Arquitectura del Dolor

El dolor es una experiencia multimodal lo bastante compleja como para que haya, no solamente muchas estructuras implicadas en su anatomía, sino también muchas diferentes funciones de esas estructuras implicadas en darle toda su dimensión.

Como en un edificio, no sólo su forma, sino el papel que desempeña es importante y diferencial.

Tradicionalmente hemos dividido el dolor y su anatomía en función de las zonas por las que atraviesa el estímulo doloroso, desde su entrada hasta la generación de una respuesta, siguiendo el trayecto de los estímulos, desde el sitio de entrada hasta el encéfalo y vuelta a la periferia.

Estas fases son las siguientes:

En primer lugar, la TRANSDUCCIÓN. En la transducción se produce la conversión de la energía dañina en impulso electroquímico, como si en un banco convirtiéramos todas las aportaciones de dinero de diferentes monedas en una moneda única de cambio, el estímulo neuronal. 

Siempre hablamos de los nociceptores, terminaciones nerviosas libres de las neuronas, que detectan los estímulos que podemos interpretar como dolorosos, sean térmicos, mecánicos o químicos. A continuación, esas estructuras se prolongan por unas fibras que llamamos fibras nerviosas aferentes, que van hacia el sistema nervioso central.

De estas fibras hay, básicamente, dos categorías: las fibras A-delta y las fibras C. Las fibras A-delta son fibras con mielina, por tanto, de conducción rápida; mientras que las fibras C son amielínicas y, por ello, de conducción lenta. Cuando decimos que la conducción es lenta es porque tarda centésimas de segundo, mientras que cuando decimos que es rápida es porque tarda milésimas de segundo, pero la transmisión inmediata.

Luego está la TRANSMISIÓN, es decir, el transporte de ese estímulo recibido por los nociceptores hacia el Sistema Nervioso Central (SNC). El primer punto donde tenemos una parada es el ganglio de la raíz dorsal, parada nodo situado en la antesala de la médula espinal, donde están los núcleos de las neuronas que han recibido esa información. En este punto interpretan, matizan y, en todo caso, dan paso al estímulo doloroso hacia la siguiente referencia anatómica de conducción.

El siguiente interludio es el Asta posterior de la médula espinal, donde contacta con la siguiente neurona que seguirá ascendiendo. Posteriormente se dirigen en sentido ascendente por los tractos espinotalámicos y espinomesencefálicos, que están en el lado contrario de la médula, llegando a la otra estación de control, que es el tálamo.

El tálamo es un gran centro de comunicación, diríamos como una estación de tren en la que hay muchas vías y andenes, y cada uno de ellos es necesario e imprescindible. Para continuar el viaje se hacen estas paradas, porque de esa manera la transmisión puede ordenarse y darle más o menos importancia (prioridad de los mensajes, de los pasajeros) y por tanto ponerla en el primer plano de la conciencia, o se dejan en un segundo orden, porque el estímulo no es lo bastante intenso.

El siguiente aspecto sería la MODULACIÓN, que es un sistema de control e interpretación. Se produce en la sustancia gris periacueductal, que está en el mesencéfalo y coordina las respuestas analgésicas descendentes. También en el núcleo magno del Rafe y en el bulbo raquídeo, donde se van a liberar neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina, endorfinas y encefalinas que reducen la transmisión de ese impulso doloroso.

El último aspecto sería la PERCEPCIÓN, que involucra a la corteza somatosensorial a la circunvolución cingulada a la ínsula, a la amígdala, al sistema límbico, y finalmente la corteza prefrontal. En estas estructuras la información interpreta, cataloga y organiza la respuesta: desde queja, retirada del miembro, sudoración, taquicardia…hasta las emociones de sufrimiento, frustración, desamparo…

No es objeto de este blog tener una visión exhaustiva o un conocimiento profundo de estas estructuras, sino más al contrario, comprender la enorme complejidad de la red de información y comunicación que es el sistema nervioso.

El sistema nervioso aparte de transmitir los impulsos dolorosos, comparte todo tipo de otras informaciones, como calor, frío, alegría, pronóstico del tiempo, olor a comida, resultado de los partidos de fútbol, sueño, hambre, aburrimiento, alegría… que entran en ese gran torbellino, produciendo un cóctel complejo de percepciones y emociones que, al final, desembocan en la conciencia y el comportamiento humano.

Entender al ser humano es fascinante y complejo, un enorme reto para todos, también para los que estudiamos el dolor. Tenemos muchos datos, pero aún quedan muchos por descifrar. Conocerlos y ordenarlos es una labor que aún llevará muchos esfuerzos y tiempo de investigación.

DR LIND, UNO DE LOS ESLABONES PERDIDOS EN LA RCP

“Los hombres (y también las mujeres) que no conocen su historia están condenados a repetirla”.

Este aforismo nos sirve como excusa, en muchas ocasiones, para hacer el análisis, no de la historia global (Isabel la Católica, Enrique VIII George Washington, Napoleón…), sino de la pequeña historia, la de las pequeñas cosas, de los “pequeños pasos que algunos hombres han dado a favor de la humanidad”, parafraseando a Neil Armstrong.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es un procedimiento médico basado en la evidencia científica, obtenida tras multitud de ensayos filtrados por la intuición y el conocimiento de algunos pioneros y de investigadores metódicos y sesudos, que han seguido esa estela.

Consideramos que el padre de las maniobras de reanimación, como las entendemos actualmente, fue Peter Safar, médico austriaco que, a principio de los años 60, trabajando en Baltimore, describiera y redescubriera la reanimación boca a boca.

Otro padre seria en inventor de los dispositivos de ventilación manual asistida mediante bolsa, inventados en Dinamarca, a final de los años 50, por el Ingeniero, Holger Hesse y el Anestesiólogo Henning Rubén, desarrollando el AMBU “Airway Mask Bag Unit”.

O tambien, el invento del desfibrilador, desarrollado en varios tiempos, por el ingeniero William Kouwenhoven, el Cirujano Claud Beck y el médico, Frank Pantridge.

Sin duda, padres de estas prácticas que hoy aprendemos y enseñamos como una rutina, sin percatarnos de las razones ni las dificultades que supusieron su desarrollo.

Quería pararme a glosar la figura de uno de esos padres (quizá tío): el doctor Björn Lind, médico Anestesiologo noruego, el 13º en incorporarse a esta especialidad en aquel país, y el único que la ejercía en una población llamada Stavenger, pequeña ciudad de provincias de 50.000 habitantes con dos hospitales.

Noruega es un país con cientos de kilómetros de costa en la que no era infrecuente que las personas sufrieran accidentes en el mar, necesitando para recuperarse emplear maniobras que se enseñaban en las escuelas, haciendo presión dorsal y elevando los brazos, siguiendo el método Holger Nielsen.

Peter Safar expuso en el congreso de la Sociedad Scandinava de Anestesiólogos sus trabajos por la reanimación boca a boca, algo que podía tener algunas dificultades y un cierto rechazo.

El azar, y también la necesidad empujó el destino del Doctor Lind a la proximidad del fabricante de muñecas Asmund S. Laerdal, que había conseguido un enorme éxito al desarrollar el material con el que se hacían las muñecas para jugar y se vio abocado a crear un maniquí de entrenamiento de tamaño natural, que permitiera entrenar la técnica con total seguridad.

Y así fue como dos noruegos desarrollaron un maniquí que actualmente todos conocemos al que se le puso un rostro femenino, para hacerlo más amigable a la hora de realizar el contacto íntimo, boca a boca, e inspirado en las facciones de una joven mujer encontrada ahogada en el río Sena de París

Así fue como convirtieron un juego de niños en un juego de adultos y lo mismo que se entrenan “ciertos comportamientos íntimos” con otro tipo de muñecas, se empezaron a emplear los primeros auxilios con este otro tipo de maniquíes.

¿Cuánto hay de casualidad, cuánto de necesidad y qué protagonismo tuvo el Doctor Lind? Sin duda la respuesta es que su participación fue decisiva, aunque no siempre salga referido en la lista de promotores en primer lugar.

Se encontró en un evento científico relacionado con la reanimación con el doctor Safar, con el que, además de esa inquietud, compartía alguna otra, como la música de Cámara, y les llevó de la mano de un fabricante de muñecas a un elemento esencial de la promoción y entrenamiento de los cuidados en caso de parada cardiorrespiratoria.

Este es un pequeño homenaje a este eslabón, perdido de la evolución de la ciencia reanimadora y a todos los demás, a cuyos hombros, como señalara Newton, hemos progresado y llegado al momento actual, donde el Consejo Europeo de Reanimación (ERC) lidera nuestros procedimientos, y el nuevo Consejo español AESP-RCP va a realizar un congreso en Sevilla los próximos días 16 y 17 de Octubre de 2026 donde, quién sabe si por azar, no se encontrarán dos nuevos estudiosos que nos ayudarán a escribir la historia de la reanimación futura.

Neurociencia del dolor (y 2ª parte)

Otro enfoque interesante utiliza los propios sistemas analgésicos del cuerpo. El cerebro produce opioides, cannabinoides y neurotransmisores inhibidores. La neurociencia busca maneras de potenciar estos mecanismos sin recurrir a medicamentos externos que pueden causar tolerancia o dependencia.

Por ejemplo, los investigadores estudian inhibidores selectivos de la recaptación de endocannabinoides, moduladores de los canales iónicos Nav1.7 y Nav1.8 (que participan casi con exclusividad en la transmisión del dolor) y anticuerpos contra el factor de crecimiento nervioso (NGF), que sensibiliza las terminaciones nerviosas del dolor. El objetivo es la precisión: bloquear únicamente el circuito del dolor, no todos los demás circuitos neuronales.

Si el sistema nervioso puede aprender a percibir el dolor, también puede desaprenderlo. Para ello se utilizan métodos como la terapia de espejo, la realidad virtual inmersiva y el neurofeedback.

La realidad virtual, por ejemplo, no es solo una forma de entretenimiento. Estudios con víctimas de quemaduras o pacientes con “dolor fantasma” demuestran que someter el cerebro a un entorno tridimensional reduce la actividad en la corteza somatosensorial y la ínsula, regiones clave de la matriz del dolor.

El cerebro reorganiza su atención y representación corporal. El neurofeedback, controlado por resonancia magnética funcional en tiempo real, enseña a los pacientes a regular la activación de áreas como la corteza cingulada anterior; en otras palabras, el paciente aprende a reducir su propio dolor observando su actividad cerebral en una pantalla.

No es mera sugerencia: tras varias sesiones, se pueden observar cambios medibles en la conectividad funcional. Quizás la contribución más importante de la neurociencia no sea una nueva píldora o un dispositivo especial, sino un cambio de perspectiva.

El dolor crónico ya no se percibe como una exageración por parte del paciente, sino que se entiende como una condición del sistema nervioso que es maleable debido a su plasticidad.

Esto no significa que todo dolor sea curable mañana, sino que las posibilidades de intervención se multiplican: enfoques farmacológicos, eléctricos, conductuales, cognitivos y, cada vez más, combinados y personalizados. La medicina del dolor está evolucionando hacia un modelo que sitúa a la persona, no solo la lesión, en el centro.

Aún persisten enormes desafíos, como mejorar el acceso a tecnologías todavía costosas, capacitar a los profesionales clínicos en neurociencia aplicada, evitar la sobremedicación y, sobre todo, reconocer al paciente como el principal protagonista de su proceso de curación.

El panorama es esperanzador porque, por primera vez, contamos con herramientas para intervenir donde se origina y mantiene el dolor: en el sistema nervioso. Incluso el cerebro que sufre dolor puede sanar.

La neurociencia no promete la eliminación completa de todo dolor, ya que el dolor agudo seguirá siendo un compañero inevitable, pero sí promete que nadie tiene por qué estar atrapado en un dolor que solo lo atormenta.

Neurociencia del Dolor (I)

Durante siglos, entendimos el dolor como un simple mecanismo: algo en el cuerpo se daña, la señal viaja por un nervio hasta el cerebro y sentimos una alarma. Sencillo, casi hidráulico. Hoy esta visión es incompleta.

human body silhouette and nervous system, vector illustration

El dolor no es solo una señal entrante, sino una experiencia que el cerebro crea y amplifica, lo que abre puertas terapéuticas que hace dos décadas sonaban a ciencia ficción.

La neurociencia del dolor nos enseña que el sistema nervioso no es un observador pasivo, aprende y a veces lo hace mal. Cuando el dolor se vuelve crónico, el cerebro y la médula espinal pueden entrar en un estado de sensibilización central: las neuronas que transmiten la señal se vuelven hipersensibles y reaccionan a estímulos que antes no causaban dolor.

La alarma persiste incluso después de que la lesión original haya sanado. El dolor deja entonces de ser un síntoma, convirtiéndose en una enfermedad del sistema nervioso.

Uno de los mayores avances ha sido la capacidad de visualizar el dolor. La resonancia magnética funcional (FMRI) y la tomografía por emisión de positrones (PET) permiten observar la activación de regiones cerebrales específicas durante el dolor.

Esto no es sólo de interés académico: estos mapas cerebrales ayudan a diferenciar entre diversos tipos de dolor que antes se trataban de la misma manera, a predecir qué pacientes desarrollarán dolor crónico y a medir de forma objetiva la eficacia de un tratamiento.

Además, se han identificado patrones neuronales específicos. El dolor neuropático, inflamatorio y nociplástico (que persiste sin daño tisular aparente, como en la fibromialgia) presentan patrones de activación distintos. Ello es importante porque abre el camino a terapias dirigidas, en lugar de terapias generales.

Si el dolor representa un patrón eléctrico y químico alterado, tiene sentido intervenir por vía directa, que es lo que hace la neuromodulación. La estimulación magnética transcraneal (TMS) aplica pulsos magnéticos a regiones cerebrales específicas, como la corteza motora o la corteza prefrontal dorsolateral, para reducir la percepción del dolor.

Es un procedimiento no invasivo, no requiere cirugía y tiene efectos secundarios mínimos. Los estudios clínicos actuales demuestran beneficios sostenidos en el dolor neuropático y la migraña crónica.

Por otro lado, la estimulación de la médula espinal ha experimentado avances significativos. Los dispositivos de nueva generación ya no se limitan a enmascarar el dolor con una sensación de hormigueo; utilizan altas frecuencias (10 kHz) o patrones de pulsos que modulan los circuitos inhibitorios, sin que el paciente experimente nada más que alivio.

En un futuro próximo, la optogenética terapéutica y la estimulación cerebral profunda con circuitos cerrados emergerán, adaptando las intervenciones a la actividad neuronal individual en tiempo real.

Del Bosque y De La Fuente

La metáfora verde «del bosque y de la fuente» es una analogía ecológica profunda sobre la sostenibilidad deportiva. El bosque representa el tejido o ecosistema donde se desarrolla la actividad. La fuente representa el flujo continuo de recursos que la alimenta.

El Bosque es el ecosistema deportivo vivo

El bosque no es solo un conjunto de árboles aislados. Es una red interconectada donde las raíces se comunican y se ayudan mutuamente.

En un boque encontramos:

  • Diversidad: El deporte sostenible necesita de ligas menores, voluntarios, aficionados y élite para mantenerse sano.
  • Resiliencia: Un tejido deportivo fuerte resiste crisis económicas y sociales si está firmemente arraigado en su comunidad local.
  • Espacio de coexistencia: Los eventos e instalaciones no deben destruir el entorno, sino mimetizarse con él y regenerarlo.

La Fuente es el origen de la regeneración

La fuente simboliza los recursos que dan vida al bosque. Si la fuente se contamina o se seca, todo el bosque muere.

Una fuente refiere:

  • Flujo circular: La fuente del deporte verde no extrae recursos de forma destructiva; se nutre de energías renovables y agua reciclada.
  • Nutrición social: La fuente también es el talento humano, la salud física y los valores éticos que fluyen hacia la sociedad.
  • Límite natural: Nos recuerda que los recursos del planeta son finitos y que el crecimiento del deporte debe respetar los ritmos de la naturaleza.

La Sinergia

La clave de la metáfora es que el bosque protege a la fuente y la fuente nutre al bosque. En el deporte moderno, esto significa que las organizaciones deportivas ya no pueden limitarse a «no contaminar».

Deben tener un impacto neto positivo: plantar árboles por cada entrada vendida, usar estadios que generen más energía de la que consumen y educar a las masas en la acción climática, contribuyendo a la sostenibilidad del conjunto, que siempre debe estar por encima de las individualidades.

¡Qué más puedo añadir a esta metáfora digital que el deseo de un país de reivindicación al margen de intereses localistas e individuales! El todo es más fuerte y más importante que la suma de las partes y debemos congratularnos del esfuerzo individual a favor de los intereses colectivos. Ojalá se pudiera extrapolar a todos los ámbitos.

Juntos sumamos y formamos un ecosistema sólido, firme, completo de valores, multicultural, multiétnico, donde el trabajo diario dignifica y genera productividad, donde la solidaridad con nuestros semejantes nos hace crecer al unísono y donde una mano siempre se tiende cuando la otra pide ayuda, sin mirar el origen, ni la edad, ni la condición social.

Así es nuestro país, un gran país, una gran nación donde todos y cada uno contamos. Y la única amalgama es nuestro espíritu de cooperación. Que nada ni nadie trate de fracturarlo. Los goles, como los logros, lo marca un@, pero detrás hay 49.687.120 habitantes. Seguimos creciendo, ¿y por qué no?

ADICCIONES

Las adicciones son trastornos crónicos recurrentes, caracterizados por la repetición de conductas de forma compulsiva, incluso pese a los posibles problemas que pueden acarrear. Esto incluye la utilización de sustancias o medicamentos y también comportamientos, como la participación en juegos de azar, bingos, ruletas, máquinas tragaperras o visión de pantallas, redes sociales, pornografía, o el trabajo; y, desde luego, el consumo de sustancias estupefacientes.

Las adicciones tienen varios componentes, que son muy necesarios tener presentes para poder afrontarlos.

En primer lugar, la neurofisiología de la adicción, que está basada en los circuitos de recompensa producidos por neurotransmisores como la dopamina. Los niveles de dopamina en el sistema nervioso producen un refuerzo positivo de los comportamientos realizados de alguna manera, como ya anticipaba Skinner en sus experimentos de conductismo: comportamientos que producen un beneficio son reforzados de forma creciente y esto sucede como muchas cosas en la vida, cuando uno gana, o cuando obtiene relajación o energía extra.

En segundo lugar, la personalidad en cuestión. Nuestros comportamientos están mediados, no solo por nuestra estructura neurofisiológica, sino también por nuestro aprendizaje, nuestra educación y la impregnación que hemos tenido a lo largo de la vida de determinados estímulos. Antes de la existencia de los teléfonos móviles, hablar de adicción a las pantallas era mucho más infrecuente, pero desde la aparición de la televisión muchas personas han dedicado su tiempo al seguimiento de los programas que se emitían de una forma prácticamente compulsiva. Así podemos deducir que son diferentes estímulos los que pueden generar adicción y, en muchos casos, unos reemplazan al otro por su mayor capacidad de acaparar toda la atención.

Por último, el estímulo que genera la adicción lo producen las pantallas de móviles con redes sociales y el Scroll infinito; las televisiones con sus programas de tele realidad; la pornografía con la presencia de cuerpos esculturales en situaciones inverosímiles; el sexo; las máquinas de juego, los casinos online o presenciales, cargados de estímulos luminosos y sonoros; y por último, la sustancias químicas como el alcohol, el tabaco, la nicotina, las benzodiazepinas, los opioides, la cocaína, la Ketamina, el Protóxido de nitrógeno, los hongos alucinógenos y algunos otros que, en mayor o menor medida, se asemejan en su mecanismo de acción y adicción.

Los síntomas de las adicciones incluyen el deseo compulsivo de participar en comportamientos o consumir sustancias, la pérdida de control sobre la cantidad o frecuencia, la tolerancia y los síntomas de abstinencia cuando se interrumpe el consumo, la persistencia en el comportamiento, pese a las consecuencias negativas, y la interferencia sobre la vida normal de la persona.

Muchas de las adicciones no tienen más control que el sentido común o las recomendaciones de profesionales, o incluso de seres queridos. La televisión, las pantallas, el alcohol están omnipresentes en nuestra sociedad y accesibles. Desgraciadamente, para todas las edades a veces una adicción lleva a otra y acaba grabando el problema hasta límites insospechados.

Muchas veces nuestros pacientes acuden a consulta con el temor de utilizar analgésicos mayores por el riesgo de convertirse en adictos y necesitar dosis progresivamente crecientes de las sustancias que empleamos. La respuesta para ellos y la que también quiero recalcar en este post, es que las sustancias, por sí mismas, no son suficientes para generar una adicción por más que pueda ser sustancias que requieren un control y una prudencia. A la hora de manejarlas, no le atacan desde la caja de comprimidos, inoculándole sustancias que les convierten en autómatas esclavos de sus pulsiones. Las sustancias que producen adicción, en primer lugar, necesitan de la voluntad del afectado para utilizarlas y, en segundo lugar, de la falta de voluntad para emplearlas con moderación o dejar de emplearlas.

Afortunadamente, nuestra legislación sanitaria es muy protectora, dificultando o impidiendo la utilización de sustancias que están bajo control estricto y además los profesionales responsables de su prescripción tienen el compromiso y la formación para reducir al máximo el riesgo de adicción de tolerancia que pueden producirse.

Los opioides, la morfina, el fentanilo, la oxicodona, son medicamentos y sustancias seguras, empleándolas de una forma controlada y razonable, como lo es un cuchillo de cocina, que es un instrumento útil, imprescindible y omnipresente en nuestras cocinas, pero que también puede ser un arma mortal, empleado de una forma inadecuada. De ahí, la necesidad de formación de los profesionales y de los pacientes. Otras sustancias, como las benzodiazepinas, se miran con mucha más tolerancia y hoy por hoy sabemos que en España tenemos una tasa de utilización de las mismas muy superior a la de otros países de nuestro entorno, sin estar estigmatizadas como nocivas.

Los medicamentos deben emplearse bajo prescripción y control de los profesionales con la prudencia que corresponde tanto por parte del terapeuta como del paciente.

¿Qué decir de otro tipo de hábitos, como el juego, las pantallas u otro tipo de sustancias como el tabaco o el alcohol? Es responsabilidad de todos como sociedad.

Es responsabilidad de todos los profesionales y es responsabilidad individual de cada uno enfrentarse a los riesgos que tiene la vida y afrontarlos, primero, con la voluntad de resolución y segundo con la demanda de ayuda, pero sin rechazarlos, simplemente por las noticias de los medios de comunicación social.

No puedo terminar este Post sin recordar a nuestros familiares, amigos y conocidos venezolanos afectados por la tragedia producida por fenómenos naturales, y agravada por la incapacidad y falta de voluntad de los responsables nacionales e internacionales. Un abrazo solidario para aquellos que están sufriendo el dolor de una pérdida y de las secuelas físicas, psicológicas, económicas y sociales. ¡Fuerza y ánimo, nos vemos y leemos a la vuelta!

Cáncer de riñón y dolor

Cuando hablamos de cáncer, solemos pensar en un tumor silencioso que crece sin ser detectado hasta que es demasiado tarde. Ahora bien, en gran medida, esta enfermedad es mucho más compleja.

La patología oncológica habitualmente cursa con dolor y, aunque este puede no aparecer inicialmente, puede llegar a ser el síntoma más importante si no lo tratamos adecuadamente.

Con motivo del Día Mundial del Cáncer de Riñón (18 de junio), quisiera ofrecer una visión general completa: desde el dolor que causa y las desigualdades que genera, hasta los avances que permiten su detección temprana y el impacto a largo plazo en quienes lo superan.

Esta neoplasia renal no es casual. Afecta con mayor frecuencia a hombres de mediana edad con sobrepeso y/o antecedentes de tabaquismo. Estos tienen aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollar la enfermedad que las mujeres (la tasa de incidencia es de 1,7 hombres/1 mujer afectada).

La edad también influye. Este tumor es poco frecuente antes de los 45 años. A partir de los 55, el riesgo aumenta progresivamente, alcanzando su máxima afectación entre los 65-75 años. Es muy raro en adolescentes, pero a edades más tempranas suele estar asociado a síndromes genéticos hereditarios.

El sobrepeso es un factor importante. La obesidad aumenta el riesgo relativo en un 57 % en hombres y un 72 % en mujeres. Se desconoce el mecanismo exacto, pero se cree que la inflamación crónica de bajo grado, los cambios hormonales y la resistencia a la insulina, asociados al exceso de tejido adiposo, contribuyen a la transformación maligna de las células renales.

La hipertensión arterial, frecuentemente vinculada al sobrepeso, es una amenaza independiente y bien documentada, y fumar duplica el riesgo en comparación con los no fumadores.

La incidencia mundial del cáncer de células renales (CCR) varía considerablemente. Las tasas más altas se registran en países de altos ingresos, especialmente en Europa Occidental, Norteamérica y Australia. Esto podría deberse en parte a una mayor exposición a factores de riesgo como la obesidad y la hipertensión, más comunes en las sociedades industrializadas, pero también a la mejora de las capacidades diagnósticas.

Nos referimos a este tumor como «silencioso» porque, por lo general, no causa síntomas en sus etapas iniciales. Si se presenta dolor, suele ser porque el tumor ha crecido tanto que está estirando la cápsula renal o invadiendo las estructuras adyacentes.

Alrededor del 40 % de los pacientes experimentan dolor durante el curso de la enfermedad. Se trata de un dolor sordo y persistente, localizado en un lado o en la zona lumbar, que no mejora, desaparece ni disminuye con los cambios de posición.

En ocasiones, el tumor puede comprimir el uréter, provocando un cólico renal agudo (dolor intenso y ondulatorio). En otros casos, se manifiesta como hematuria (sangre en la orina), un signo de alerta que debe tenerse en cuenta.

Hoy día no existe una prueba diagnóstica específica para personas con riesgo promedio de desarrollarlo. El diagnóstico suele ser incidental: el tumor se descubre durante una ecografía abdominal realizada por otro motivo. Por lo tanto, la detección precoz sigue siendo un reto.

Se han identificado ciertos marcadores urinarios que podrían servir como señales de alerta en el futuro, pero aún no forman parte de la práctica clínica habitual. Los investigadores buscan una prueba de detección eficaz, aunque el diagnóstico actualmente se basa en la sospecha clínica y su confirmación mediante pruebas de imagen.

Para personas con un alto riesgo hereditario (por ejemplo, síndrome de von Hippel-Lindau, antecedentes familiares), las guías recomiendan estudios de imagen anuales mediante tomografía computarizada o resonancia magnética. Si bien el tratamiento ha avanzado enormemente en las últimas dos décadas, la cirugía sigue siendo la opción terapéutica más importante para los tumores localizados.

La nefrectomía radical (extirpación completa del riñón afectado) es el tratamiento de elección para tumores avanzados. Sin embargo, actualmente se prefiere la nefrectomía parcial siempre que sea posible, ya que preserva el tejido renal sano.

El paciente puede tener dolor antes de ser operado, pero tenemos certeza de que lo tendrá después, por lo que el tratamiento del dolor ha de ser una pieza más de la terapia integral del CCR.

Si el tumor es pequeño existen procedimientos mínimamente invasivos como la ablación por radiofrecuencia o la crioablación. Estos procedimientos destruyen las células cancerosas mediante calor o frío extremos sin necesidad de incisiones.

En la enfermedad avanzada o metastásica, la inmunoterapia ha supuesto una verdadera revolución. Estimula el propio sistema inmunitario del cuerpo para que reconozca y ataque las células tumorales. Por ejemplo, se ha demostrado que el pembrolizumab reduce el riesgo de recurrencia en pacientes de alto riesgo tras la cirugía.

El cáncer de riñón es el decimotercero más común en el mundo y la decimosexta causa principal de muerte por cáncer. Afortunadamente, las tasas de supervivencia han mejorado significativamente y el pronóstico depende del estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico.

Para los pacientes con el tumor localizado, el pronóstico es excelente y las probabilidades de curación son muy altas. Afortunadamente, también existen terapias efectivas para pacientes con cáncer de riñón avanzado, lo que permite un control a largo plazo de la enfermedad.

Los registros de tumores permiten el seguimiento a largo plazo y la identificación de factores que influyen en las tasas de supervivencia. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas, no necesariamente porque más personas desarrollen la enfermedad, sino porque ahora se diagnostican más casos en etapas tempranas y asintomáticas.

En cuanto a las consecuencias a largo plazo, la calidad de vida de la mayoría de las personas que pierden un riñón mediante cirugía no se ve afectada a largo plazo. El riñón sano restante generalmente se adapta y recupera una función completa.

Sin embargo, existen riesgos como la enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial y la proteinuria, complicaciones que pueden desarrollarse posteriormente. El seguimiento posterior al tratamiento es fundamental para detectar posibles recaídas y controlar los efectos a largo plazo.

Los pacientes deben someterse a revisiones periódicas, que incluyan análisis de sangre, pruebas de imagen y mediciones de la presión arterial, por lo que no se debe descuidar la función renal.

Una encuesta global reciente reveló que el 39 % de los pacientes se preocupan constante o frecuentemente por el estado de sus riñones; pero solo el 27 % afirmó estar adecuadamente informado sobre el manejo de su función renal tras el diagnóstico.

El cáncer de riñón sigue siendo un desafío, pero hoy podemos diagnosticarlo antes, tratarlo con mayor eficacia y brindar apoyo a los pacientes en su recuperación con más herramientas que nunca. La prevención, como el control del peso, no fumar y el control regular de la presión arterial, sigue siendo la mejor estrategia.

El entorno doloroso

El próximo viernes, 5 de junio, es el Día Mundial del Medio Ambiente. Todo médico que aborda el dolor crónico ha vivido situaciones parecidas a esta: el paciente llega, se sienta y, casi ritualmente, antes incluso de poder hablar de cómo pasó la semana, dice: «Doctor, el clima ha cambiado y me siento peor».

Puede parecer una queja vaga, pero es una experiencia común y real. La cuestión no es si el entorno afecta al dolor, sino cómo y por qué lo hace con tanta precisión.

Empecemos por lo más obvio: la presión atmosférica baja antes de una tormenta, un efecto familiar para pescadores y pacientes artríticos. Conforme disminuye la presión, los tejidos corporales, especialmente las articulaciones inflamadas o dañadas, se expanden ligeramente. Esta leve hinchazón no es notoria a simple vista, pero las terminaciones nerviosas la registran y desencadena el dolor.

Esto no es imaginación; es física aplicada. De forma similar, los niveles de humedad influyen. Un ambiente húmedo se enfría más rápido que uno seco. Como mecanismo de protección los músculos se tensan, lo que acaba provocando dolor. Quienes viven cerca del mar o en zonas con niebla lo saben bien, y cada mañana lo recuerdan con dolor en hombros, espalda y rodillas.

El frío también determina, provoca vasoconstricción, reduce el flujo sanguíneo y causa rigidez muscular. Los pacientes con fibromialgia lo describen como si llevaran un traje de plomo. Quienes padecen artritis notan que sus articulaciones están más ásperas. Por eso, no es casualidad que el número de consultas médicas por dolor musculoesquelético aumente en invierno. Pero no es solo de las temperaturas.

La contaminación atmosférica también causa dolor. Las partículas finas dañan los pulmones y atraviesan la barrera alvéolo-capilar, entrando en el torrente sanguíneo y provocando una leve inflamación sistémica. Esta afección silenciosa sensibiliza los receptores del dolor.

Un estudio reciente ha demostrado que, en días con alta contaminación atmosférica, aumenta el número de visitas a urgencias por migrañas y crisis de dolor entre los pacientes con artritis reumatoide. El aire que respiramos se convierte en una señal de alarma para nuestro sistema nervioso.

A esto se suma un factor menos tangible pero igualmente real: la luz. Los cortos y grises días de invierno alteran nuestro ritmo circadiano. Menos luz durante el día provoca mayores niveles de melatonina, mayor fatiga y menor actividad. La falta de movimiento impuesta por el mal tiempo es, en sí misma, causa de rigidez y dolor. Se genera un círculo vicioso: duele, no te mueves, y duele aún más.

El entorno construido también influye: una planta baja húmeda no es lo mismo que un séptimo piso seco y soleado; tener ascensor es diferente a no tenerlo; las calles en mal estado vibran al caminar sobre ellas; el ruido constante causa estrés, y el estrés crónico, a su vez, tensa los músculos del cuello y la espalda… En definitiva, el cuerpo se adapta a un entorno desfavorable, a veces perjudicándose en el proceso.

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Todo ello no implica necesariamente que estemos a merced del clima y de nuestro vecindario. El cerebro interpreta las señales ambientales, pero esta interpretación puede verse influenciada. Un paciente que sabe que su dolor aumenta cuando baja la presión arterial perderá la ansiedad, porque la ansiedad intensifica el dolor y el conocimiento lo alivia. Esto no es magia, es neurociencia.

Por eso es importante que el médico pregunte tanto por los síntomas, como por el lugar de residencia del paciente, el estado de su vivienda, si nota algún cambio con el tiempo y si sale a la calle cuando el aire está contaminado. Dichas preguntas sonarían irrelevantes si no fuera porque proporcionan datos clínicos importantes. Ignorarlos significa tratar a un paciente abstracto, no a la persona real que sufre en un lugar y época del año concretos.

La influencia del entorno en el dolor no es una rareza ni una excusa, es un hecho biológico con mecanismos cada vez mejor comprendidos. La presión atmosférica, la humedad, la temperatura, la contaminación y la luz modulan el umbral del dolor, disminuyéndolo o elevándolo, empeorándolo o aliviándolo, etc.

Las personas con dolor crónico no son débiles ni quejumbrosas; tienen un sistema de alarma particularmente sensible que reacciona al entorno como un termómetro al calor. Es pura fisiología.

La próxima vez que un paciente diga: «Doctor, me duele porque va a llover», no lo corrija; créale y explíquele porqué tiene razón. Este pequeño gesto de comprensión duele menos que cualquier inyección y ayuda más de lo que creemos.

Contra la Fibromialgia y el SFC

Si algo he aprendido en mis años de terapia del dolor, es que la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica (encefalomielitis miálgica) se encuentran entre las enfermedades más invisibles y debilitantes.

Quienes las padecen no solo sufren el dolor y el agotamiento, sino también la falta de comprensión, las miradas escépticas y el constante «¡Vamos, no pareces enferma!», que duele casi tanto como los propios síntomas. Afortunadamente, el panorama terapéutico está cambiando y, aunque aún no se ha inventado todo, lo que se está desarrollando nos da más esperanza que nunca para el futuro.

Durante mucho tiempo, estos pacientes recibían un diagnóstico que equivalía a un veredicto: «Nada». Muchos salían de la consulta sin una explicación, sin un plan, sin una recomendación de tratamiento. Hoy sabemos que la afección subyacente es más compleja de lo que las pruebas convencionales pueden detectar.

La fibromialgia se considera un síndrome de dolor nociplástico: el sistema nervioso central se ha vuelto hipersensible, como una alarma que se activa incluso cuando no hay motivo de preocupación. La fatiga crónica es un trastorno neurológico reconocido con alteraciones inmunológicas y metabólicas que la ciencia apenas comienza a comprender. Hoy en día, un enfoque multidisciplinario es esencial, y los resultados hablan por sí solos.

En el campo de la farmacología, la aprobación por la FDA de Tonmya (ciclobenzaprina para administración sublingual) para el tratamiento de la fibromialgia causó gran revuelo. Es el cuarto fármaco aprobado para esta afección, después de la pregabalina, la duloxetina y el milnaciprán.

La Tonmya se coloca debajo de la lengua por la noche y actúa sobre las regiones cerebrales que regulan el dolor y el sueño. Ofrece otra opción de tratamiento, especialmente para la rigidez matutina. La comunidad médica sigue su lanzamiento al mercado con gran interés y presta mucha atención a los estrictos estándares de calidad.

Además, existe la naltrexona en dosis bajas (LDN). Ha estado disponible sin receta durante años, y actualmente se están realizando ensayos clínicos para optimizar su perfil de eficacia. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 2025 concluyeron que, si bien el tratamiento redujo el dolor y la gravedad de los síntomas en comparación con el valor inicial, los efectos no fueron mejores que los de un placebo en comparación con un grupo de control.

¿Significa eso que es inútil? No necesariamente. Su eficacia ha sido inconsistente, pero para los pacientes que no responden a otras opciones de tratamiento, puede ser una alternativa valiosa, aunque necesitamos más datos para realizar comparaciones terapéuticas.

Otra área que genera considerable interés es el sistema endocannabinoide. Se ha demostrado que desempeña un papel fundamental en la modulación del dolor, el estado de ánimo y la inflamación en la fibromialgia, y existe un creciente número de investigaciones que respaldan su uso en combinación con la experiencia clínica. Sin embargo, aún quedan muchos prejuicios por superar.

El progreso es más lento en el síndrome de fatiga crónica, pero es igualmente real. Un ensayo clínico de 2025 demostró que tomar simbióticos durante tres meses mejoró significativamente la intolerancia al ejercicio, un síntoma clave de esta afección.

La hipótesis es que restaurar la microbiota intestinal influye positivamente en el metabolismo energético del cerebro. Es difícil imaginar que algo tan fundamental como las bacterias intestinales pueda tener un impacto en algo tan grave como la fatiga, pero la evidencia es cada vez mayor. Ninguno de estos avances es un milagro, por mucho que lo deseemos.

La fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica siguen siendo afecciones complejas para las que no existe una cura definitiva ni un análisis de sangre que permita un diagnóstico certero. Sin embargo, el enfoque ha cambiado y los métodos de tratamiento actuales son más diversos, empáticos y eficaces que hace cinco años.

La combinación de medicamentos adecuados, ejercicio cuidadosamente dosificado, psicoterapias modernas y programas multimodales permite a muchos pacientes recuperar aspectos de su vida que creían perdidos para siempre.

CROSSMODEL SHAPING

En nuestra sociedad se está produciendo un fenómeno cada vez más intenso de primar los aspectos formales de todas las manifestaciones humanas, es decir, da la impresión de que la esencia, el contenido, el mensaje, está siendo reemplazado por la forma, la redacción o el relato. Las florituras, las exageraciones, las inexactitudes vistosas, están reemplazando a los hechos y, como decía el tango de Carlos Gardel, esto es cada vez más un “cambalache”.

Este fenómeno no es nuevo. Ni siquiera es una invención al menos intencionada del ser humano, sino en gran medida la consecuencia del funcionamiento de nuestro organismo y en concreto de nuestro sistema nervioso. Aunque pudiera parecer algo poético, en el contexto de la literatura, las metáforas vienen a expresar la realidad en otros términos y las metáforas cinestésicas vienen a atribuir cualidades de otra categoría a percepciones de la naturaleza, haciendo los colores dulces o los sonidos luminosos.

Esta interferencia de nuestros otros sentidos con otras percepciones tiene que ver con la convivencia de dichas percepciones en el momento en el que estas se producen, dando lugar a una interacción que matiza unas y otras. Del mismo modo que relacionamos olores o sabores con nuestra infancia o con personas de nuestro entorno, tenemos una banda sonora de nuestra vida en la que muchas de las músicas y de los cantantes nos retrotraen a experiencias anteriores qué podemos llegar a vivir con una nitidez tal como si estuviéramos en aquella estancia con aquella compañía o en aquellas vacaciones.

El “moldeamiento cross-modal” se refiere a cómo nuestra percepción del dolor se modifica por otros sentidos, debido a que el dolor es una experiencia multisensorial y se integra finalmente en el contexto de todo el resto de las vivencias que no solo suceden simultáneamente, sino tienen una proyección hacia adelante y hacia atrás de otras experiencias.

Los elementos críticos de este concepto son los siguientes:

Integración Multisensorial: es esencial entender lo que denominaríamos integración multisensorial. El cerebro combina la señal o estímulo nocivo con las otras percepciones que suceden simultáneamente, con lo que ves, con lo que oyes, pudiendo hacer que una lesión, una herida, sea más intensa cuando estamos concentrados sobre la lesión y se perciba de una forma menos intensa cuando hay estímulos que produzcan distracción.

Es muy conocido el síndrome de “El soldado en la batalla” que, con el fragor de la misma, no es consciente del daño que se ha producido, dándose cuenta al terminar la jornada de las lesiones que se ha producido. Esta estrategia también la empleamos en los procedimientos intervencionistas cada vez más, empleando imágenes, pantallas, realidad virtual, músicas, sonidos, olores, etc., que permitan distraer de los estímulos dolorosos, algo que es especialmente útil en los intervencionismos en niños.

Localización Espacial: todos aquellos estímulos que se producen en la proximidad inmediata de cada uno, tienen un impacto mucho más intenso sobre nuestra manera de entender e interpretar el dolor que aquellos que se producen a distancia, es decir, interpretamos la proximidad como un factor de severidad.

Visualización del daño: ver cómo se está produciendo el daño sobre nuestro cuerpo incrementa o puede incrementar la intensidad que percibimos, mientras que al contrario, empleando terapias espejo podemos tener la ilusión de haber recuperado un miembro perdido y estar moviéndolo al unísono con otro, aliviando por la terapia espejo el dolor del miembro fantasma y reduciendo los dolores crónicos.

Actitud Defensiva de la especie que, evolutivamente, ha hecho que el cerebro priorice la atención sobre una amenaza física y prepare al cuerpo para una respuesta protectora.

Este fenómeno se produce en áreas del cerebro, como la corteza cingulada anterior y la corteza opérculo-insular, donde se procesan tanto las sensaciones físicas como la atención y reflejan lo que hemos comentado, la interpretación final de una experiencia como el dolor se basa en una suma no proporcional de las interacciones que hemos comentado.

Nuestro cerebro nos engaña y esto ya lo postulaba Descartes, pero no es con la intención de alienarnos de la realidad, sino para adaptarnos mejor a las situaciones hostiles y permitirnos la tolerancia al sufrimiento y la adaptación a un entorno cambiante.

Llamemos como llamemos al fenómeno, es universal y nos ha permitido convertirnos en la especie que somos. Comprender los mecanismos de funcionamiento del cerebro nos puede ser muy útil para conocernos y tratar mejor el dolor.