KINTSUGI: DORADA REPARACION

Kintsugi es una práctica japonesa centenaria consistente en reparar objetos de cerámica con oro o plata líquida en una amalgama con lacas y pegamentos y así soldar los fragmentos. El resultado es una pieza restaurada que recupera su función inicial, siendo especial y de más valor. El resultado es original y único; su aspecto, absolutamente singular y, por las vetas de oro o plata, más valioso.

La palabra “Kintsugi” 金 継 ぎ, se forma de dos raíces y etimológicamente significa “oro” (金) y “arreglo” (継 ぎ). Sería una especie de soldadura  o parche dorado.

Se originó en el periodo denominado Jomon, hace unos 10.000 años A.C. Aunque también pudo iniciarse en el siglo XV con un pequeño accidente doméstico del Shogun Ahikaga Yoshimasa con una taza de té muy especial para él y que pidió que fuera reparada conforme a su rango y dignidad.

Fue la intuición y experiencia de esos artesanos la que hizo mezclar polvo de oro y lacas para generar el bálsamo capaz de reparar y mejorar el instrumento original.

Desde entonces hasta nuestros días, esas piezas restauradas de una manera tan especial se han convertido en obras de arte únicas, con un marcaje diferencial que, además de valiosas, las convierten en algo diferente, como en la naturaleza, algo completamente original, no hay dos iguales, más sólidas y además, más resistentes en esas zonas, difícilmente se podrían romper por esas suturas.

La belleza de esas piezas surge de sus imperfecciones, de sus defectos, como en la vida las heridas o los daños pueden hacer las cosas y a las personas mejores, más resistentes, incluso más bellas. Sería una forma artística y filosófica de aceptar el daño y los defectos como matices que enriquecen la personalidad.

Kintsugi invitaría a reflexionar sobre el hecho de que una lesión o un daño no tienen por qué representar el final y que puede ser excusa o acicate para una nueva vida.

Ejemplos de superación en las personas relacionando accidentes o lesiones que a veces les han obligado a revisar su forma de vida o el desempeño de la misma, existen en todos los ámbitos de la vida, como por ejemplo en el deporte.  La historia de personajes como Julio Iglesias que tuvo que dejar el deporte para triunfar en la música o deportistas paralímpicos como Teresa Perales son ejemplos relevantes.

La vida nos pone a prueba y sobreponernos a dificultades, obstáculos, separaciones traumáticas de una forma positiva aplicando resiliencia y esfuerzo, nos puede ayudar a apreciar la luz de las estrellas cuando no tengamos la del sol, y recalcular la ruta, aprovechando las oportunidades que ofrece la vida y reanimar, rehabilitar, recuperar cuerpos y espíritus frente a la adversidad.

La medicina y el tratamiento del dolor muchas veces se basan en la reparación de órganos, recambios de válvulas, aplicación de Stent vasculares, prótesis de cadera o rodilla o estimuladores o bombas implantadas, fabricadas de metales tan nobles y honorables como el titanio a la altura de otros preciosos.

Lo mismo se puede decir de nuestra fortaleza mental, hecha a veces de las heridas en el alma que la incomprensión, la injusticia o el desamor infligen en nuestro ánimo y que necesitan de esa sutura de materiales preciosos como el amor, la amistad o la tenacidad para reconducir nuestras vidas.

El Kintsugi enseña a valorar lo antiguo, el pasado y los posibles errores, sin menospreciarlos. El dolor, la enfermedad, lo negativo de nuestras vidas  podemos intentar verlo como una fase de forma de crecimiento personal y humano. Nuestras heridas nos han llevado también a ser como somos y a conocer nuestra capacidad de recuperación tras una caída, son nuestro bagaje que nos marca, pero que también nos ayuda a afrontar nuevas metas.

Si somos capaces de aprender de esas heridas, en vez de ser un lastre, nuestras cicatrices serán la marca de nuestra capacidad, la condecoración a nuestro mérito. Si aprendemos de los trabajos de la vida, mejoramos nuestra actitud, nuestros hábitos de vida, de alimentación, de descanso, etc., tendremos una vida mejor y ayudaremos a los demás a tenerla también.

SÍNDROME DE TIETZE

El dolor es un mecanismo de defensa, de alarma. Nos indica que hay un posible daño en nuestro organismo para que lo tengamos en cuenta en nuestra vida y revisemos nuestro comportamiento.

El dolor por tanto es algo necesario, deseable en tanto en cuanto sirva para lo comentado. Cuando el dolor persiste en el tiempo o no sirve para señalizar esa situación, ya no tiene sentido seguir sintiéndolo. El dolor crónico no es útil ni necesario, es un cuadro indeseable que debe tratarse siempre y, en la medida de lo posible, controlarse.

Algunos cuadros dolorosos, por su intensidad o por su origen, pueden minimizarse, contemplándose como algo normal, consustancial al proceso de una enfermedad y por tanto menos grave y limitado en el tiempo. Desde un resfriado, indigestión o resaca, todos son cuadros con dolor asociado que se suelen limitar en el tiempo y que mejoran con tratamientos convencionales, poco agresivos y al alcance de todos.

A veces estos cuadros se perpetúan en el tiempo o se hacen recidivantes, convirtiéndose en una “tormenta perfecta” que sabemos va a descargar, aunque no con qué intensidad, ni en qué momento exacto. Esto sucede con el Síndrome de Tietze.

El síndrome de Tietze o costocondritis es un cuadro caracterizado por dolor en la parrilla costal, suele asociarse a inflamación en los cartílagos que unen costillas y esternón.

Por su localización y características puede confundirse con un cuadro de angina de pecho o un infarto de miocardio. La alarma que genera el dolor en el tórax hace pedir consulta urgente a los afectados y hacer el diagnóstico diferencial con patologías cardiacas isquémicas y también con pleuritis,  incluso cuadros gastrointestinales de pirosis o reflujo que se localizan en el mismo área costal.

Las causas no están claras, aunque suele relacionarse con patologías infecciosas virales, cuadros catarrales que debutan con tos, fiebre, expectoración, malestar general, artralgias…En suma, un trancazo.

También puede asociarse a traumatismos torácicos, caídas o golpes, incluso leves y a algunas enfermedades inflamatorias reumáticas. Cuadros inespecíficos de difícil diagnóstico etiológico.

El cuadro se caracteriza por dolor costocondral, en la unión de costilla y esternón, generalmente en el lado izquierdo, de carácter opresivo, muy intenso, que afecta a más de una costilla y puede irradiarse a hombro y brazo.

Habitualmente el dolor cambia con la respiración profunda, la tos, el estornudo, con los movimientos del tórax y con la palpación, algo muy típico que lo diferencia del dolor de origen cardiaco.

Pese a todo, ante un cuadro de dolor torácico intenso, opresivo e irradiado a miembro superior, debemos descartar un cuadro cardiaco urgente.

Este cuadro afecta más a mujeres, a partir de los cuarenta años y, pese a ser un cuadro no maligno, puede llegar a ser muy intenso e incapacitante, además de presentarse a menudo como un cuadro recurrente.

El tratamiento suele ser conservador ya que responde habitualmente a analgésicos menores, antiinflamatorios como ibuprofeno o des-ketoprofeno en dosis mantenidas durante una semana.

Cuando el cuadro persiste se hace necesario emplear estrategias más agresivas con bloqueos analgésicos intercostales con esteroides y anestésicos locales o radiofrecuencia pulsada de nervios y estructuras afectadas.

Muchas veces es necesario repetir cada cierto tiempo estos bloqueos, lo que apunta a una alteración estructural en el cartílago no visible en las imágenes radiológicas, aunque suele responder de una forma muy favorable, por lo que se considera un cuadro benigno.

Dolor: sujeto y predicado

Los que ya tenemos una cierta edad recibimos una educación centrada en una estructura bastante rígida y compartimentada del conocimiento.

Las ciencias y las letras parecían ser como el agua y el aceite, materias absolutamente inmiscibles que, por obra y gracia de la autoridad académica, catalogaban y definían a las personas en conjuntos disjuntos, sin puntos de contacto o intersección.

De ahí qué los números primos, las integrales, los cosenos o las matrices, definieran a un cierto grupo de personas, y la ortografía, la gramática o el cantar de Mío Cid, fueran atributos de otros.

El sujeto es el que realiza la acción, el afectado de la circunstancia, el predicado es lo que entendemos que le sucede. Ver y mirar, oler, perfumar y apestar, expresan categorías relacionadas, pero distintas.

Por eso, la tozuda realidad nos ha obligado a entender que en este mundo no existen estos imperativos categóricos absolutos, y que la filosofía, la estadística, la economía aplicada o la patología médica, necesitan de las mismas palabras, de los mismos adjetivos y de los mismos elementos de magnitud.

Este concepto es perfectamente aplicable al Dolor. El dolor como experiencia sensorial y emocional humana necesita de los adjetivos para definir las cualidades y necesita de los números para cuantificar sus magnitudes.

Cuando hablamos de dolor y queremos saber cómo y cuánto le duele a un paciente, intentamos que nos lo transmita de la forma más clara y objetiva posible, pero siempre matizada por la experiencia y la educación de la persona que lo transmite.

Esta subjetividad hace que el punto de vista individual del sufriente y del observador sea distinto y que la experiencia acumulada modifique aún más lo que finalmente va a quedar registrado en la historia clínica.

La importancia del relato del dolor debe apreciarse en toda su verdadera magnitud. El paciente explica lo que le sucede priorizando las características que entiende más importantes, y en el orden que le parece más relevante.

Y por contra el médico reordena esas apreciaciones y les asigna el valor que entiende que merecen. La fusión de ambas interpretaciones es la que da lugar a la expectativa de diagnóstico, pronóstico y tratamiento

Cuál de los puntos de vista es más importante, cuál está más cerca de la realidad es algo muy variable, depende de la elocuencia del paciente y de la capacidad de interpretación del médico. La experiencia siempre es un grado, pero siempre contamina la objetividad.

Aquí podríamos introducir uno de esos términos que asustan por su sonoridad y que es aplicable en casi todos los contextos de la sociedad o la cultura, la hermenéutica, el área del conocimiento que permite la interpretación de mensajes más o menos complejos.

No estaríamos muy lejos de la verdad cuando afirmamos que los médicos tienen que tener grandes dotes de hermenéutica para entender los (a veces complicados) mensajes de los pacientes crónicos, mientras que los farmacéuticos están mucho más cerca de la egiptología a la hora de interpretar las prescripciones escritas a vuela pluma por los médicos.

Hecha esta broma, cuando nos enfrentamos a un paciente debemos entender el conjunto de su experiencia para poder plantearnos un diagnóstico razonable y un tratamiento certero, y esto solo se consigue permitiendo que el paciente se exprese de una forma libre y recogiendo, no solamente las palabras de su relato, sino también la afectación que le produce hacerlo.

Esto nos lleva a cerrar el círculo: la ciencia es una expresión más del conocimiento humano impregnado profundamente de emociones.

DOLOR y GLORIA

El dolor es un problema multidimensional con una enorme cantidad de caras y de matices, como una figura geométrica imposible.

El dolor afecta por sus especiales características a multitud de aspectos de la vida que limita las funciones, la movilidad, el descanso, la concentración, las relaciones sociales, condiciona la vida laboral. Puede llegar a ser una pesadilla, una maldición.

El dolor también tiene un aspecto no desdeñable desde el punto de vista social y es la enorme cantidad de personas afectadas: alrededor de un 20% de la población que, aunque solo fuera con un conviviente por cada uno, afectaría a otro casi 20%. Esto habla de la enorme magnitud del problema y del enorme esfuerzo que necesita soportarlo y tratar de aliviarlo.

El dolor, para los afectados, por desgracia, es una forma de vida, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que condiciona todos y cada uno de sus actos, de sus movimientos, de sus planes, del trabajo, de las relaciones, de todas las decisiones que tiene que tomar.

Esto incluye la afectación que supone, muchas veces, los efectos secundarios de los medicamentos, la duración del efecto favorable, incluso el precio y la penosidad de los tratamientos conservadores o intervencionistas.

Mención especial tiene la situación en la medicina pública, con unas listas de espera casi comparables con las dimensiones del cosmos o los costes que las compañías de aseguramiento y los grupos hospitalarios aplican a los procedimientos no financiados.

El dinero, ese invento chino, según parece, condiciona en gran medida la manera en la que afrontamos las soluciones de un problema de por sí ya complejo. El dinero, o más bien la falta de dinero, limita la utilización de tratamientos innovadores y la ampliación de las plantillas de profesionales bastante exiguas, por cierto.

Desde aquí también una reivindicación por la remuneración justa de los profesionales abnegados, entregados, y mal pagados, mejor dicho, muy mal pagados en todos los ámbitos asistenciales en nuestro país.

En un futuro no muy largo encontraremos un enorme déficit de profesionales debido a las difíciles condiciones laborales y a la oferta más que atractiva de la remuneración y las condiciones de trabajo en otros países, como por ejemplo Portugal, Francia, Italia, Alemania, Reino Unido, etc.

El dolor es una forma de vida para muchos profesionales que, como quien suscribe, a veces también tienen crisis de fe relacionadas con el beneficio que supone un tipo de trabajo con una gran carga de dedicación y con una compensación muchas veces escasa y que está haciendo que estas profesiones sean abandonadas en favor de otras como las de gestión o dirección de empresas, claramente mejor remuneradas.

El dolor, como forma de vida de los profesionales, en ocasiones supone no solamente dar una correcta asistencia, sino también una correcta atención que, además se basa en un diagnóstico sensato y certero en la explicación para los pacientes de sus patologías y cómo pueden, con su propia actitud y con algo de ayuda por nuestra parte, disminuir y aliviar su dolor.

Desde la humildad, me permito recomendar un libro basado en mi propia experiencia y en la de los pacientes que llevo atendiendo en mi carrera profesional durante las últimas tres décadas. Este libro, titulado “Vivir sin dolor” (Ed. HarperCollins, 2022) pretende ser una herramienta de ayuda, redactada en un lenguaje asequible, para que tod@s quienes lo lean puedan entenderlo.

No es un tratado científico sino un compendio de experiencias vividas en primera, en segunda y en tercera persona, por pacientes y profesionales. El título es una llamada a la esperanza.

Tratar el dolor es extremadamente complejo, vivir sin dolor es casi imposible, pero con la colaboración de todos, de los pacientes, de las autoridades, de la sociedad civil y de los sanitarios, podemos invitar a los afectados a creer que hay alternativas terapéuticas viables para muchos de los problemas y una palabra de explicación y de consuelo para todos.

El 17 de octubre es el Día Mundial del Dolor e invito a tod@s a reflexionar, como hiciera en su momento el Presidente de los Estados Unidos, John F. Kennedy: “No pienses en lo que los médicos pueden hacer por tu dolor, piensa en lo que tú puedes hacer por tu dolor y el dolor de los demás antes de alcanzar la gloria”.

FAMILY BUSINESS

A veces tenemos la tentación de pensar que todo lo necesario para nuestra vida, la manera de relacionarnos o resolver problemas, se ha inventado en el último siglo, incluso en las últimas décadas, y nada más lejos de la realidad.

Por ejemplo, en el ámbito de la salud, la Cultura Griega Clásica hizo grandes avances en lo que sería la manera de realizar no sólo los cuidados, sino la gestión completa de la atención.

Asclepio (Esculapio para los romanos) fue el dios de la medicina y la curación, representado casi siempre con una serpiente enrollada en un bastón (extraño compañero de trabajo) y con plantas como piñas, laureles, etc. Se le atribuía el don de la curación, en gran medida por su conocimiento de las plantas, muy especialmente las plantas medicinales.

Fue venerado en todo el Mediterráneo y especialmente en Epidauro, donde siguen existiendo vestigios de su doctrina y puesta en práctica.

Asclepio era hijo de Apolo, uno de los dioses más importantes que en forma de cisne blanco engatusó a su madre, Coronis, la cual en ausencia de Apolo y al cuidado de una hurraca, tuvo otro amante, Isquis, un mortal. Apolo asesinó a Coronis y se quedó con Asclepio, y es que la violencia contra el género femenino ni se ha inventado ahora, ni es exclusiva de los humanos.

Como maestro en las artes saludables y en otras tuvo a Quirón, reputado profesor de la época, centauro de mejor carácter que los demás de su especie y que tuvo algunos otros discípulos como Aquiles, famosos por sus tendones, por su cólera y su tendencia a meterse en peleas, sobre todo cuando viajaba a Troya (un lugar famoso por su reina, sus playas, sus murallas y su veneración a los caballos de madera)

Nuestro héroe mitológico de la medicina, Asclepio, alcanzó gran habilidad en su desempeño, llegando incluso a reanimar a los muertos, lo que no fue muy bien visto por el titular del inframundo Hades, que presentó una queja a Zeus, el jefe de todo, que lo fulminó con un rayo, pasando a mejor vida, la de un dios: ¡con todos los privilegios que conlleva!.

Mientras se mantuvo en activo, se encargó de consolidar su posición, rodeándose de personas de su confianza, a la sazón familiares directos suyos que ocuparon puestos der enrome relevancia en su organigrama institucional.

Así, Epione, su esposa, se relaciona con el alivio del dolor y, al parecer, con escasos efectos secundarios.

Tuvo infinidad de hijos, como Panacea, su hija que cura todos los males;  Higia, símbolo de la prevención; Telesforo, símbolo de la recuperación o convalecencia; Macaón y Podalirio, protectores de médicos y cirujanos y otros hijos más como Yaso, Aceso, Egle, Aglaya, Meditrina, toda una estirpe.

Muchos de estos nombres se han empleado para bautizar estructuras anatómicas o conceptos relacionados con la salud, como higiene, panacea, tendón Aquileo, y no solo eso, los neologismos emplean términos de raíz griega o latina para designar conceptos nuevos basados en términos clásicos relacionados.

Sin duda Asclepio generó no solo una doctrina y una corriente de pensamiento y actuación, también engendró una cohorte de administradores-gestores responsables de las diferentes áreas de atención.

Recuerda mucho este relato a las descripciones de las cúpulas empresariales, relatos de familias del hampa o series de época, con espadas y dragones incluidos.

Se dice que Hipócrates de Cos, personaje histórico y padre de nuestra medicina descendía de esta estirpe, de casta le viene al galgo, y de hecho el tradicional Juramento hipocrático que los médicos venimos realizando siguiendo la tradición incluye en sus primeras palabras una referencia a esta importante saga que, bromas aparte y analizado con el filtro de la historia y la comprensión a la mitología, han sentado las bases del abordaje de los problemas de salud que hoy en día seguimos empleando con un éxito razonable.

Estas bases serían: la comprensión del problema mediante la escucha al paciente, la evaluación mediante exploración y análisis de muestras de fluidos o tejidos, y la visión intima del problema mediante técnicas de imagen, el consejo, el estilo de vida, la manipulación de las zonas del cuerpo afectadas, el uso de derivados naturales o elaborados para contener o erradicar el mal, etc., herramientas que sigue conformando la base de nuestra medicina moderna.

NECROSIS AVASCULAR

El término necrosis, de origen griego, es un neologismo para describir la muerte, la muerte celular o tisular. Cuando las células o los tejidos mueren se necrosan. Lo normal es que haya un reemplazo progresivo de los elementos necrosados, de forma que no hay sensación de destrucción, sino de renovación.

Cuando esta destrucción aparece de forma abrupta y generalizada suele indicar una patología y, si se concentra en un territorio vascular, suele deberse a la falta de riego.

El infarto de miocardio es una necrosis del tejido muscular del corazón y suele deberse a obstrucción de flujo sanguíneo arterial. Los Ictus son, en un porcentaje alto, isquémicos, es decir, por falta de riego y en algunos otros tejidos pueden llegar a producirse tales faltas de riego y necrosis.

El tejido óseo es un tejido, aunque pueda sorprender, en constante renovación. Continuamente se está destruyendo y regenerando una estructura que, por su concentración de calcio, parece de piedra y por tanto inamovible.

Pero el hueso es una piedra viva que se adapta a nuestras necesidades o padece nuestros excesos. Las alteraciones más conocidas del hueso son las que produce la osteoporosis.

Hay un tipo de destrucción ósea relacionada, como en el infarto, con la falta de riego, la necrosis avascular, también llamada, osteonecrosis, osteítis necrotizante, osteítis epifisaria, etc. y, si está localizada, puede afectar a niños (Enfermedad de Perthes, Freiberg, Kienböck, etc.).

La necrosis avascular ósea puede definirse como una destrucción ósea debida a la pérdida de flujo de sangre hacia los tejidos óseos, lo que evoluciona progresivamente a su destrucción y muerte.

Aunque la localización más frecuente es en las caderas, las rodillas, los hombros y los tobillos pueden verse afectados y, según la etiología, también las mandíbulas debido al uso de bifosfonatos.

Se puede encontrar la causa en el uso continuado de medicamentos esteroides, abuso de alcohol, traumatismos articulares y enfermedades como el cáncer y la artritis.

Se han implicado como factores etiológicos otros medicamentos como metotrexato, o los mencionados bisfosfonatos y corticoides.

Cuando el área afectada es amplia suele denominarse osteonecrosis y si es más reducida o afecta a núcleo de osificación en los niños, osteocondritis.

La osteonecrosis como la de Jacinto, paciente que acudió a nuestra consulta por osteonecrosis bilateral de fémur, se debió al uso crónico de corticoides por una enfermedad autoinmune.

Inicialmente el hueso y la médula ósea se degeneran manteniéndose vivo el cartílago que se alimenta de los nutrientes del líquido sinovial. Aparecen lesiones líticas con destrucción de la matriz trabecular y reemplazo en los huecos por tejido graso. La imagen radiológica no es muy llamativa, pero hay dolor y daño en los tejidos analizados al microscopio.

Posteriormente la lesión más clara se subraya con una imagen de esclerosis alrededor como si el hueso sano circundante intentara rodear la lesión, lo que además es más marcado en la gammagrafía.

En la última, hay destrucción, fractura y separación de los fragmentos óseos dañados, acompañando al cartílago sano que pierde el soporte. En suma, se hunde la superficie articular por destrucción de los pilares que constituyen la trama ósea.

La sintomatología de dolor en la ingle en reposo y a la exploración, y en los esfuerzos, giros y movimientos, es progresivamente invalidante y el diagnóstico radiológico suele confirmar las sospechas.

Inicialmente se plantean abordajes regeneradores y revascularizantes, como descompresión de núcleo, injerto óseo y uso de células madre. Medicación analgésica, antiagregantes o medicamentos para la osteoporosis pueden, junto con medidas de higiene postural y planificación de la actividad física, alargar la vida útil y reducir la severidad de la artrosis, que de otro lado suele ser inexorable.

El tratamiento con bloqueos analgésicos con esteroides, ácido hialurónico, factores de crecimiento, puede reducir el dolor y la incapacidad temporalmente.

La radiofrecuencia pulsada también puede reducir el dolor y la incapacidad, pero desgraciadamente el recambio de la articulación es la terapia que suele ser finalmente necesaria, obteniéndose gran alivio y recuperación funcional.

El inconveniente, hoy por hoy, para la mayoría de nuestros pacientes y para Jacinto en particular, es la vida útil de una prótesis de cadera que suele precisar reemplazo en el plazo de 10 ó 15 años. Muchos pacientes menores de 60 y hasta de 50 años se ven abocados a varias operaciones de cadera en su vida, salvo vuelco de la ciencia.

Este, como otros muchos, es un caso que demuestra que la ciencia actual es muy eficaz en resolver algunos problemas, pero con un coste de penosidad que por ahora los convierte en imperfectos.

Esperamos mucho de las terapias regenerativas con células madre y algunos estudios inmunomoduladores que, si no resolverlo completamente, sí pueden alargar la eficacia de nuestros tratamientos actuales.

MUSICOTERAPIA

La música es una de las Bellas Artes, etimológicamente, es el arte de las “musas”, esos maravillosos y sobrenaturales seres, llenos de virtudes y buenas intenciones; inspiradoras de poetas, dramaturgos, escritores, pintores y, cómo no, compositores de todo tipo. Para las musas, que falta hacen en la ciencia, quiza habría que lanzar una campaña internacional a fin de promocionar que algunas inspiraran a cientificos con la misma enegia y pasion que hacen con los artistas.

La música, esa industria sutil y maravillosa, es antigua como la humanidad y la más universal de las lenguas. Personas de muy diversos paises y culturas se alegran, se emocionan y se extremecen con las melodías de cualesquiera autores y nacionalidades. Ni es necesaria educacion, ni tampoco parentesco cultural, para entender la música.

¿A qué se debe esta sintonía universal? ¿Es la música el lenguaje de los Dioses y nosostros apenas tenemos el recuerdo ancestral de alguna caverna donde aquellos titanes y gigantes elaboraron los mimbres de esta forma de comunicación?

Elucubraciones aparte, la música, como sucesión de sonidos agrupados de forma armónica con ritmo, constituyendo una melodia, se originaría en los albores de la inteligencia humana, comenzando quizá como sucesión de golpes en troncos o soplidos en huesos, cañas o caracolas. Su repetición azarosa o intencionada generaría una secuencia conocida y que se haría progresivamente compleja y tambien propia.

La música ha acompañado a las manifestaciones y rituales humanos desde que tenemos memoria y ha sido el testimonio de civilización y poder. Tambores  y trompas han sido acompañantes y armas de guerra que han derribado murallas y han derrotado ejercitos en la antigüedad y han amansado fieras y encantado serpientes.

Sin embargo, la razón de hablar de esta expresión cultural es su vinculación a la salud y la posibilidad de emplearla como un agente terapéutico. Realmente, ¿la música puede curar o aliviar enfermedades y cómo?

La música facilita las relaciones humanas, contribuyendo a la adaptación del individuo a su medio, es un estímulo que enriquece el proceso sensorial, cognitivo (pensamiento, lenguaje, aprendizaje y memoria) y también enriquece los procesos motores, además de fomentar la creatividad y la disposición al cambio.

Los diferentes tipos de música pueden facilitar y potenciar diferentes estados de ánimo, que influyen en el desenvolvimiento de los seres humanos y el desarrollo de sus capacidades, acelerándolas o ralentizándolas probablemente por la sincronización de los ritmos espontáneos de descarga de muchas neuronas del sistema nervioso.. De todos son sabidos los estudios sobre productividad realizados en cadenas de montaje, acelerando el ritmo de forma inconsciente, siguiendo la pauta de la música de fondo.

Multitud de estudios han demostrado el beneficio en la recuperación de pacientes en postoperatorios en unidades con musica de fondo. Les ayuda y mejora la actitud de los terapeutas, en suma, un beneficio general con un coste mínimo. La música, como la iluminación de un espacio de convivencia y relación, influye como una energía terapéutica, lo que ha animado múltiples iniciativas de músicos profesionales a dar pequeños recitales en espacios de salud.

La música además ha sido en momentos delicados recientes de nuestras vidas, el banderín de enganche y el escape, la banda sonora de nuestra sociedad frente a la enfermedad, el “resistiré” o “la tendresse” han sido armas teapéuticas de primer orden.

Por último, la música anima a la actividad  y eso lo tenemos bien sabido en todos los espacios sociales de ejercico físico que utilizan la música como motor extremo para el movimiento.

La música es un lenguaje universal, un motor de comunicación y de actividad neuropsicológica y física y no tiene grandes contraindicaciones ni efectos secundarios. Bien merecen estos datos…una reflexión.

Arrimar el hombro

En esta época oscura en la que vivimos se hace muchas veces difícil, por no decir imposible, conseguir la solidaridad de los demás en proyectos propios o en otros comunes.

Los esfuerzos colectivos que necesita la sociedad muchas veces parecen responsabilidad exclusiva de los promotores o de los responsables, como si el conjunto de la ciudadanía no estuviera implicado.

Desde todo lo que afecta a las normas de urbanidad, respeto de las reglas de circulación, de la limpieza y el orden, del seguimiento de las recomendacio-nes o de los horarios, nadie o casi nadie parece estar dispuesto a “arrimar el hombro”, expresión que da título a este blog y que demuestra la implicación personal y el aporte de energía en primera persona para movilizar una carga.

El hombro es una articulación muy compleja con enorme movilidad, con multitud de engranajes participando de su estructura y función que le hacen también diana de muchas lesiones, dolor de hombro, afectación del manguito de los rotadores, calcificaciones o tendinosis de los tendones, roturas o daños en el tendón del bíceps, omalgia, luxaciones y hombro de nadador.

Cuadros todos ellos relativamente frecuentes y que, como de santa bárbara nos acordamos cuando truena, cuando llega el buen tiempo y la temporada de baño o todos los días del año si se padece una lesión crónica o se dedica uno a actividades que comprometen el hombro, como el deporte de competición.

En 1974, Kennedy y Hawkins acuñaron el término “hombro del nadador” como un síndrome doloroso del hombro en nadadores por pinzamiento o impacto de sus estructuras internas. El dolor genera alteración funcional y pérdida de capacidad y la consiguiente limitación para la competición. La  técnica de nado: movimientos, cadencia, arcos de movimiento y las características físicas del deportista: la cabeza adelantada, los hombros rebajados y un aumento de la cifosis en tórax, son factores que pueden facilitar su aparición.

Otra causa sería la sobrecarga repetitiva de la musculatura rotadora, que provoca laxitud capsulo-ligamentosa en el resto de estructuras, que lleva primero a inestabilidad articular y después a tendinosis del manguito de los rotadores. Esta junto al el pinzamiento del tendón del músculo supraespinoso, son las causas más comunes de este dolor.

La incidencia de lesiones en el manguito de los rotadores aumenta con la edad y puede provocar dolor directamente, por esta razón se piensa más que es el tendón enfermo el responsable del dolor.

Durante los entrenamientos, la repetición del movimiento de aducción y rotación interna, crea desequilibrios de fuerza en relación a sus antagonistas, sobre todo entre rotadores internos y externos, que tienen especial importancia en la estabilidad y movilidad glenohumeral.

Es por ello, que se cree que la debilidad y desequilibrio del manguito de los rotadores y musculatura del hombro pueden ser posibles razones del dolor de hombro en nadadores de competición. La fatiga, puede contribuir a que se produzca una cinética incorrecta que se compensa, con otras partes del cuerpo.

Aunque se emplee este término está claro que nadadores de todo tipo y otros deportistas como jugadores de voleibol o tenistas pueden desarrollar un cuadro semejante.

El diagnóstico mediante una exploración y la ecografía o la RNM pueden confirmar nuestra sospecha clínica, pero ¿qué podemos hacer después?

La potenciación específica de los rotadores externos es una estrategia que contribuye al rendimiento y reduce el dolor de hombro, entre otros factores preventivos y terapéuticos, es decir, adecuar la actividad y su desempeño adaptando la física al ser humano, en concreto, es el primer paso.

En cuanto al tratamiento analgésico, la combinación de terapia física, manipulación, magnetoterapia, onda corta u ondas de choque en el caso de calcificaciones se acompaña de pautas de antiinflamatorios como el ibuprofeno o etorecoxib, analgésicos como el paracetamol o el tramadol y bloqueos analgésicos intraarticulares o radiofrecuencia de las estructuras nerviosas implicadas, especialmente el nervio supraescapular o el axilar.

El dolor relacionado con una actividad requiere entender en primer lugar la causa y posteriormente tratarla. Todo el mundo puede padecer dolor tras un esfuerzo y la clave para su tratamiento consiste en acomodar el esfuerzo a la capacidad.

Recuerden, este verano arrimen el hombro para ayudar a sus semejantes y si van a zambullirse, precaución, a fin de evitar traumatismos fatales, incluidos en el hombro ¡Felices vacaciones!

René Leriche, el filósofo de la Cirugía

Algunas figuras de la historia de la medicina no necesitan presentación por la enorme relevancia de su legado, sus descubrimientos, la repercusión de su trabajo profesional o su trayectoria personal. Este es el caso de Rene Leriche y aún así ser un gran desconocido para el común del público lector.

Rene Leriche, eminente cirujano francés, nacido un 12 de octubre de 1879 en Roanne, Loire y fallecido en Cassis en 1955, fue uno de los profesionales más influyentes de la primera mitad del siglo XX en Francia y en todo el Mundo.

El legado que nos dejó se cifra en una enorme destreza quirúrgica y, lo que es menos habitual y quizá sea más relevante, un gran conocimiento de la Medicina y la Fisiología, que le permitió escribir un libro absolutamente delicioso y recomendable, su obra más relevante, “Filosofía de la cirugía”, de 1951.


Este libro es difícil de encontrar al estar descatalogado y sólo se encuentra en librerías especializadas, azarosas subastas, librerías de lance o ferias de libros antiguos o incluso de almoneda, al tratarse casi de una reliquia.

Así llegó a mi poder, gracias al azar y a una caseta del castizo Rastro de Madrid con las trazas de alguno de sus anteriores propietarios y el vestigio del precio de la edición, 25 pesetas ¡Dónde estarán ya las pesetas!


El libro pretende ser un compendio de su conocimiento y experiencia como galeno, su lectura daría muchas herramientas a los cirujanos de todas las épocas, si bien muchas de las estrategias, abordajes e incluso procedimientos, han quedado obsoletos en el momento actual.

Pese a haber transcurrido 70 años, algunas enseñanzas mantienen su vigencia, como los riesgos de la cirugía y la medicina moderna: “Parece existir una tendencia invasora a sustituir la apreciación clínica por exploraciones anónimas y cifradas a las que se pide una medida exacta de los niveles de la enfermedad. Se ve despuntar el momento en que las más graves decisiones podrán ser adoptadas y realizadas sin previo contacto entre el ejecutante y el paciente”.

Esta afirmación, que hemos comentado muchas veces entre colegas. como mi admirado amigo Felipe Lucena, es la seducción de la tecnología, de las pruebas de imagen o sensores como el pulsioxímetro como si fuera el anillo de poder de Frodo, cargado de poder y de peligro, peligro de pasar por encima patologías ocultas.

Con reflexiones más que empáticas y apelaciones a la  humanización, empoderamiento, etc conceptos de plena actualidad: “El hombre que operamos, piensa, tiene miedo, su armazón tiembla si no tiene el consuelo de una visión de simpatía. Nada podría sustituir para él el contacto bienhechor de su cirujano, el cambio de miradas, la sensación de que se han encargado de él, con la certeza, al menos aparente, de triunfar. Son esos unos imponderables que no tiene uno derecho a sacrificar”.

Leriche intuyó la enorme relevancia del sistema nervioso autónomo en el automatismo de nuestros órganos internos, “la perfección innata de su sistema vegetativo, lo que hace que algunos hombres felices lleguen al final de una larga vida en perfecto estado. Pero en casi todos, la repetición de los choques físicos o afectivos, acaba más o menos pronto, por encajarse en nosotros bajo la forma de sensibilidades nerviosas que exponen, en lo sucesivo, a cada cual, según su línea, a reacciones vivas, tenaces, difíciles de corregir”.

La naturaleza de cada paciente conlleva fortalezas y debilidades que, con un conocimiento adecuado podemos controlar y poner a nuestro favor o en caso de descontrolarse, ser nuestra perdición. Algo que entronca con la tradicional dicotomía Aristotélica de “cuerpo y alma”, señalando el sustrato orgánico de las emociones y su repercusión en el funcionamiento de nuestros órganos.

Hacía referencia a otros clásicos no menos relevantes como Xavier Bichat, que escribió así final del siglo XIX:

“El arte de operar, un poco de costumbre da; la destreza le añade cierta perfección y todo el mundo puede lograrla al cabo de un tiempo bastante corto. Pero el arte de saber operar oportunamente, de conocer los casos que requieren operaciones y los que nos ordenan abstenernos, los momentos y los medios adecuados para practicarlas, las circunstancias que influyen en sus éxitos o sus fracasos, la modificación tan diversa que adoptan una multitud de circunstancias que la acompañan y los medios de hacer esas consecuencias menos molestas, esto es el arte difícil del cirujano; esto es lo que compone la ciencia, el resto es sólo un oficio”.

La verdadera virtud de un médico, y más concretamente de un cirujano, reside en el conocimiento, en la prudencia y en el acierto de la oportunidad a la hora de hacer un intervencionismo, lo otro, lo puede realizar un mono amaestrado o un robot Da Vinci, Leonardo o Tesla.

Insistió en algo que hoy sabemos que es fundamental para el paciente, que va más allá del tratamiento y es una correcta atención, con tiempo para escuchar las penalidades, preocupaciones y angustias de los pacientes y no una simple enumeración de síntomas, como si fuera la lista de la compra o un examen tipo test.

Esa falta de humanidad que denunciaba por escrito, desgraciadamente se ha arraigado en muchos de nuestros compañeros y en nuestro sistema de salud, más preocupado por la rentabilidad que por la atención y el contacto con el enfermo.

Decía Leriche que “Los cirujanos son gentes que generalmente tienen prisa, creen con facilidad que se pierde el tiempo escuchando al paciente, pero están equivocados. Todo enfermo es un obseso, para calmar sus angustias el médico debe escuchar a los que confían en él, porque el paciente al contar su historia se desahoga, calma sus angustias y esta liberación es la mejor de las preparaciones a la terapéutica”.


Insiste en la necesidad de estudiar los límites de los tratamientos, basándose en la fisiología del paciente y también en la experiencia o pericia del cirujano, la humildad como bandera: “El humanismo, base moral de la cirugía, nos obliga a conocer nuestros propios límites y a no sobrepasarlos. Un renunciamiento reflexivo no es nunca una humillación”.

En relación con el Dolor señaló: “Para todo lo que se refiere al dolor no podemos recurrir más que al hombre, y en esa esfera la observación nos lleva a pensar que nuestros esquemas neurológicos no bastan para darnos la totalidad de lo que sucede en alguien que sufre. El dolor tiene repercusiones que no podemos explicar. Es provocado a veces por irritaciones tan distantes que nos parece una ilusión”.

La fisiología del dolor que cada día nos sorprende y ocupa a biólogos, farmacólogos, médicos, cirujanos, etc., tiene aún muchos misterios por descifrar, la ultraestructura de los mediadores y receptores y la complejidad de la condición humana y sus relaciones sociales.

Rene Leriche fue un espejo de dedicación profesionalidad y prudencia en el que, a muchos, nos gustaría mirarnos para progresar en la atención a nuestros pacientes.

Radiofrecuencia, el tratamiento de Nadal

Desde la introducción de la coagulación del Ganglio de Gasser en el tratamiento de la Neuralgia de Trigémino por parte de Kirschner en 1931, las técnicas de termocoagulación mediante radiofrecuencia han ido abriéndose camino en los tratamientos en patología dolorosa y en muchas otras.

La radiofrecuencia consiste en la utilización de una corriente eléctrica que circula desde un electrodo activo, una aguja aislada en su mayor parte y solo conductora en el extremo distal, y un electrodo neutro adhesivo colocado a distancia sobre la piel de uno de los miembros no afectos del paciente.

La corriente que se produce genera un campo eléctrico alrededor del electrodo activo que produce la movilización iónica de los tejidos circundantes. Dicha movilización intensa genera un efecto de fricción que, en última instancia, produce calor. Un calor controlado, predecible, relacionado con el voltaje empleado y localizado en la proximidad de la punta del electrodo activo, en un campo más o menos esférico u ovoide de 3 mm de radio.

Por tanto, tenemos un dispositivo que produce un cierto calor localizado, más o menos predecible ¿Cómo podemos aplicar esto al tratamiento del Dolor?

El calor se viene empleando como medida terapéutica y, en particular, para aliviar el dolor desde que el hombre fue consciente de su existencia y desde que fue capaz de gobernar sus propiedades. Así por ejemplo, la medicina tradicional china tiene en la moxibustión, el calentamiento con cigarros de artemisa de puntos específicos de la anatomía, una de las técnicas terapéuticas más importantes. También es conocido el hábito de tomar sopa por sus cualidades para calentar y tonificar el cuerpo, que tanto repetían las madres.

La novedad de la radiofrecuencia consiste, sobre todo, en su utilidad para tratar afecciones nerviosas o dolor a varios niveles mediante la interacción sobre la función nerviosa.

El mecanismo de acción, que permite que una lesión destructiva se convierta en una neuromodulación nerviosa, es el conocimiento de la respuesta de las estructuras nerviosas a diferentes temperaturas.

A 42º C la acción de la radiofrecuencia solo afecta las fibras más periféricas de los nervios mixtos y las fibras más finas (fibras C) de los nervios sensitivos. El resultado es una modificación de la percepción del dolor, reducción drástica, sin afectar la función motora o de otro tipo. A 70ºC u 80ºC la acción es 100% destructiva y la lesión es completa.

Con estas premisas, disponemos de una herramienta con un gran poder modulador de dolor aplicado directamente sobre nervios sensitivos o mixtos y de un gran poder neurolítico si pretendemos impedir la sensibilidad de estructuras o ramos terminales de los que se pueda prescindir.

Nos faltaría un último elemento para comprender la rápida popularidad de estas técnicas: precisar las estructuras por navegación en el interior de los organismos con sistemas de localización de imagen en tres dimensiones, es decir, la radioscopia y más recientemente la ecografía.

Tenemos un arma de precisión que puede disparar munición de calibre fino o grueso y podemos localizar con exactitud el sitio puntual de impacto. Visto así, nuestro enemigo, el dolor, tiene un grave problema.

Esta estrategia es tremendamente eficaz en patologías dolorosas bien localizadas con una irradiación a tejidos vecinos escasa y dependiente de ramos nerviosos concretos.

La rizólisis de facetas lumbares o del ramo medial de la raíz dorsal que los inervan es un buen ejemplo. Las facetas cervicales también se benefician de esta técnica, si bien la localización puede ser más compleja al ser la diana más pequeña y, en general, encontrarse las estructuras anatómicas casi siempre dañadas y las referencias de localización muchas veces alteradas.

El riesgo de generar un daño sobre nervios sensitivos o motores y producir paresias o anestesia dolorosa debe hacernos aquilatar al máximo la precisión de uso.

La utilización de radiofrecuencia pulsada que no sobrepasa los 42º y que modifica, sin lesión alguna, las raíces nerviosas, la convierte en técnica de elección en patologías dolorosas relacionadas con daño nervioso, como neuralgias y componentes radiculares de patología mixta. Además, permiten un gran beneficio en la actuación sobre lesiones que en el perioperatorio pueden acompañarse de dolor severo, como la patología de hombro.

Este conocimiento nos ha permitido generalizar su uso a otras articulaciones como codos, rodillas o caderas; en partes blandas como epicondilitis, trocanteritis, fascitis plantares; alteraciones musculares como síndromes piramidales con un resultado excelente.

Incluso la aplicación de radiofrecuencia radicular desde el espacio epidural mediante catéteres de epidurolisis, ha permitido una mejoría sustancial de cuadros antes difícilmente controlables con la inyección de anestésicos locales y esteroides.

La Radiofrecuencia se ha convertido por eficacia en una nueva palabra mágico-terapéutica, como lo es el láser, cargado de simbolismo de progreso, eficacia y modernidad de cara al paciente, y de reputación y profesionalidad de cara al médico. Pero la radiofrecuencia sola no es más eficaz que los paños calientes. Lo realmente complicado, como en el chiste de la avería del coche y el mecánico, saber qué tornillo es, dónde se encuentra y si hay que aflojarlo o apretarlo.

Es la pericia del profesional en el diagnóstico y la realización de la técnica en el sitio y medida precisa, lo que completa la eficacia de un procedimiento, útil para esta terapia y para muchas otras, como blefaroplastias, tratamientos de miomas o de metástasis en órganos sólidos, como el hígado.

Nuestro campeonísimo Rafa Nadal, tras alcanzar su 14º entorchado de Roland Garros, ha reconocido en rueda de prensa que ha jugado infiltrado desde la 2ª ronda del torneo galo, cuando apenas podía andar, sometiéndose a “bloqueos nerviosos con anestésicos”, presumimos que le pudieron aplicar L-bupivacaína, fármaco cuyos efectos rondan las 4 horas.

Pero como su vida continua tras el grand slam francés, se va a someter a Radiofrecuencia Pulsaba (RFP), una técnica invasiva para aliviarle el dolor superior a la RF Indiba Activ no invasiva que ya le aplicaron desde 2014 para acelerar la cicatrización de sus lesiones. Esperemos que el tratamiento dé buen resultado y tengamos Nadal para rato.