con estrategias terapéuticas farmacológicos (químicos) que progresivamente van ganando protagonismo por su gran utilidad.

De otro lado, las fracturas vertebrales por diseminación metastásica, tienen un enorme protagonismo sobre todo en patologías de próstata, mama, riñón, pulmón y también en neoplasias hematológicas, como el mieloma múltiple.

La presencia de un aplastamiento nos debe de poner en alerta, para descartar tanto los cuadros metabólicos como los neoplásicos y comenzar las medidas terapéuticas.

Un aplastamiento suele debutar sintomáticamente con un cuadro de dolor muy intenso, relacionado o no con un traumatismo más o menos severo. Los huesos y el periostio están ricamente inervados, por lo que el dolor es muy intenso e incapacitante para casi cualquier movimiento, para la bipedestación, para la respiración y para cualquier gesto que precise un mínimo esfuerzo.

Mientras que el dolor en las fracturas osteoporóticas tiende a remitir con el tiempo (semanas o meses), el dolor de las fracturas relacionadas con las neoplasias suele ir en aumento, factor que pueden orientarnos a completar el diagnóstico.

Las imágenes radiológicas, tomográficas, gammagrafías o de resonancia magnética, también nos indicarán la localización y severidad.

Una factura relacionada con un cáncer es una parte más de la sintomatología de esa enfermedad y precisa tratamiento integral del tumor, aunque medidas específicas como analgésicos antiinflamatorios y, en algunos casos, radioterapia pueden ser de enorme utilidad sintomática.

Las fracturas osteoporóticas suelen responder a la inmovilización relativa con corsé a la analgesia y ocasionalmente, precisan, igualmente analgésicos intensos, bloqueos analgésicos de varios tipos, incluso cementoplastias.

Como siempre el mejor tratamiento es la prevención: la alimentación, el ejercicio, la ergonomía, en última instancia el estilo de vida, nos puede ayudar a reducir la incidencia y la severidad de estas complicaciones, y el tratamiento precoz, a evitar una sintomatología que puede hacerse insufrible.

Otro viernes de Dolores

La Semana Santa es una tradición de la cultura cristiana en la que se rememoran acontecimientos históricos cargados de simbología moral y doctrina religiosa.

La muerte de la figura histórica del Mesías de Nazaret, desencadena una ola de renovación en la sensibilidad de la civilización romana y la convierte de politeísta en monoteísta, abrazando el cristianismo como religión oficial en las últimas fases del imperio romano.

Las razones históricas del desarrollo de esta creencia y su diseminación hay que buscarlas en una aproximación de la figura de Dios a los seres humanos y, el dolor tiene un papel muy relevante, convirtiendo el instrumento de muerte, la cruz, en símbolo de la nueva religión.

Se han escrito multitud de documentos estudiando cómo pudo ser el tormento de Jesús y en todos se destacan las innumerables causas de dolor, de padecimiento.

Los azotes iniciales con el flagrum o flagelo corto, hecho de cuero trenzado y terminado en bolas de metal, producía lesiones profundas y sangrantes que minaban la resistencia física del condenado, antesala del proceso completo.

Jesús debió de caminar además entre las diferentes sedes judiciales unos cuantos kilómetros lo que, añadido al posible estrés emocional de saber qué se le venía encima y ser entregado por uno de los amigos de confianza y negado por el resto, debió resultar física y moralmente descorazonador. Probablemente por eso, le faltaron las fuerzas para el transporte de la cruz hasta el lugar de ajusticiamiento.

La crucifixión no fue un invento romano. Probablemente persas o cartagineses lo usaron antes, aunque fueron los romanos los que le dotaron de su máxima expresión de sufrimiento. Se empleaba en esclavos, pueblos sometidos y, excepcionalmente, en ciudadanos romanos.

Normalmente, al reo se le sujetaba al patibulum o listón horizontal, que transportaba hasta el lugar en el que se encontraba el listón vertical llamado estípite, generalmente en las afueras de la ciudad.

Bien con cuerdas, o con clavos, se fijaba al reo al listón por los brazos o muñecas, ascendiéndose hasta la altura correspondiente, quedando el condenado suspendido, o se le fijaban los pies al estípite.

Posteriormente, comenzaron a añadírselas a las cruces un soporte para los pies, para prolongar la agonía, al permitir un apoyo con las piernas, resistencia inútil. Los clavos atravesando ambos carpos y metatarsos, afectando previsiblemente a nervios medianos y peroneos, causarían un dolor intenso y profundo.

La muerte ocurría, probablemente por insuficiencia respiratoria, shock hipovolémico con edema de pulmón, tras agotar la resistencia física del reo.

Los guardias esperaban hasta el agotamiento de la resistencia del condenado, aunque se aseguraban de su muerte atravesándolo con una lanza. Su cadáver quedaba expuesto salvo que la familia lo recogiera y a veces era devorado por alimañas.

Este castigo ejemplar, el mayor de los infligidos por la ley romana es el elegido por la tradición cristiana como redención de la humanidad, es el elegido por el hijo de Dios para demostrar que es posible sobreponerse al sufrimiento y tener una vida mejor. En muchas iglesias se ilustra con leyendas esta tradición del dolor ejemplarizante:

La elección cambia la tradición en las creencias y genera una nueva forma de relación entre Dios y los hombres basada en la mutua comprensión (Dios se compadece de los hombres, porque conoce lo que es el dolor).

De otro lado, los hombres adquieren un camino de perfección, a través de la imitación de Jesús en su dolor y convierten el martirio en un elemento de la religión. Lo que entronca en la explicación del dolor como una línea de santidad.

La interpretación del dolor en la tradición cristiana, como una prueba de fe, como una manera de purificación, explica la actitud de una gran parte de nuestra sociedad en la que el cristianismo es mayoritario.

Pero, el dolor no entiende de creencias ni de religiones, es el género humano el que dota de significado a la nocicepción y, de sentido al sufrimiento y a su manera de afrontarlo. Igual que en la religión cristiana, en otras religiones plantea explicaciones a los retos de esta vida.

La «otra vida», tiene aún más interrogantes solo contestadas desde la fe religiosa. De momento, en esta vida, el dolor es algo aún no resuelto que nos iguala a todos y, por ello, nos pide un amplio esfuerzo personal y social para enfrentarlo.

Las 5 «eses» del método japonés del éxito

La cultura japonesa, ancestral, milenaria, basada en el tesón, la introspección, el respeto al medio ambiente, en los valores de lo humano sobre lo material, también en el último siglo aprendió a utilizar su experiencia y adaptarla a las demandas de los nuevos tiempos convirtiéndose, por derecho propio, en una de las primeras potencias mundiales.

Son muchas las cualidades de la cultura japonesa, y algunas sirven para ayudarnos a afrontar cualquier tipo de reto, especialmente aquellos que necesitan tiempo para conseguirse.  Las que comentaremos en este post fueron desarrolladas por la compañía Toyota para implementar su actividad y resultados.

Al contemplar este método para alcanzar objetivos, hablamos tanto de metas individuales como colectivas, retos particulares o profesionales, en el campo del ocio, de la salud o de los negocios, estrategias extrapolables, como aquellas enseñanzas que pueden obtenerse en juegos de estrategia e inteligencia como el ajedrez.

Estas estrategias se han compendiado en 5 aspectos que, en la escritura con alfabetización latina, se denominan las 5S y que grandes compañías del mundo de los negocios han adoptado como enseña de éxito.

Estas son: SEIRI, SEITON, SEISO, SEIKETSU Y SHITSUKE.

Clasificación – Seiri

Consiste en despejar de nuestra área de trabajo o de nuestro objetivo todo lo que no es necesario para su realización: esto es aplicable a una mesa de trabajo, a la recepción de un hospital o un quirófano. Todo lo innecesario para una actividad u objetivo genera distracción y sobrecostes que a la larga perjudican la actividad.

A esto se debe añadir la ordenación de los materiales según criterios de eficiencia, por ejemplo, la fecha de caducidad de equipos o medicamentos con vida definida. También ayuda a priorizar objetivos, expedientes o historiales que necesiten atención prioritaria.

Organización – Seiton

Después de eliminar lo innecesario debemos colocar lo necesario de una forma correcta. Lo que usamos regularme más a mano que lo que usamos de forma esporádica. Si precisamos equipos de imagen deben situarse de manera que no estorben la accesibilidad. Los guantes de nuestra talla sobre los de otras tallas. Los medicamentos de uso diario localizados y etiquetados, y los de rescate en otra ubicación. Es decir, aplicar el criterio de sensatez y orden para ahorrar en tiempo y esfuerzo a la hora de emplear, y marcarlos o etiquetarlos para facilitar la organización y funcionamiento.

Limpieza – Seiso

El orden del que hablan los otros conceptos se debe acompañar de limpieza. La limpieza significa evitar elementos de falta de higiene, como polvo o suciedad, pero también las faltas de mantenimiento, corrosión, deterioros en el material, pérdida de transparencia, movimiento o fijación. En entornos laborales encontramos interruptores, teclados, pantallas, ruedas, mandos a distancia, soportes, marcadores… deteriorados por falta de mantenimiento. En menor lugar falta de limpieza.

Estandarizar – Seiketsu

En nuestras actividades encontramos que muchos procesos y situaciones son semejantes. Aprender cómo realizarlos de forma semejante permite igualmente ahorrar energía y esfuerzos, distinguir los procesos y detectar las anomalías. Con esto se obtiene no sólo eficiencia en el alcance de objetivos, sino que permite mejorar la motivación y el compromiso de profesionales, como por ejemplo de pacientes en el seguimiento de los consejos terapéuticos y en el estilo de vida.

Las cadenas de montaje de la Ford revolucionaron la industria, sistematizando y simplificando los procesos. La sistematización de los cuidados y de las atenciones acerca la atención a más personas y permite detectar pacientes o situaciones que necesitan un esfuerzo distinto mediante los procesos de filtro o cribado.

Mejoría continua – Shitsuke

Si se realizan de forma sistemática estos consejos y se mantienen en el tiempo, el resultado es una mejoría continua. De un lado ser sistemáticos, meticulosos, ordenados, limpios, facilita la actividad y la detección de errores, lo que hace más eficaz y mejor la actividad. Obviamente esto tiene unos límites que son razonables, lo que tiene que ver con las constantes físicas y la condición humana.

Por mucho que nos esforcemos, los días sólo tienen 24h y nuestra vida es también limitada, pero eso no quiere decir que no intentemos acercarnos a la virtud. Mantener esta disciplina de una forma rigurosa y constante permite que las 5S puedan ser uno de los primeros pasos del cambio hacia la mejora continua profesional y/o personal.

¿Cómo extrapolar estos consejos al ámbito de la salud?

Como profesionales es sencillo, nuestro ámbito de trabajo, nuestra forma de trabajar, podemos organizarla, adecuarla a nuestro objetivo y también a nuestras necesidades, lo que entronca en gran medida con la ergonomía de la que hemos ya hablado en este blog.

Ahora, también la racionalización y planificación de las actividades, la atención a pacientes o la resolución de problemas: si precisamos vacunar a una población debemos conocer la patología, el tipo de vacuna y ordenar pacientes y vacunas de forma que la reciban primero los que más la necesitan y se empleen primero aquellas dosis más próximas a la caducidad.

Si, como pacientes, pensamos en cómo puede ser útil esta sistemática, podemos hablar del estilo de vida. Conocer nuestras necesidades y limitaciones permite despejar de hábitos o costumbres innecesarias o perjudiciales, ordenando nuestra actividad según nuestra prioridad.

Así trabajo, ocio, alimentación, descanso o medicación se pueden racionalizar y sistematizar, evitando el desgaste de un uso inadecuado o de un abuso de agentes diagnósticos o terapéuticos superfluos. Depósitos de medicamentos o tratamientos reiterados se repiten en muchos pacientes en los que no hay esta sistemática, incluso con algunos caducados.

Por último, una vez seleccionado el camino, el seguimiento riguroso, la disciplina en su cumplimiento, nos va a ayudar a preservar la salud y a recuperarla en caso de daño sobrevenido por desgaste o por accidente. La salud se puede y se debe cuidar con método y no esperar del azar: “la suerte es de los que la buscan y la salud de los que la cuidan”.

DISCOLISIS

El dolor lumbar es uno de los más prevalentes en nuestra sociedad, es fruto de la conjunción de toda una serie de factores etiológicos. El diseño del ser humano como el resto de mamíferos cuadrúpedos está perfeccionado para deambular a cuatro patas con los órganos principales del cuerpo protegidos por un armazón óseo y con escasa repercusión de fuerza sobre la columna vertebral.

La bipedestación que se ha empleado para explicar el desarrollo del ser humano en las sabanas africanas, elevándose sobre los arbustos, la capacidad prensil de las manos para liberar la presión de la mandíbula en el cráneo, etc., han servido para explicar el desarrollo del cerebro, de sus áreas de visión, coordinación y elaboración de la información para la predicción de los acontecimientos, memoria, inteligencia, emoción, en suma, lo que somos o pretendemos ser.

Pero ponernos a dos patas tuvo el alto coste de un cambio en la física del cuerpo, modificación de la localización del centro de gravedad, aumento exponencial de la presión sobre algunas estructuras pensadas para mejorar la movilidad, pero no para soportar enormes presiones. Estas estructuras entre otras son los discos vertebrales.

Los discos vertebrales son una especie de amortiguadores, cojinetes flexibles, con una parte externa elástica (el anillo fibroso) y una central gelatinosa (el núcleo pulposo). El disco está compuesto por agua, una matriz de proteoglicanos y colágeno en regeneración constante, responsable de absorber y dispersar las fuerzas axiales, de rotación, flexión o extensión.

Los discos serían una especie de neumáticos rellenos de un gel en vez de aire, que dan flexibilidad y estabilidad al tiempo a las uniones entre cada vertebra. Si estos cojinetes se dañan, se resecan o se desestructuran, el espacio entre vértebras se estrecha y afecta a la movilidad y a las estructuras vecinas, nervios raquídeos, articulaciones vertebrales y musculatura paravertebral, produciendo dolor intenso, localizado e irradiado al área afecta.

Cuando se presenta esta patología debemos iniciar tratamientos basados en la revisión del estilo de vida, higiene postural y mejora del tono muscular abdominal, tratamiento farmacológico y si es preciso tratamiento intervencionista circunscrito al área afecta.

Los tratamientos encaminados al alivio del dolor discogénico pueden ser: terapias electrotermales y con radiofrecuencia intradiscales, ablación de inervación de las ramas comunicantes, discolisis empleando preparados específicos tipo gel, ozono o azul de metileno.

La discolisis consiste en la punción en el centro del disco, en el núcleo pulposo, con una aguja que administre agentes terapéuticos químicos: antiinflamatorios, fibrinolíticos o físicos: calor o electricidad, y que esto dé lugar a una reducción del volumen y de las hernias, protusiones o discopatías dolorosas.

En pacientes con dolor discogénico, que no han respondido a tratamiento conservador con una protrusión no complicada, sin migración, o en quienes que rechazan una intervención más agresiva, podemos probar este tratamiento.

Con el paciente tumbado en decúbito prono y arco de rayos para control de imagen, podemos acceder al disco con una aguja lo bastante larga, accediendo de forma oblicua por delante de las articulaciones facetarias del nivel correspondiente.

Localizado el disco, la punción debe ser limpia, obteniéndose una respuesta dolorosa a la inyección y, tras inyectar contraste para conformar el éxito de la punción, debemos emplear el agente o técnica terapéutica de forma cuidadosa.

El paciente puede regresar a casa tras un breve periodo de monitorización de ausencia de complicaciones.

El resultado es palpable a partir de unas semanas, pudiendo ser doloroso en los primeros días y presentar complicaciones infecciosas o irritación del nervio raquídeo colindante. El uso de profilaxis antibiótica, control de imagen y analgesia concomitante minimizan los inconvenientes.

Las técnicas intervencionistas son un segundo escalón en el tratamiento del dolor, a medio camino entre las medidas higiénicas, el tratamiento conservador y el quirúrgico. Ni son la panacea, ni están exentas de riesgo, pero nos ofrecen respuesta a pacientes que no la encuentran con otros tratamientos.

LA TIERRA TEMBLÓ

La construcción de nuestra cultura y de su relato histórico, la venimos haciendo contemplando a nuestra especie como la cumbre de la creación, lo más valioso y lo más importante, lo más noble.

El ser humano, por su inteligencia, viene describiendo la naturaleza como algo referido a sí mismo, algo que le da contexto, que le rodea, como si hubiera dos realidades: la realidad humana y el resto de la naturaleza.

Y este homocentrismo también ha sido cultivado por las religiones y el resto de los aspectos de la cultura y de la ciencia.

Sin duda, los seres humanos somos los más capaces de imponer nuestras necesidades y nuestra voluntad al resto de las especies y somos capaces de modificar la naturaleza hasta el extremo de ponerla a nuestro servicio, pero en ocasiones la naturaleza da un golpe sobre la mesa y nos pone en nuestro lugar como diminutas y frágiles figuritas sobre un gigantesco tablero.

La naturaleza, cuyas reglas conocemos solo parcialmente y estamos muy lejos de gobernar en estos días pasados, se ha revelado con toda su fuerza, haciendo saltar hechas pedazos muchas de las obras del hombre y miles de vidas humanas en el extremo oriente del Mediterráneo.

El Mediterráneo, el Mare Nostrum, de Algeciras a Estambul, que une nuestros deseos y nuestra cultura desde tiempos ancestrales y que ha servido para transmitir el conocimiento y la riqueza, en este caso nos transmite la pena y la desesperación. Parafraseando a la cultura de las galaxias, “hemos percibido una enorme perturbación en la fuerza”.

El dolor, la muerte, la angustia, la desesperación, la tristeza, la soledad, el desánimo se unen en un escenario de destrucción dantesco que recuerda al de las imágenes apocalípticas en la posguerra mundial en Japón: la fuerza desencadenada en este terremoto puede ser superior a 500 bombas atómicas.

Y es que la Tierra, cuando tiembla, libera energías cósmicas, telúricas, atómicas, y arrastra al abismo a todo lo que haya en ellas sea vivo o inerte, sea humano o animal, sea masculino o femenino, ninguna categoría se salva.

Sin embargo, y como siempre de cualquier situación por dramática que sea, se pueden extraer conclusiones positivas, en este caso es la enorme ola de solidaridad, el tsunami de trabajadores de la salud, de la construcción, servidores públicos, civiles y militares, miembros destacados de la sociedad, de la humanidad.

Entidades públicas y privadas, de múltiples nacionalidades y creencias, armados de palancas, grúas, jeringuillas, picos y palas, y de sus propias manos desnudas, están tratando de rescatar las vidas que agonizan bajo los escombros y tratando de consolar y reconstruir las ruinas que ha dejado el desastre.

Si estas fuerzas desatadas del bien las empleáramos regularmente en el mantenimiento de las infraestructuras básicas, en muchos países olvidados de la mano de dios, estas catástrofes tendrían mucha menor magnitud, y eso lo podemos ver en países con enorme tradición sísmica, como Japón, que, aunque no están exentos del riesgo, están más protegidos de sus consecuencias.

Muchísimas gracias, de todo corazón, a esos voluntarios y a esos trabajadores, que están luchando a brazo partido por defender la dignidad humana y que son el espejo en el que queremos reflejarnos todos, y desde aquí, todo nuestro apoyo y solidaridad a los damnificados.

SIGNO DE TINEL

El diagnóstico de una enfermedad ha sido durante muchos años un proceso artesanal, meticuloso, basado en la historia clínica.

El paciente acudía al experto, que realizaba un interrogatorio pormenorizado de los síntomas que percibía, la relación de estos con hechos, con gestos, esfuerzos o actividades, identificando además los cambios en localización, intensidad o irradiación de dichos síntomas.

Después, se realizaba una exploración física sistemática de todo el organismo y, en particular, de la zona afecta. Posteriormente, se empleaban elementos tecnológicos de análisis o exploración, físicos o químicos, que detallaban los parámetros analíticos o imágenes internas que pudieran confirmar o descartar la sospecha diagnóstica.

La irrupción de elementos tecnológicos muy potentes puede llevarnos a la tentación de no seguir estos pasos y dejarnos seducir por la fuerza de esos “anillos de poder”, parafraseando a Tolkien, lo que probablemente sea un error, casi siempre.

La historia clínica con la exploración, aporta casi siempre suficientes datos y ahorra tiempo, intervencionismo y costes, lo cual es muy relevante en el momento actual, aunque precisa de pericia, de proximidad y de tiempo, cosa que los grandes gestores de la sanidad tienden a escatimar a pacientes y médicos.

Uno de esos signos que pueden ayudar en el diagnóstico de algunas enfermedades, especialmente las que afectan a los nervios periféricos es el signo de Tinel.

El Signo de Tinel es una prueba consistente en impactar o comprimir de una forma progresivamente intensa el trayecto del nervio mediano a la altura de la muñeca.

Se realiza con el paciente en reposo, con el brazo y antebrazo sobre la mesa de exploración. Entonces el explorador golpea con dos dedos o con un martillo de reflejos sobre el nervio, obteniendo una sensación de hormigueo o irritación en toda la zona de inervación de la mano: 1º, 2º, 3º dedo y cara radial del cuarto. También se ha denominado el Signo del hormigueo.

Se suele asociar al Signo de Phalen, que consiste en la flexión forzada de la muñeca durante un minuto, obteniéndose igual respuesta de hormigueo, dolor o quemazón que con el signo de Tinel.

Ambas pruebas suelen ser positivas en el síndrome del Túnel del carpo. Son sencillas de realizar y sin coste alguno y permiten un diagnóstico de presunción muy positivo, aunque de cara a un tratamiento intervencionista pueda ser necesario realizar un electromiograma de control.

Jules Tinel nació en Francia, en Rouen 1879, de familia de médicos de varias generaciones, estudiando la carrera en París, aunque su trabajo más destacado lo realizó en Le Mans en 1916: «Les blessures des Nerfs» (las lesiones de los nervios)

El signo de Tinel suele aparecer tras una lesión aguda o crónica del nervio, habitualmente tras varias semanas e indica no solo lesión, sino regeneración axonal tras el daño, aunque suele emplearse como indicábamos al principio para el diagnóstico del síndrome de compresión del nervio mediano en el Túnel del carpo.

RELAJANTES MUSCULARES

Los músculos constituyen una parte esencial de la masa total de nuestro organismo, aproximadamente el 40% del peso magro, excluida la grasa y su composición, básicamente agua y proteínas, por tanto, es la referencia esencial del estado nutricional de la persona.

El sistema muscular, junto con el óseo, es el que da estructura y solidez a nuestro cuerpo y responsable de nuestra capacidad de deambulación. Todos los movimientos de cada una de las partes de esta “máquina fascinante” se realizan a expensas de complejas reacciones químicas, en las que el calcio y las miofibrillas se deslizan unas sobre otras dentro de los miocitos, estirando y encogiendo su longitud. Simple de explicar o ver, pero enormemente complejo en su explicación electroquímica.

Además, el músculo posee funciones menos conocidas que mejoran la inmunidad, merced a sustancias como las mioquinas, involucradas en la defensa del organismo frente a agresiones externas víricas, bacterianas y previenen la aparición de neoplasias. Por último, el movimiento y su reiteración, favorece la circulación sanguínea, la coordinación con el sistema nervioso y mantiene su salud, es decir, previene la aparición enfermedades cardiovasculares y de demencias.

El ejercicio, mediado por la musculatura, es fuente de salud a todos los niveles. Sin embargo, la musculatura también puede ser fuente de dolor como estructura originaria y, las más de las veces, como estructura afectada en segundo lugar que reacciona al daño a otro nivel con contracturas reflejas.

 El músculo precisa relajarse después de contraerse, como los motores necesitan aflojar la aceleración para no dañarse. Las contracturas mantenidas son perjudiciales y dolorosas, por eso son necesarias en nuestro arsenal terapéutico herramientas que faciliten la relajación muscular.

Los relajantes musculares actúan reduciendo la intensidad de la contracción, interfiriendo el proceso por el que el sistema nervioso ordena la contracción, es decir, tienen una acción sobre el sistema nervioso y la activación muscular. Esto explica su acción general sobre todos los músculos y también alguno de sus efectos secundarios, como la somnolencia, la dificultad de concentración, la sequedad de boca o el mareo.

Su utilización debe estar prescrita y controlada por médicos acostumbrados, advirtiendo de esa posible pérdida de atención o somnolencia, y deben utilizarse en franjas horarias que no interfieran otras actividades (muchas veces coincidiendo con horario de sueño).

De entre ellos, los más utilizados son el carisoprodol, clorzoxazona, metaxalona, utilizados como coadyuvantes en patología dolorosa músculo-esquelética, lumbalgias, cervicalgias o como apoyo en recuperación de lesiones traumáticas o intervenciones quirúrgicas.

No todos los relajantes tienen la misma indicación y algunos se comercializan o no en los diferentes países según los criterios de las autoridades sanitarias nacionales.

Algunos, como la orfenadrina o tizanidina, pueden tener una indicación más específica por su acción anticolinérgica y sobre receptores adrenérgicos, tipo alfa 2, en patologías como el Parkinson. Otros, como el baclofeno, tienen una indicación en contracturas severas y fenómenos de espasticidad, por lo que se emplea en pacientes con trastornos, como la esclerosis múltiple, debido a la disfunción nerviosa severa que la acompaña.

El dantroleno, empleado en parálisis cerebral, lesiones en la columna, cuadros cerebrovasculares y en la hipertermia maligna, es un fármaco de acción periférica reservado para esas patologías y no de uso habitual en patología músculo-esquelética en pacientes ambulatorios.

Quizá los más empleados sean el metocarbamol a dosis de 500mg; la ciclobenzaprina, de estructura química relacionada con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, a dosis de 5 a 10 mg; y el diacepam de 2,5 hasta 10mg, una benzodiacepina que además de relajación muscular produce ansiolisis y sedación.  

Como vemos, los relajantes se pueden emplear en multitud de cuadros como medicación de segundo nivel y asociarse a otros agentes terapéuticos en casi todos los cuadros de dolor músculo-esquelético y siempre, siempre deben controlarse por profesionales, evitando la automedicación.

Existen también algunas plantas medicinales o métodos tradicionales, que pueden facilitar la relajación muscular y que, en ocasiones, pueden ser buenas alternativas por su menor potencia, siendo además fáciles de conseguir en la naturaleza o en herbolarios.

Plantas como la manzanilla, la lavanda, el romero o la lavanda se han venido empleando en la medicina herbal desde hace siglos, aunque también deben tenerse en cuenta a la hora de compatibilizarlos con otros principios farmacológicos y con la vida diaria.

La salud es responsabilidad del afectado, ahora bien, para la prescripción de los profesionales se debe formar equipo y evitar decisiones unilaterales que perjudiquen finalmente la evolución de las enfermedades.