Arrimar el hombro

En esta época oscura en la que vivimos se hace muchas veces difícil, por no decir imposible, conseguir la solidaridad de los demás en proyectos propios o en otros comunes.

Los esfuerzos colectivos que necesita la sociedad muchas veces parecen responsabilidad exclusiva de los promotores o de los responsables, como si el conjunto de la ciudadanía no estuviera implicado.

Desde todo lo que afecta a las normas de urbanidad, respeto de las reglas de circulación, de la limpieza y el orden, del seguimiento de las recomendacio-nes o de los horarios, nadie o casi nadie parece estar dispuesto a “arrimar el hombro”, expresión que da título a este blog y que demuestra la implicación personal y el aporte de energía en primera persona para movilizar una carga.

El hombro es una articulación muy compleja con enorme movilidad, con multitud de engranajes participando de su estructura y función que le hacen también diana de muchas lesiones, dolor de hombro, afectación del manguito de los rotadores, calcificaciones o tendinosis de los tendones, roturas o daños en el tendón del bíceps, omalgia, luxaciones y hombro de nadador.

Cuadros todos ellos relativamente frecuentes y que, como de santa bárbara nos acordamos cuando truena, cuando llega el buen tiempo y la temporada de baño o todos los días del año si se padece una lesión crónica o se dedica uno a actividades que comprometen el hombro, como el deporte de competición.

En 1974, Kennedy y Hawkins acuñaron el término “hombro del nadador” como un síndrome doloroso del hombro en nadadores por pinzamiento o impacto de sus estructuras internas. El dolor genera alteración funcional y pérdida de capacidad y la consiguiente limitación para la competición. La  técnica de nado: movimientos, cadencia, arcos de movimiento y las características físicas del deportista: la cabeza adelantada, los hombros rebajados y un aumento de la cifosis en tórax, son factores que pueden facilitar su aparición.

Otra causa sería la sobrecarga repetitiva de la musculatura rotadora, que provoca laxitud capsulo-ligamentosa en el resto de estructuras, que lleva primero a inestabilidad articular y después a tendinosis del manguito de los rotadores. Esta junto al el pinzamiento del tendón del músculo supraespinoso, son las causas más comunes de este dolor.

La incidencia de lesiones en el manguito de los rotadores aumenta con la edad y puede provocar dolor directamente, por esta razón se piensa más que es el tendón enfermo el responsable del dolor.

Durante los entrenamientos, la repetición del movimiento de aducción y rotación interna, crea desequilibrios de fuerza en relación a sus antagonistas, sobre todo entre rotadores internos y externos, que tienen especial importancia en la estabilidad y movilidad glenohumeral.

Es por ello, que se cree que la debilidad y desequilibrio del manguito de los rotadores y musculatura del hombro pueden ser posibles razones del dolor de hombro en nadadores de competición. La fatiga, puede contribuir a que se produzca una cinética incorrecta que se compensa, con otras partes del cuerpo.

Aunque se emplee este término está claro que nadadores de todo tipo y otros deportistas como jugadores de voleibol o tenistas pueden desarrollar un cuadro semejante.

El diagnóstico mediante una exploración y la ecografía o la RNM pueden confirmar nuestra sospecha clínica, pero ¿qué podemos hacer después?

La potenciación específica de los rotadores externos es una estrategia que contribuye al rendimiento y reduce el dolor de hombro, entre otros factores preventivos y terapéuticos, es decir, adecuar la actividad y su desempeño adaptando la física al ser humano, en concreto, es el primer paso.

En cuanto al tratamiento analgésico, la combinación de terapia física, manipulación, magnetoterapia, onda corta u ondas de choque en el caso de calcificaciones se acompaña de pautas de antiinflamatorios como el ibuprofeno o etorecoxib, analgésicos como el paracetamol o el tramadol y bloqueos analgésicos intraarticulares o radiofrecuencia de las estructuras nerviosas implicadas, especialmente el nervio supraescapular o el axilar.

El dolor relacionado con una actividad requiere entender en primer lugar la causa y posteriormente tratarla. Todo el mundo puede padecer dolor tras un esfuerzo y la clave para su tratamiento consiste en acomodar el esfuerzo a la capacidad.

Recuerden, este verano arrimen el hombro para ayudar a sus semejantes y si van a zambullirse, precaución, a fin de evitar traumatismos fatales, incluidos en el hombro ¡Felices vacaciones!

René Leriche, el filósofo de la Cirugía

Algunas figuras de la historia de la medicina no necesitan presentación por la enorme relevancia de su legado, sus descubrimientos, la repercusión de su trabajo profesional o su trayectoria personal. Este es el caso de Rene Leriche y aún así ser un gran desconocido para el común del público lector.

Rene Leriche, eminente cirujano francés, nacido un 12 de octubre de 1879 en Roanne, Loire y fallecido en Cassis en 1955, fue uno de los profesionales más influyentes de la primera mitad del siglo XX en Francia y en todo el Mundo.

El legado que nos dejó se cifra en una enorme destreza quirúrgica y, lo que es menos habitual y quizá sea más relevante, un gran conocimiento de la Medicina y la Fisiología, que le permitió escribir un libro absolutamente delicioso y recomendable, su obra más relevante, “Filosofía de la cirugía”, de 1951.


Este libro es difícil de encontrar al estar descatalogado y sólo se encuentra en librerías especializadas, azarosas subastas, librerías de lance o ferias de libros antiguos o incluso de almoneda, al tratarse casi de una reliquia.

Así llegó a mi poder, gracias al azar y a una caseta del castizo Rastro de Madrid con las trazas de alguno de sus anteriores propietarios y el vestigio del precio de la edición, 25 pesetas ¡Dónde estarán ya las pesetas!


El libro pretende ser un compendio de su conocimiento y experiencia como galeno, su lectura daría muchas herramientas a los cirujanos de todas las épocas, si bien muchas de las estrategias, abordajes e incluso procedimientos, han quedado obsoletos en el momento actual.

Pese a haber transcurrido 70 años, algunas enseñanzas mantienen su vigencia, como los riesgos de la cirugía y la medicina moderna: “Parece existir una tendencia invasora a sustituir la apreciación clínica por exploraciones anónimas y cifradas a las que se pide una medida exacta de los niveles de la enfermedad. Se ve despuntar el momento en que las más graves decisiones podrán ser adoptadas y realizadas sin previo contacto entre el ejecutante y el paciente”.

Esta afirmación, que hemos comentado muchas veces entre colegas. como mi admirado amigo Felipe Lucena, es la seducción de la tecnología, de las pruebas de imagen o sensores como el pulsioxímetro como si fuera el anillo de poder de Frodo, cargado de poder y de peligro, peligro de pasar por encima patologías ocultas.

Con reflexiones más que empáticas y apelaciones a la  humanización, empoderamiento, etc conceptos de plena actualidad: “El hombre que operamos, piensa, tiene miedo, su armazón tiembla si no tiene el consuelo de una visión de simpatía. Nada podría sustituir para él el contacto bienhechor de su cirujano, el cambio de miradas, la sensación de que se han encargado de él, con la certeza, al menos aparente, de triunfar. Son esos unos imponderables que no tiene uno derecho a sacrificar”.

Leriche intuyó la enorme relevancia del sistema nervioso autónomo en el automatismo de nuestros órganos internos, “la perfección innata de su sistema vegetativo, lo que hace que algunos hombres felices lleguen al final de una larga vida en perfecto estado. Pero en casi todos, la repetición de los choques físicos o afectivos, acaba más o menos pronto, por encajarse en nosotros bajo la forma de sensibilidades nerviosas que exponen, en lo sucesivo, a cada cual, según su línea, a reacciones vivas, tenaces, difíciles de corregir”.

La naturaleza de cada paciente conlleva fortalezas y debilidades que, con un conocimiento adecuado podemos controlar y poner a nuestro favor o en caso de descontrolarse, ser nuestra perdición. Algo que entronca con la tradicional dicotomía Aristotélica de “cuerpo y alma”, señalando el sustrato orgánico de las emociones y su repercusión en el funcionamiento de nuestros órganos.

Hacía referencia a otros clásicos no menos relevantes como Xavier Bichat, que escribió así final del siglo XIX:

“El arte de operar, un poco de costumbre da; la destreza le añade cierta perfección y todo el mundo puede lograrla al cabo de un tiempo bastante corto. Pero el arte de saber operar oportunamente, de conocer los casos que requieren operaciones y los que nos ordenan abstenernos, los momentos y los medios adecuados para practicarlas, las circunstancias que influyen en sus éxitos o sus fracasos, la modificación tan diversa que adoptan una multitud de circunstancias que la acompañan y los medios de hacer esas consecuencias menos molestas, esto es el arte difícil del cirujano; esto es lo que compone la ciencia, el resto es sólo un oficio”.

La verdadera virtud de un médico, y más concretamente de un cirujano, reside en el conocimiento, en la prudencia y en el acierto de la oportunidad a la hora de hacer un intervencionismo, lo otro, lo puede realizar un mono amaestrado o un robot Da Vinci, Leonardo o Tesla.

Insistió en algo que hoy sabemos que es fundamental para el paciente, que va más allá del tratamiento y es una correcta atención, con tiempo para escuchar las penalidades, preocupaciones y angustias de los pacientes y no una simple enumeración de síntomas, como si fuera la lista de la compra o un examen tipo test.

Esa falta de humanidad que denunciaba por escrito, desgraciadamente se ha arraigado en muchos de nuestros compañeros y en nuestro sistema de salud, más preocupado por la rentabilidad que por la atención y el contacto con el enfermo.

Decía Leriche que “Los cirujanos son gentes que generalmente tienen prisa, creen con facilidad que se pierde el tiempo escuchando al paciente, pero están equivocados. Todo enfermo es un obseso, para calmar sus angustias el médico debe escuchar a los que confían en él, porque el paciente al contar su historia se desahoga, calma sus angustias y esta liberación es la mejor de las preparaciones a la terapéutica”.


Insiste en la necesidad de estudiar los límites de los tratamientos, basándose en la fisiología del paciente y también en la experiencia o pericia del cirujano, la humildad como bandera: “El humanismo, base moral de la cirugía, nos obliga a conocer nuestros propios límites y a no sobrepasarlos. Un renunciamiento reflexivo no es nunca una humillación”.

En relación con el Dolor señaló: “Para todo lo que se refiere al dolor no podemos recurrir más que al hombre, y en esa esfera la observación nos lleva a pensar que nuestros esquemas neurológicos no bastan para darnos la totalidad de lo que sucede en alguien que sufre. El dolor tiene repercusiones que no podemos explicar. Es provocado a veces por irritaciones tan distantes que nos parece una ilusión”.

La fisiología del dolor que cada día nos sorprende y ocupa a biólogos, farmacólogos, médicos, cirujanos, etc., tiene aún muchos misterios por descifrar, la ultraestructura de los mediadores y receptores y la complejidad de la condición humana y sus relaciones sociales.

Rene Leriche fue un espejo de dedicación profesionalidad y prudencia en el que, a muchos, nos gustaría mirarnos para progresar en la atención a nuestros pacientes.

Radiofrecuencia, el tratamiento de Nadal

Desde la introducción de la coagulación del Ganglio de Gasser en el tratamiento de la Neuralgia de Trigémino por parte de Kirschner en 1931, las técnicas de termocoagulación mediante radiofrecuencia han ido abriéndose camino en los tratamientos en patología dolorosa y en muchas otras.

La radiofrecuencia consiste en la utilización de una corriente eléctrica que circula desde un electrodo activo, una aguja aislada en su mayor parte y solo conductora en el extremo distal, y un electrodo neutro adhesivo colocado a distancia sobre la piel de uno de los miembros no afectos del paciente.

La corriente que se produce genera un campo eléctrico alrededor del electrodo activo que produce la movilización iónica de los tejidos circundantes. Dicha movilización intensa genera un efecto de fricción que, en última instancia, produce calor. Un calor controlado, predecible, relacionado con el voltaje empleado y localizado en la proximidad de la punta del electrodo activo, en un campo más o menos esférico u ovoide de 3 mm de radio.

Por tanto, tenemos un dispositivo que produce un cierto calor localizado, más o menos predecible ¿Cómo podemos aplicar esto al tratamiento del Dolor?

El calor se viene empleando como medida terapéutica y, en particular, para aliviar el dolor desde que el hombre fue consciente de su existencia y desde que fue capaz de gobernar sus propiedades. Así por ejemplo, la medicina tradicional china tiene en la moxibustión, el calentamiento con cigarros de artemisa de puntos específicos de la anatomía, una de las técnicas terapéuticas más importantes. También es conocido el hábito de tomar sopa por sus cualidades para calentar y tonificar el cuerpo, que tanto repetían las madres.

La novedad de la radiofrecuencia consiste, sobre todo, en su utilidad para tratar afecciones nerviosas o dolor a varios niveles mediante la interacción sobre la función nerviosa.

El mecanismo de acción, que permite que una lesión destructiva se convierta en una neuromodulación nerviosa, es el conocimiento de la respuesta de las estructuras nerviosas a diferentes temperaturas.

A 42º C la acción de la radiofrecuencia solo afecta las fibras más periféricas de los nervios mixtos y las fibras más finas (fibras C) de los nervios sensitivos. El resultado es una modificación de la percepción del dolor, reducción drástica, sin afectar la función motora o de otro tipo. A 70ºC u 80ºC la acción es 100% destructiva y la lesión es completa.

Con estas premisas, disponemos de una herramienta con un gran poder modulador de dolor aplicado directamente sobre nervios sensitivos o mixtos y de un gran poder neurolítico si pretendemos impedir la sensibilidad de estructuras o ramos terminales de los que se pueda prescindir.

Nos faltaría un último elemento para comprender la rápida popularidad de estas técnicas: precisar las estructuras por navegación en el interior de los organismos con sistemas de localización de imagen en tres dimensiones, es decir, la radioscopia y más recientemente la ecografía.

Tenemos un arma de precisión que puede disparar munición de calibre fino o grueso y podemos localizar con exactitud el sitio puntual de impacto. Visto así, nuestro enemigo, el dolor, tiene un grave problema.

Esta estrategia es tremendamente eficaz en patologías dolorosas bien localizadas con una irradiación a tejidos vecinos escasa y dependiente de ramos nerviosos concretos.

La rizólisis de facetas lumbares o del ramo medial de la raíz dorsal que los inervan es un buen ejemplo. Las facetas cervicales también se benefician de esta técnica, si bien la localización puede ser más compleja al ser la diana más pequeña y, en general, encontrarse las estructuras anatómicas casi siempre dañadas y las referencias de localización muchas veces alteradas.

El riesgo de generar un daño sobre nervios sensitivos o motores y producir paresias o anestesia dolorosa debe hacernos aquilatar al máximo la precisión de uso.

La utilización de radiofrecuencia pulsada que no sobrepasa los 42º y que modifica, sin lesión alguna, las raíces nerviosas, la convierte en técnica de elección en patologías dolorosas relacionadas con daño nervioso, como neuralgias y componentes radiculares de patología mixta. Además, permiten un gran beneficio en la actuación sobre lesiones que en el perioperatorio pueden acompañarse de dolor severo, como la patología de hombro.

Este conocimiento nos ha permitido generalizar su uso a otras articulaciones como codos, rodillas o caderas; en partes blandas como epicondilitis, trocanteritis, fascitis plantares; alteraciones musculares como síndromes piramidales con un resultado excelente.

Incluso la aplicación de radiofrecuencia radicular desde el espacio epidural mediante catéteres de epidurolisis, ha permitido una mejoría sustancial de cuadros antes difícilmente controlables con la inyección de anestésicos locales y esteroides.

La Radiofrecuencia se ha convertido por eficacia en una nueva palabra mágico-terapéutica, como lo es el láser, cargado de simbolismo de progreso, eficacia y modernidad de cara al paciente, y de reputación y profesionalidad de cara al médico. Pero la radiofrecuencia sola no es más eficaz que los paños calientes. Lo realmente complicado, como en el chiste de la avería del coche y el mecánico, saber qué tornillo es, dónde se encuentra y si hay que aflojarlo o apretarlo.

Es la pericia del profesional en el diagnóstico y la realización de la técnica en el sitio y medida precisa, lo que completa la eficacia de un procedimiento, útil para esta terapia y para muchas otras, como blefaroplastias, tratamientos de miomas o de metástasis en órganos sólidos, como el hígado.

Nuestro campeonísimo Rafa Nadal, tras alcanzar su 14º entorchado de Roland Garros, ha reconocido en rueda de prensa que ha jugado infiltrado desde la 2ª ronda del torneo galo, cuando apenas podía andar, sometiéndose a “bloqueos nerviosos con anestésicos”, presumimos que le pudieron aplicar L-bupivacaína, fármaco cuyos efectos rondan las 4 horas.

Pero como su vida continua tras el grand slam francés, se va a someter a Radiofrecuencia Pulsaba (RFP), una técnica invasiva para aliviarle el dolor superior a la RF Indiba Activ no invasiva que ya le aplicaron desde 2014 para acelerar la cicatrización de sus lesiones. Esperemos que el tratamiento dé buen resultado y tengamos Nadal para rato.

PÚBLICO Y PRIVADO

La salud es uno de los pilares sobre los que hemos sustentado nuestra sociedad y nuestra forma de vida. Desde que tenemos conciencia de nosotros mismos y del papel que jugamos en el mundo, hemos venido aprendiendo o al menos intentado encontrar el porqué de las cosas y hemos tratado de modificar el medio ambiente y nuestra propia actitud para conseguir nuestros objetivos.

Durante décadas la salud se definió como la ausencia de enfermedad, un concepto que se ha ido quedando pequeño en una sociedad cada vez más exigente y ha sido reemplazado por el de calidad de vida, que abarca los aspectos emocionales, sociales, laborales, etc., que son esenciales en nuestra vida.

¿Quién y cómo se puede buscar o preservar esa calidad de vida?

Pues igualmente en la historia encontramos la respuesta que se ha ido dando. Los sanadores, magos, hechiceros, chamanes, barberos, sacamuelas, masajistas, terapeutas, cirujanos, licenciados, etc., han sido la respuesta individual a los problemas individuales de los pacientes.

Médicos y pacientes por iniciativa individual coparon el protagonismo y la responsabilidad. La generalización  de la asistencia se origina de la mano de entidades primero sin ánimo de lucro que crearon asilos, lazaretos y hospitales de peregrinos en la Revolución Industrial y, segundo, la aparición de los movimientos sociales de masas, la conciencia y la necesidad de asistencia colectiva.

Sea desde la iniciativa de gobiernos, de entidades o de particulares surge un nuevo actor, los dispensarios de salud, hospitales y clínicas dependientes de recursos a veces públicos, de recaudaciones o impuestos o a veces privados, colectas, suscripciones populares, loterías o crowdfunding.

Por último,  lo que existía a otros niveles más prosaicos, la existencia de primas de compañías para compensar imprevistos en el comercio internacional comenzó a implicarse en el aseguramiento de la salud

Así pues, encontramos esos cuatro actores médicos/pacientes, hospitales y entidades de aseguramiento.

Durante décadas, nuestro sistema nacional de salud ha sido modelo de profesionalidad, equidad, rigor y resultados, merced a la inversión y a la dedicación abnegada de sus profesionales, algo que, con los años, envejecimiento de plantillas, ajustes presupuestarios y pandemias, ha ido a peor.

Mientras la medicina privada era un complemento al buque insignia de la pública, en la primera se encontraban excelentes profesionales pero los medios tecnológicos y la accesibilidad a los mismos estaba reservada a colectivos con poder adquisitivo mayor que igualmente acudían a la medicina general en enfermedades graves.

Esta situación ha cambiado en los últimos años merced a un esfuerzo de modernización e inclusión de elementos tecnológicos de vanguardia y a la agrupación de entidades individuales en grandes grupos hospitalarios de radicación y proyección nacional e internacional, capaces de asumir el reto de dar asistencia a pacientes complejos de la patología que fuere.

Y de otra parte las compañías de aseguramiento se han propalado en la sociedad ofreciendo contratos a costes mucho más competitivos y abarcando no solo pólizas individuales sino de grandes colectivos, empresariales e incluso públicos como MUFACE, ISFAS o MUGEJU.

El resultado es que la relación particular existente entre médicos y pacientes y después entre esos cuatro colectivos ha desplazado su centro de gravedad hacia los actores más pujantes desde el punto de vista económico.

En la práctica, la asistencia sanitaria donde prima la atención personalizada, las demoras más cortas, la libre accesibilidad y elección del usuario, sin derivaciones o visados previos por parte de otros especialistas o de asistencia primaria, como ha venido pasando en la pública, se ha trasladado a la privada, en forma de autorizaciones expresas, limitación de procedimientos y copagos en visitas o en parte de los tratamientos. La gestión de la privada se está acercando en su modelo a la de la pública.

La medicina privada tiene capacidad para asumir una parte de la demanda asistencial de la población, pero no toda, es una opción más, pero no totalmente alternativa para toda la sociedad.

La medicina privada es un complemento MUY UTIL para UNA PARTE DE la ciudadanía. Debemos reconocer que hay quien se puede permitir elegir el cómo, el cuándo y hasta el dónde recibir prestaciones sanitarias sin demoras ni listas de espera, a través de un contrato y con lucro para quien lo ofrece.

Sus servidores son profesionales igualmente competentes dedicados a esa tarea en primer lugar por conciencia social y compromiso ético de ayudar a otros, a cambio de una compensación económica, como todos, esperamos un salario al final de mes, públicos y privados.

Está bien reconocer la labor que se realiza a favor de nuestros pacientes en todas esas instalaciones sanitarias, si bien varían las perspectivas sobre el modelo de organización o las condiciones económicas o contractuales que están en manos de los actores principales.

Un esfuerzo de generosidad y comprensión se hace necesario por parte de todos, especialmente en estos momentos de oscuridad que vivimos, de crisis de valores y de recursos, acosados por el cambio climático, las pandemias, guerras e intransigencia. El mundo tiene futuro y está en nuestras manos.

Proteína C Reactiva, la otra PCR

La inflamación es la manera en que el cuerpo responde de forma inespecífica frente a una agresión, lesión, traumatismo o infección. La definición clásica de la inflamación basada en los signos y síntomas que produce como calor, rubor, tumor, dolor y pérdida de función, viene en gran medida producida por la liberación de multitud de sustancias que a su vez desencadenan otros tantos procesos.

Una de ellas, gran desconocida, es la proteína C Reactiva (PCR), otra PCR anterior a la que se ha popularizado por las pruebas diagnósticas del Coronavirus.

La PCR es una proteína producida por el hígado, es un reactante de fase aguda ¿Esto qué supone? Que se secreta hacia la circulación sanguínea pocas horas después del inicio de una infección o de un proceso inflamatorio. Los niveles suben en relación con traumatismos, infarto agudo de miocardio, en enfermedades autoinmunes y en infecciones bacterianas graves como una sepsis.

La concentración de PCR puede multiplicarse por mil en respuesta a un proceso inflamatorio y su aumento en sangre puede preceder al dolor, la fiebre, otros indicadores clínicos, signos y síntomas.

Se libera al torrente sanguíneo en respuesta a una inflamación, siendo responsable como decíamos de algunas de las características de la Inflamación como dolor, enrojecimiento e hinchazón en el área afectada. Puede deberse a un problema agudo como traumatismos o infecciones, pero también puede liberarse en enfermedades autoinmunes y patologías crónicas que cursan con inflamación en momentos de agravamiento o crisis.

En una analítica de una persona normal los niveles de esta sustancia se encontrarán por debajo de 10 mg/ml, incrementándose en caso de patología. Además puede ser útil medir los niveles de PCR para detectar patología coronaria, aunque esto se realiza con un tipo de determinación de alta sensibilidad, específica de estos cuadros.

¿Qué utilidad tiene la determinación de PCR?

Permite detectar la presencia de una infección o inflamación latente o confirmar un cuadro que ya se sospechaba como patología autoinmune, inflamatoria o tumoral.

También puede ponernos en la pista de riesgo de infecciones por hongos, enfermedad inflamatoria intestinal como Colitis o enfermedad de Crohn, alteraciones autoinmunes como Lupus o Artritis reumatoide, o confirmar la presencia de osteomielitis (muy útil en infecciones que afectan a pacientes con prótesis de articulaciones que no acaban de aliviarse tras la cirugía).

Es una prueba de gran sensibilidad, es decir, detecta cuadros muy precozmente y poco sintomáticos, aunque poco específica, o sea, infinidad de cuadros pueden alterar sus niveles. Por tanto, es útil como prueba inicial del diagnóstico ante la sospecha de una enfermedad inflamatoria que no ha dado la cara, situaciones de enfermedad muy inicial o poco sintomática, pero no confirma el diagnóstico salvo algunas fracciones de alta sensibilidad como hemos comentado.

Hay varias situaciones en las que los valores pueden modificarse. La concentración de PCR puede aumentar hacia el final del embarazo. En personas obesas, en aquellas con reducción brusca del peso y en personas con cáncer también se ha descrito la existencia de unos valores de PCR alterados.

El uso de algunos medicamentos, como las estatinas, los fibratos, la niacina y los antiagregantes, así como con la toma de anticonceptivos orales o en el curso de un tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos, pueden modificar los valores.

De hecho, en ancianos hay una producción disminuida de factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 1β, considerados estimuladores de la producción de PCR.

También una actividad intensa o entrenamiento físico importante pueden alterar el valor de la PCR alterando sus niveles, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de analizar los resultados. Se consideran valores normales por debajo de 10 y alterados por encima de esa cifra, lo que apuntalaría un diagnóstico de infección o enfermedad severa.

Hay otras pruebas como la Velocidad de sedimentación glomerular útiles para detección precoz de enfermedad o procesos inflamatorios.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) también aumenta en presencia de inflamación, pero la PCR aumenta antes y disminuye más rápidamente que la VSG.

Las pruebas diagnósticas no son un fin en sí mismas y habitualmente aportan una información complementaria a la que se obtiene en una historia clínica  con una correcta anamnesis y exploración.

Ahora bien, en muchos casos, son herramientas extraordinariamente útiles para el diagnóstico precoz de cuadros severos o el diagnóstico diferencial entre patologías semejantes, ayudando a reconocer la presencia de factores de severidad de las enfermedades.

ABCDE de la Reanimación

La vida es ese regalo que se nos concede de una forma graciosa, es algo a lo que no damos importancia porque es consustancial a nuestra naturaleza.

Pensamos porque estamos vivos, comemos porque estamos vivos, amamos porque estamos vivos y nuestro corazón late, gracias a la vida y nuestros pulmones se llenan por la misma razón.

Como decía Violeta Parra, debemos dar gracias a la vida por los luceros que nos permiten distinguir lo negro del blanco y… todas las otras funciones de nuestro organismo.

Preservar la vida es un imperativo ético que acompaña por naturaleza a los humanos de buena voluntad y que incluye a nuestros semejantes y los otros seres vivos que habitan o pueden habitar este planeta o este universo, algo que desgraciadamente, en los tiempos que corren, vemos que no practican algunos congéneres y los colectivos que les apoyan.

Una de las formas de preservar la vida que llevamos a gala en el nombre de nuestra profesión es la Reanimación.

Aunque hemos hablado ya en este y otros foros de la reanimación, no está de mas recordarlo por la importancia del bien que queremos proteger y por la necesidad de un conocimiento adecuado de las maniobras que nos permiten ayudar a otros que se encuentren en dificultades.

Tratando de emular a héroes míticos de la literatura, hombres y mujeres cada día pelean por rescatar de ese infausto destino a las ovejas descarriadas por mor de un fallo miocárdico, una alteración respiratoria o una obstrucción en la circulación.

La parada cardiaca se identifica como la ausencia de respuesta o respiración en una víctima real o potencial en alguno de los escenarios de la vida cotidiana o del entorno sanitario en los que ensayamos las maniobras de Soporte Vital.

En el reconocimiento de un paciente, a los profesionales se nos abre un abanico de los parámetros que debemos valorar. Muchas veces la víctima no ha sufrido un colapso, sino que está en riesgo de sufrirlo y por eso debe hacerse una valoración sistemática rápida y completa: en nuestros protocolos lo denominamos ABCDE. Como casi todo en la ciencia, son términos en inglés.

Tiene sentido designar los pasos con un acróstico compuesto por las primeras letras del abecedario, puesto que eso lo hace sencillo, intuitivo, fácil de recordar y además denota que es lo primero que debemos hacer.

A) de vía aérea, por donde entra y sale el aire; B) de respiración y todo lo que conlleva de movimiento ruidos, profundidad ritmo; C) de circulación, ritmo, frecuencia, fuerza, distribución en el cuerpo de la actividad cardiovascular; D) de discapacidad, que relacionamos con alteraciones neurológicas, ya sea por falta de conciencia o respuesta y por presencia o alteraciones en los reflejos; y E) de exposición o evaluación general de todo el cuerpo, por si hay algún factor que se nos escape. De hecho, solemos encontrar lesiones, picaduras de insectos, hematomas o puñales en la espalda que no veríamos si no los buscamos y revisamos al paciente en conjunto.

Esta valoración debe hacerse si la víctima no está en situación de parada, si no lo que ya se ha comentado: iniciar reanimación, activar ayuda de equipos de reanimación, sea de emergencias extra hospitalarias (112 en nuestro entorno europeo) o el número de los compañeros de equipo de reanimación, y pedir un desfibrilador.

La maniobra clave es la compresión torácica, en el centro del tórax, sobre el esternón, con el talón de la mano, enlazada con la otra mano, actuando perpendicularmente al plano del tórax, 5 cm de compresión, no más de 6. A un ritmo de 100-120 por minuto en ciclos de 30 compresiones, intercalando con 2 ventilaciones.

Actuar así hasta conseguir un desfibrilador/monitor para analizar el ritmo. Si el ritmo se puede desfibrilar el choque debe ser lo más precoz, si no debemos realizar compresiones.

Cuando los expertos lleguen, tomarán el control y reevaluarán continuamente a la víctima en busca de factores desencadenantes que se puedan tratar.

Este proceso sistemático se repite varias veces y, en los cursos de reanimación avanzada, lo machacamos hasta la saciedad para evitar olvidos indeseables.

Los médicos Anestesiólogos Reanimadores estamos comprometidos con la práctica de las maniobras de soporte vital y también en su divulgación universal, en la población general, en los profesionales de la salud y especialmente entre nuestros compañeros.

Es una enorme satisfacción sentir que estamos haciendo lo correcto y estamos dando todo por ayudar a los demás. Ese es el mandamiento fundamental de todo profesional sanitario que se precie.

El dolor en el Flamenco

El flamenco es uno de las manifestaciones artísticas más genuinamente españolas, conocida y admirada en todo el mundo, incluso en países remotos como Japón.

La razón, probablemente, podamos encontrarla en la naturalidad de sus composiciones y el sentimiento que tanto los autores como los intérpretes vienen desgranando en cada uno de los compases, al son de cada quejío.

Encontrar el origen del flamenco no es nada sencillo. Lo identificamos sobre todo con una región flamenca por antonomasia, Andalucía, y con un pueblo, el pueblo gitano, pueblo errante de origen remoto, quizá de India, quizá Egipto, que halló acomodo y raíces en nuestro país, si bien no siempre fueron acogido o reconocido como es de ley.

Un, dos, tres y otros, sin duda, son los principales actores de esta manifestación cultural y artística, pero no los únicos de una manera de entender el “sentío” y la interpretación de la música, todo un arte “que no se pue aguantá”

Dentro del flamenco hay muchas formas y ritmos, también llamados palos, son multitud, más de 50. Los palos del flamenco son esas diferentes composiciones las sevillanas, los fandangos, las soleas, las seguiriyas, las bulerías, las alegrías, martinetes, tonás… 

Manuel de Falla, músico gaditano, estudioso y amante del flamenco, promovió junto al granaíno Federico García Lorca, otro referente cultural del flamenco, un concurso de cante jondo en junio de1922 en La Alhambra. Este concurso sirvió para revitalizar y evitar su desaparición, quizá por ello o por su propia naturaleza, el flamenco está más vivo que nunca.

El llamado cante grande incluye las categorías más profundas, más “sentías, también las más sobrias. Son las que hablan de dolor, de angustia y de sentimientos encontrados o reprimidos. El ejemplo más representativo son las seguiriyas, también las soleás, las tonás o los martinetes.

El cante chico es más festivo, más sujeto a la improvisación, más propio de festejo, algarabía y jolgorio. Serían las bulerías, las alegrías o los tangos.

El flamenco sale del corazón a borbotones, al ritmo de las palmas y del cajón, y aquellos tocados por la mano de los dioses, capaces de interpretarlo, de sentirlo y expresarlo al baile, al compás de los zapateados llenos de emoción, desgarro, virtuosismo y esfuerzo.

Como decimos muchas veces, podemos hacer de memoria muchas de nuestras actividades, pero no hay nada más natural que lo que está bien ensayado. El ensayo y repetición de este tipo de manifestaciones artísticas tiene una enorme carga de esfuerzo, de sufrimiento y así lo hemos oído manifestar en muchas ocasiones a grandísimos artistas.

No son el único colectivo que repite y entrena peleando contra la fatiga o el sufrimiento. Bailarinas, gimnastas, patinadores, deportistas de todo tipo…encuentran en su vida dos guerras abiertas, contra la fatiga y el dolor y contra el tiempo. En eso estamos iguales, los que viven de las palmas, el taconeo y el ritmo, y los que lo hacemos con la ley, la ciencia y la pluma.

Cantaores y bailaores, cantaoras y bailaoras, nos cuentan cómo el dolor forma parte de su rutina diaria, los acompaña de la mano e, incluso, los inspira y da sentido a su arte. El dolor llena de sentido muchas de nuestras vidas, como compañero y como rival, a veces noble, previsible, a veces pérfido e implacable, “el dolor nuestro de cada día”.

Y respecto al dolor físico, lo dijo la bailaora flamenca Olga Pericet en el programa «Caminos del flamenco» de TVE-2: “dolor tenemos bastante, pero son gajes del oficio. El flamenco te hace sufrir dolor, el dolor que todos los bailadores tenemos, porque es un machaque de riñones, de tobillos, de rodillas, cosas con las que convivir, pero te hacen tener otro camino con el que expresarse y eso te hace ser diferente, ser fuerte y frágil al mismo tiempo, y expresarlo…porque eso es valentía”.

El flamenco transmite muchas veces la pena que acompaña al sufrimiento de quienes lo padecen y no hallan otra forma para desahogar como hacen otras músicas raciales cargadas de idiosincrasia, como el Jazz, el Blues o el Soul, expresión de cultura y reivindicación del esfuerzo, de la añoranza de otras formas de vida o de los paraísos perdidos.

Escuchar y asistir en vivo y en directo no sólo es inspirador, a veces hasta desgarrador, las emociones forman parte de nuestras vidas y están entroncadas en nuestra fisiología, por eso hablamos de que el dolor es mucho más que una percepción, es un sentimiento, es una experiencia.

Escuchar flamenco, verlo, cantarlo, bailarlo, sea el palo que fuera, con la guitarra, la caja, las palmas, el tablao…ayuda a liberar, desahogar, compartir, entender problemas que solamente la música, como lenguaje universal, es capaz de vehicular de una forma simple.

El flamenco muchas veces es sinónimo de dolor, pero también lo es de alivio, somos muy afortunados al tener una manifestación artística y cultural tan nuestra, tan universal.

NO A LA GUERRA

No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra, No a la guerra

No es una errata, es una repetición, una redundancia, un recurso literario y comercial que refuerza una idea y que, muchas veces, de una forma inocente e inadvertida, cala en nuestro pensamiento.

Una vez más en los últimos tiempos volvemos a vivir una situación que parece de otro tiempo, que pensábamos que teníamos superada, que formaba parte del pasado o de la mezquindad de países y regímenes alejados de la centralidad de nuestra todopoderosa y acomodada cultura occidental.

En los últimos años hemos asistido a la salida de Gran Bretaña de la Unión Europea, a una pandemia que se ha llevado la vida de cientos de miles de seres humanos, ha obligado a confinar la sociedad y cerrar toda su actividad económica cultural, que ha saturado nuestros sistemas de salud hasta la extenuación y casi la quiebra…

También a la enorme capacidad de respuesta de científicos y empresas de todo el mundo para dar respuesta a esa crisis de salud, y el generoso y denodado esfuerzo de los sanitarios en pro de la recuperación del pulso de los enfermos y de toda la sociedad.

Y cuando las curvas y variantes parecían decaer definitivamente, cuando la inmensa mayoría de la población se encuentra vacunada y casi a salvo de enfermedad grave, una enfermedad mayor comienza a asolar de nuevo Europa por el este: la guerra.

La guerra es un fenómeno humano, pretende el sometimiento del adversario y la imposición por la fuerza de la voluntad de los contendientes. La guerra supone al menos dos adversarios y casi siempre la inicia uno con algún pretexto más o menos confirmado.

“Toda guerra deja al mundo peor que como lo había encontrado. La guerra es un fracaso de la política y de la humanidad, una claudicación vergonzosa, una derrota frente a la fuerza del mal”, ha expresado el pontífice vaticano, refiriendo una cita de su última encíclica ‘Fratelli tutti’ sobre la fraternidad.

La guerra es tan antigua como el hombre y consustancial a su naturaleza, sea real o de ficción. Cuando hay algo en litigio, como pasó con la exuberante Helena de Troya, se disparó la guerra entre griegos y troyanos, pero en otra épocas fue el dominio de la distribución y comercio de las adormideras en el sudeste asiático, la hegemonía en un territorio, en un mar o en el universo.

Hemos usado hasta la saciedad el símil de la guerra en la pandemia, lo poderoso y resistente de nuestro enemigo, la necesidad de emplear armas eficaces que actuaran frente al virus sin dañar nuestros organismos, la necesidad de una respuesta no solo individual sino colectiva, la necesaria prevención y tratamiento precoz y la generación de estrategias coordinadas para evitar nuevos ataques tan masivos y fulminantes.

En una contienda siempre, lo que primero se destaca es la potencia de las armas y la determinación de los cabecillas, viniendo en segundo lugar, los costes en el corto plazo en armamento y suministros.

Los daños sobre infraestructuras civiles y las víctimas, se consideran en segundo lugar y, por desgracia, el trastorno sobre la salud no se limita a heridas o mutilaciones. Las sociedades en guerra y en postguerra son sociedades emocionalmente enfermas de miedo, de odio, de rencor, que son males mucho más difíciles de curar.

¿Cómo podemos actuar los no alineados? Llamando a la cordura, pidiendo sensatez, dialogo, voluntad de entendimiento, aplicando sanciones, estrechando el cerco sobre otras materias paralelas que puedan lesionar intereses incluso aplicando fuerzas de interposición para evitar el sometimiento del más débil…

Como la historia nos enseña, algunos personajes del pasado, debido a su experiencia previa, tienen una idea rumiada durante años, que van madurando hasta que encuentran un momento de debilidad.

No son muy distintos de los virus oportunistas, como el virus del herpes, acantonado, silente, esperando su momento, distribuyéndose tanto como permiten los mecanismos de defensa del huésped, que casi siempre precisa de ayuda experta para reducir su expansión, mitigar sus efectos dañinos y conseguir una recuperación más o menos completa (muchas veces con secuelas de lesiones o dolor durante años).

La única vacuna contra la guerra, como frente a otras enfermedades de nuestra especie, es la prevención y el tratamiento precoz. La cirugía casi siempre va a ser traumática, con pérdida de estructuras y de función y secuelas de por vida, aunque, a veces sea la única solución viable. Esperemos que en este caso escapemos sin tener que pasar por quirófano.

COCCIGODINIA

El coxis es el último extremo caudal de la columna vertebral. Son apenas un par de eslabones óseos que constituyen lo que podría haber sido el rabo de los primates incipientes.

Lo que en otros parientes de especies relacionadas es un quinto miembro, que permite funciones prensiles, y que facilita la vida y los movimientos en una vida arbórea, en nuestra especie es apenas uno de los extremos que cierra el suelo pélvico.

El suelo pélvico, en otros mamíferos cuadrúpedos tiene menos complejidad que en nuestra especie por mor de la bipedestación, que decidieron nuestros ancestros. El coxis es uno de los extremos donde se ancla la musculatura del suelo pélvico y que además está en la vecindad inmediata del recto y de los órganos genitales.

Su protagonismo en la función del suelo pélvico y de esas vísceras es tan importante, como el que tiene en la postura de sedestación, en la que pasamos infinidad de horas en nuestra sociedad.

Y por último tiene un papel más que relevante en el parto vaginal donde, circunstancialmente, pueden producirse desviaciones o incluso lesiones.

La mayor parte de las veces la coccigodinia tiene un origen traumático y en general por caídas de asiento o traumatismos reiterados, por ejemplo, en bicicletas. Por ello, la coccigodinia es una de las entidades más frecuentes dentro del grupo de dolor crónico pélvico o perineal y produce enorme discapacidad.

Tras un diagnóstico en el que podemos encontrar ligeras luxaciones, hiperlaxitudes, algún espolón y estos antecedentes traumáticos, se nos plantea el dilema del tratamiento. Muchas veces una rehabilitación, incluso una manipulación razonable, puede permitir un alivio progresivo e intenso.

Pero, en muchas ocasiones, este no se produce, ni con calor, ni con manipulaciones, ni con láser, por lo que se hace necesario la utilización de bloqueos locales, infiltraciones, e incluso el bloqueo del ganglio impar, una estructura nerviosa que forma parte del sistema nervioso autónomo,

Es el ganglio simpático más caudal, y regula el funcionamiento visceral y algunos aspectos sensitivos de toda la región pélvica, por lo que su bloqueo es especialmente útil en dolores pélvicos. El mismo se hace atravesando el ligamento sacro-coccígeo, ya que se encuentra justo delante de las estructuras óseas y por detrás del recto.

Se realiza bajo control radiológico, comprobando con contraste el correcto posicionamiento de la aguja. Sea solamente con anestésicos y esteroides, o también con radiofrecuencia, el resultado suele ser favorable, reduciendo significativamente el dolor y, en muchos casos, haciéndolo desaparecer.

Circunstancialmente, algunos pacientes son sometidos a cirugía eliminando el coxis. Nuestra experiencia, en los casos que hemos seguido tras cirugía, es que ese tratamiento debe ser absolutamente selectivo, pues en muchos casos no resuelve el problema del dolor e incluso puede hacerlo más complejo.

Para el tratamiento de este y de otros problemas, siempre debe buscarse uno el apoyo de expertos, especialmente cuando las soluciones supongan un cambio radical en las estructuras anatómicas o en su funcionamiento.

La prudencia  y la adaptación a las especificidades de cada paciente, son excelentes consejeros con los que no nos cansaremos de contar.

Homenaje a Francisco Hernández de Toledo

En el curso de los acontecimientos humanos, a veces, se hace necesario, volver la vista atrás y con ello, ver cuántos y cuánto hemos errado en nuestras afirmaciones y consideraciones.

El pensamiento, las religiones y la ciencia van de un lado a otro rectificando, aclarando las explicaciones y pidiendo disculpas por errores y desmanes del pasado.

En el nombre de la Ciencia y de la salvación de las almas o del mundo se han cometido todo tipo de atropellos. Los Iberos, celtas, tartesios, cartagineses, griegos, romanos, visigodos, musulmanes cristianos, monárquicos y republicanos… han pasado por nuestra historia, nuestra tierra y la de otros, imponiendo su visión de la realidad y su fuerza.

En ese sentido, sin ser directamente responsables queremos hacer un justo homenaje a uno de esos estudiosos que, en el bazar del tiempo, han quedado relegados, quizá por una insuficiente atención o por una política de comunicación no completamente atinada.

Francisco Hernández de Toledo, nacido en la Puebla de Montalbán, paisano de Fernando de Rojas, autor de “La Celestina”, estudió Medicina en la Universidad de Alcalá, probablemente en 1515, por las posteriores referencias a su edad en documentos oficiales, aunque no consta partida de bautismo y porque debiera tener 21 años en 1536 para graduarse, teniendo de compañero a un famoso médico de la época: Francisco “el Divino” Vallés.

Ejerció como médico en Toledo, Sevilla y en el Monasterio de Guadalupe, haciéndose cargo de su jardín Botánico. Volvió a Toledo y después pasó a Madrid como médico de la Corte donde probablemente conoció y compartió experiencias con otra leyenda del conocimiento, Andreas Vesalius.

Por su formación científica y gran pasión por la naturaleza, las plantas y los animales, fue designado por Felipe II para encabezar una expedición científica. A muchos extraña este oscuro monarca patrocinase y financiase una expedición al territorio de Nueva España, pero así fue, aportando 60.000 ducados, al cambio unos 10M€ actuales, una cantidad muy pero que muy respetable para la época.

La expedición se inició en agosto de 1571, mismo año de la memorable Batalla de Lepanto, pero en octubre. La monarquía hispánica tenía expertos y recursos para múltiples tareas y responsabilidades.

Desde su llegada en 1572 hasta 1577 realizó estudios arqueológicos, botánicos, geográficos y a su regreso presentó una compilación de los hallazgos, creo una plantación en el Alcázar de Sevilla con semillas y plantas traídas de México y editó su trabajo en varios tomos que se conservaron en la Biblioteca del Escorial.

Además, escribió varias reseñas sobre las floras de Canarias, Santo Domingo y La Habana, aunque no llegó a ver su obra publicada por completo. Felipe II encargó al Napolitano Nardi Antonio Recchi una versión abreviada de la obra.

Falleció de disentería, contraída en sus viajes, en Madrid el 28 de enero de 1587, siendo enterrado en la iglesia de la Santa Cruz, que sufrió un incendio destruyendo su tumba en el altar de san Cosme y san Damián, así como la Biblioteca del Escorial, malográndose gran parte de su memoria, aunque alguna planta de las descritas por él recibió su nombre como homenaje.

Solo el esfuerzo de Francisco Ximénez en una recopilación y de Casimiro Gómez permitieron recuperar una parte de este esfuerzo titánico de hombres del Renacimiento, intrépidos exploradores que la mala fortuna y la mala memoria han dejado apartados en un rincón de nuestra historia de hombres ilustres.

En sus obras destacan sobremanera la farmacognosia herbórea que describe siguiendo el patrón de Dioscórides, médico, farmacólogo y botánico de la antigua Grecia, que practicó la medicina en Roma.

En muchos de ellos, como no podía ser de otra manera, encontramos la referencia a la utilidad de infinidad de estos remedios tradicionales para el tratamiento del dolor.

Muchos de los hechos de la colonización de los españoles de América pueden discutirse, incluso ser reprobables, desde nuestro punto de vista actual. Pero muchos otros fueron, sin duda, ejemplo de investigación y conocimiento que demostraron que había un interés científico y cultural, más allá del puramente crematístico.

Nuestro sincero homenaje, fruto de una conversación entre compañeros de licenciatura y nuestra petición para indagar y reivindicar a personas que trabajaron en pro del conocimiento, mucho antes de la invención del concepto de Ciencia, con métodos rigurosos que podrían haber firmado reputados científicos como Newton, Leriche, Fleming o Bonica.

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