PARALISIS AGITANTE: DOLOR Y PARKINSON

La parálisis agitante fue descrita por el médico británico James Parkinson en 1817 como un cuadro de dificultad de movimiento, temblor, rigidez y dolor, pero no fue hasta 1861 cuando su colega francés J.M. Charcot la bautizaría como “Enfermedad de Parkinson”.

Aunque el dolor no se relaciona habitualmente como primer síntoma, al menos un 50% de los pacientes han experimentado síntomas de disconfort en mayor o menor medida, expresando rigidez, hormigueo, disestesia o simplemente dolor, sin otros calificativos.

En el Parkinson el dolor puede deberse, como en el resto de los mortales, a los procesos agudos o crónicos habituales de la población general: degenerativos, traumáticos, inflamatorios o irritativos que explican todas las patologías que se presentan en las Unidades de Dolor.

Hay cuadros dolorosos relacionados con la fisiopatología de la enfermedad que agrupamos en los vinculados al trastorno muscular, por sobrecarga, movimientos continuos o alteración del tono (distonía); y los que afectan a estructuras nerviosas periféricas, como atrapamientos, irritaciones nerviosas o irritación del sistema nervioso central (dolor central).

El diagnóstico suele establecerse como siempre en base a la clínica, el lugar de localización, la intensidad, la relación con posiciones actividades o esfuerzos, si altera el sueño o los ritmos circadianos y si responde a alguna medida antiálgica conocida (estiramientos, calor, medicamentos, etc.).

Los dolores de cadera, espalda o cuello son comunes en la enfermedad de Parkinson, favorecidos por la tensión y rigidez permanente. Músculos y articulaciones, en particular el hombro, pueden ser los primeros en dar síntomas de Parkinson, con cuadros de rigidez, como el “hombro congelado”.

El dolor de pequeñas articulaciones de la mano, la rigidez de miembros, las posturas y el tipo de marcha festinante, (la velocidad de la persona aumenta al compensar el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad) apoyan el diagnóstico.

Cuando el dolor se produce como consecuencia de la rigidez o la inmovilidad, se precisa tratamiento con derivados dopaminérgicos y movilización enérgica, activa y pasiva, rehabilitación y medidas físicas, que deben mantenerse indefinidamente para prevenir anquilosis y pérdidas de movilidad permanente.

A menudo son necesarias pruebas de imagen o funcionales, para descartar otra patología, que puede ser causante de dolor: artrosis, lumbalgias, tendinitis, etc. También puede haber dolor neuropático referido a un nervio como irritación, parestesia o disestesia, quemazón, calambres o pérdida de sensibilidad. El dolor más clásico es el ciático, distribuido por el trayecto de la raíz L5 que llega hasta el pie.

Como en todos los pacientes, cualquier nervio o raíz nerviosa está sujeto a lesión o compresión, y demanda una cuidadosa evaluación neurológica para el diagnóstico. El dolor neuropático puede mejorar con programas de movilidad y medicamentos neuromoduladores y analgésicos, y ocasionalmente bloqueos nerviosos o rizólisis por radiofrecuencia pulsada y a veces descompresiva.

Hay otro tipo de dolor que estos pacientes pueden presentar, el asociado a los espasmos distónicos, que es especialmente doloroso. Se debe a los continuos movimientos espasmódicos, continuos, intensos de torsión y retorcimiento que afectan a la postura. Estos se denominan distónicos y se diferencian de las discinesias, otra alteración motora, que caracteriza también la enfermedad, son repetitivos, oscilatorios leves y no dolorosos.

La distonía en la EP puede afectar las extremidades, el tronco, el cuello, la lengua, la quijada, los músculos deglutorios (que ayudan a tragar) y las cuerdas vocales. También puede afectar a pies y a sus dedos, que pueden enroscarse muy dolorosamente.

El ejercicio o la primera dosis de dopaminérgicos alivia o resuelve el cuadro. Si por el contrario, la distonía ocurre por agotamiento del efecto de la medicación (fin de dosis), el problema puede corregirse reduciendo el período de “off”.

Los individuos con una distonía intratable pueden optar a un tratamiento intervencionista con estimulación permanente del cerebro, procedimiento neuroquirúrgico que involucra la implantación y activación de electrodos en el cerebro.

Muy pocos pacientes experimentan distonías como resultado de la medicación. Cuando toman su levodopa, estos pacientes experimentan muecas faciales de tipo distónico o incómodas posturas en las extremidades.

La estrategia estándar de tratamiento para estos individuos consiste en reducir la cantidad de dopamina, y a veces sustituirla por un agente menos potente, o agregar medicación para la distonía, como la amantadina.

La Acatisia o síndrome de inquietud extrema, es algo muy frecuente y potencialmente discapacitante que a algunos pacientes les impide sentarse quietos, encamarse, conducir, comer en una mesa o asistir a una reunión social.

A consecuencia de esta, los pacientes pueden perder el sueño o aislarse socialmente. En la mitad de los casos de acatisia parkinsoniana, los síntomas fluctúan con los medicamentos y suelen aliviarse con tratamiento dopaminérgico adicional.

El cuadro de dolor central afortunadamente es muy raro, se describe como una sensación extraña de pinchazos inexplicables, ardor y quemazón, a menudo en una distribución inusual en el cuerpo: en el abdomen, el pecho, la boca, el recto o los genitales.

El tratamiento del dolor central comienza con los agentes dopaminérgicos analgésicos convencionales, los opiáceos, los antidepresivos y los medicamentos potentes para la psicosis, como la clozapina. También pueden ser útiles en el tratamiento del dolor central, aunque su empleo no esté exento de riesgos, como la neutropenia o la miocarditis.

El ánimo, como no puede ser de otra manera, también se afecta, pues el dolor crónico puede inducir depresión, y a menudo los pacientes deprimidos también experimentan dolor.

Las personas con Parkinson pueden desarrollarla hasta en un 40% de los casos en algún momento de la enfermedad, en gran medida por la incapacidad y la cronicidad que la caracteriza. Es necesario tanto el reconocimiento como el tratamiento de este aspecto colateral de la enfermedad.

En definitiva, el dolor es un síntoma constante en la enfermedad de Parkinson que necesita en muchos casos atención prioritaria. El trastorno muscular que caracteriza la enfermedad no puede hacernos pasar por alto que, en muchos pacientes, el dolor y la incapacidad son la queja más relevante.

Ataxia de Friedreich

En muchas ocasiones, escribiendo #ElBlogdelDolor, se me plantea la duda de hablar sobre los temas que afectan a una mayoría o tratar de llamar la atención sobre esos otros que, de una forma azarosa e injusta, afectan a una pequeña parte de la población, pero no por ello menos importante.

No cabe duda de que, lo que nos afecta a todos o a una gran mayoría, por su enorme impacto social, necesita una atención prioritaria y continuada. Sin embargo, las enfermedades que afectan a una minoría, muchas veces, se encuentran huérfanas (así se definen los tratamientos que precisan para ayudarles) de una atención, de un seguimiento, alejado de los grandes números de los expertos en Salud Pública, de las grandes compañías farmacéuticas o de las proveedoras de servicios sanitarios.

La Ataxia es una enfermedad hereditaria descrita por el neurólogo alemán Nikolaus Friedreich, que da lugar a un deterioro progresivo de estructuras a nivel cerebeloso y en los ganglios espinales dorsales.

La herencia se identificó en 1988, en la mutación del gen 9q.21.11 y su localización está en el cromosoma 9, lo que explica su transmisión, que es autosómica recesiva. Hay otras ataxias, como por ejemplo la Ataxia Telangiectasia, también autosómica recesiva, localizada en el cromosoma 11, en la mutación del gen 11q.22.23.

La clínica que le acompaña produce, de forma fatal y progresiva, la pérdida de sensibilidad, descoordinación motora, disfagia, disartria, alteraciones en la columna vertebral como escoliosis, alteraciones en la inmunidad, predisposición a desarrollar diabetes, ciertos cánceres y, problemas cardiacos y respiratorios, muchas veces responsables de su mortalidad.

A todo lo anterior debemos añadir dolor torácico constante, dificultad respiratoria, arritmias y palpitaciones cardíacas. Esto se debe a la gran variedad de lesiones cardiacas que pueden acompañar a esta enfermedad, como las miocardiopatías, hipertrofias miocárdicas asimétricas, la miocarditis, la fibrosis y fallo cardíaco.

Como consecuencia de esta afectación multisistémica, tenemos una enfermedad con un cuadro combinado de incapacidad, sufrimiento y dolor, asociado a la incomprensión y a la falta de expectativas terapéuticas. Es, una vez más, la terrible “tormenta perfecta” que afecta a estos pacientes.

La primera medida que tenemos que adoptar es, como es habitual, conocer el problema y reconocer el diagnóstico, que no siempre es completo, lo que suelen reclamar en primer lugar los pacientes y familiares afectados.

En segundo lugar, la conciencia social hacia el conjunto de la población, pero también hacia los profesionales de la salud, que deben tener presentes estas patologías a la hora de valorar a los pacientes y a los que hay que orientar de manera profesional hacia expertos en la materia. 

De otro lado, pedimos a las autoridades que potencien la investigación, habilitando instalaciones y profesionales para éstas y otras enfermedades incomprendidas.

Como repito muchas veces, hay problemas de salud, cuadros patológicos, enfermedades, para los que no tenemos cura, porque aún no existe. Ahora bien, sí debemos ofrecer la atención adecuada, tratando en la medida de lo posible las complicaciones o síntomas que puedan tener control y, en todo caso, mostrar la empatía necesaria que haga a los pacientes entender que el problema que les afecta nos importa y estamos dispuestos a trabajar en su mejora y, si es posible, en su solución.

“SÍNDROME DE MITTELSCHMERZ”

La vida y sus mecanismos, de los simples a los complejos, se acompañan de experiencias dolorosas. Tiene sentido, pues el dolor en gran medida es un mecanismo de alarma complejo que se activa de una forma multifactorial y que involucra multitud de receptores, vías sensitivas e interacciones neuroquímicas.

Muchas mujeres, una de cada tres, registra dolor en la ovulación, un proceso imprescindible para la vida y, más concretamente, para la fertilidad de las mismas.

Pero ¿por qué se produce? ¿cómo se percibe? ¿dónde se localiza? Intentaremos responder a estos interrogantes desde el respeto a profesionales y pacientes que conocen y sufren este cuadro en primera persona.

La reproducción humana está basada en la producción de gametos, células con la mitad del material genético que, uniéndose a la otra mitad, constituyen el zigoto y embrión de una nueva vida.

La producción de estos óvulos viene determinada desde el nacimiento, teniendo en el ovario un número muy importante pero limitado de estas células (unos 7 mill de óvulos que finalmente acabarán siendo muchos menos por diversos procesos de reabsorción) que irán madurando de una forma progresiva y periódica, permitiendo la maduración de un único ovulo en un complejo folicular, quístico, acompañado de otras células.

Tras desarrollarse por mor de la confluencia hormonal permitirá la apertura de dicho folículo y su desagüe a las trompas de Falopio que, en un maravilloso baile, abrazan al ovario para recogerlo y facilitará que migre hacia el útero. En la migración se encontrará con esos otros navegantes y cuando se fusionen darán lugar al nuevo ser.

La salida del folículo del ovario se manifiesta con dolor, como una punzada en la fosa iliaca que sucede alrededor de dos semanas antes del ciclo menstrual. A este cuadro se le ha bautizado también con el término alemán “mittelschmerz”, literalmente “dolor en el medio” (del ciclo).

El dolor de la ovulación es de tipo cólico agudo o leve, y se siente en el lado del abdomen donde el ovario libera el óvulo, que suelen alternarse en el turno a la hora de madurar un folículo con su correspondiente óvulo, aunque a veces la maduración puede ser aleatoria y no con turno fijo. Suele asociarse a discreto sangrado o secreción vaginal. Algunas personas lo perciben de forma habitual y en otras no aparece en todas las ovulaciones. Suele ser poco intenso y de corta duración, aunque algunas personas pueden sentirlo de forma más intensa y duradera, horas o incluso días.

La explicación más plausible del dolor de la ovulación es la presión del crecimiento del folículo que rompe la membrana del ovario y que se ha evidenciado por ecografía y recientemente también mediante laparoscopia. Esto coincide con el pico de hormona luteinizante (LH).

¿De qué manera se puede tratar este dolor? Muchas veces, por su escasa intensidad y duración, no precisa tratamiento o las pacientes no lo buscan.

Se han empleado medidas físicas como el calor o medicamentos analgésicos menores, como el ibuprofeno o el desketoprofeno como primera respuesta y, a veces, precisa tratamiento hormonal para detener la ovulación, aunque es muy conveniente la consulta con profesionales de la salud para completar el diagnóstico.

Sin embargo, la explicación del dolor se suele atribuir a la tensión del folículo, que puede crecer hasta dos centímetros de diámetro y la respuesta inflamatoria ocasionada está producida por la liberación de prostaglandinas. Tomar dosis altas de medicamentos antiinflamatorios contra el dolor antes de la ovulación puede impedir que ésta se produzca.

Una segunda explicación del dolor sería la liberación de sangre al peritoneo en este proceso. Y una tercera causa, aunque más peregrina, serían los espasmos en las trompas o útero, si bien parece muy poco probable.

El dolor de ovulación, como en otras patologías, es una experiencia personal y por tanto rodeado de la subjetividad que se asocia a cada persona. Se describe como incomodidad, repleción, cólico que suele ser tolerable y, ocasionalmente, puede ser severo.

Aunque la tendencia a la hora de hacer un diagnóstico de dolor abdominal bajo, con irritación peritoneal en mujeres en edad fértil, suele llevarnos a descartar problemas ováricos, tubáricos o relacionados con ciclos hormonales, hay otras causas que debemos tener presentes para descartar y evitar su agravamiento.

Una apendicitis, adenitis mesentérica, un embarazo ectópico o complicaciones con un quiste ovárico pueden tener sintomatología similar al cuadro que nos ocupa, si bien en estas otras patologías tiende a ser más intenso e inesperado. Cuadros como éstos además precisan tratamiento médico inmediato.

El dolor pélvico continuo suelen ser indicador de problemas más graves: infecciones como la enfermedad inflamatoria pélvica o inflamaciones como endometriosis; todas ellas requieren atención y tratamiento médico especializado por parte de unos profesionales experimentados.

Las personas que tienen quistes ováricos múltiples con folículos que crecen desproporcionadamente y pueden romperse suelen tener dolor de forma regular. Las rupturas de quistes ováricos son similares a la ovulación, pero están asociadas a la ovulación irregular, involucran quistes excepcionalmente grandes y tienden a ser más fuertes.

La vida y sus mecanismos se asocian a dolor. Tanto la ovulación como la menstruación son procesos fisiológicos normales que se asocian a molestias que, aunque sean diagnosticadas y menos graves, causan un malestar regular a las personas afectadas y alteran su vida normal.

El diagnóstico debe seguirse de un tratamiento suficiente que permita a la mujer hacer una vida normal. La conciencia del problema y la orientación de un/a profesional de la salud es algo no sólo recomendable, sino también imprescindible.

VIRTUDES CARDINALES

Decíamos ayer…que la moral y la ética, en sus múltiples acepciones, han llenado millones de páginas de la historia del pensamiento humano.

Qué es lo correcto, lo adecuado o lo torcido, lo incorrecto, lo siniestro…ha sido controvertido a lo largo del tiempo, aunque con algunas constantes que se han mantenido por pura lógica, sentido común, necesidad o imperativo legal, según las circunstancias.

De los pensadores más reputados que han dado respuesta a esta pregunta, destaca Platón por múltiples razones, entre ellas el rigor de sus argumentos, el peso de la cultura griega en nuestra cultura y la absorción de parte de su pensamiento por parte de la doctrina cristiana, que también ha pesado y sigue pesando en nuestra manera de convivir y nuestro orden de valores.

Platón, filósofo griego (428-348 a de C), fundador de la Academia ateniense, autor de múltiples escritos, entre ellos sus diálogos, en los que va dando forma a sus postulados sobre las virtudes, algunos tomados de Sócrates, su mentor, pero muchos otros de su propia cosecha, fue uno de los fundadores del pensamiento occidental que ha regido gran parte de nuestras normas desde su época hasta la actualidad.

Nos habla de las virtudes en Diálogos, en Laques sobre la valentía o el valor, sobre la fortaleza.; en Protágoras sobre el conocimiento, la prudencia, que señala puede ser enseñada; el Gorgias sobre la justicia; en Menón de nuevo sobre el conocimiento; y de nuevo en la Republica hablará en ellas incluyendo la prudencia y la templanza.

En la Republica describe que la sabiduría, la prudencia, es la virtud de la parte más racional del hombre mientras que la fortaleza lo es de la parte más enérgica o vehemente, y la templanza, es el equilibrio entre las dos anteriores, pero bajo el control de la razón. La justicia seria la virtud responsable de que cada parte del hombre realizara su función de una forma ordenada y armónica.

La oportunidad de este homenaje a tan ilustre pensador es la plena vigencia de muchas de sus reflexiones en nuestro mundo actual, especialmente en los tiempos convulsos que vivimos.

La moral y la virtud, como indica Platón, deberían ser la norma individual y colectiva que rigiera nuestro comportamiento y nuestras relaciones en lo pequeño y en lo grande, en lo individual y en lo colectivo.

El conocimiento y la prudencia deberían ser los elementos centrales de nuestras razones, atemperando pulsiones de otro tipo y enmarcándose en una justicia universal que distribuyera de forma correcta recursos, oportunidades y responsabilidades.

Sin embargo, siguiendo la letra del tango, el siglo XX y también el XXI, son un cambalache en los que parece valer lo mismo el esfuerzo y el mérito que la casualidad, el oportunismo o el exhibicionismo que algunos exhiben sin pudor por mor de algunos medios de difusión.

Se hace necesaria una reflexión serena y profunda sobre la manera en la que se han hecho relevantes las actitudes insensatas o extravagantes por el mero hecho de ser atípicas o llamar la atención.

El esfuerzo, el trabajo, parecen haber pasado de moda y nuestros hijos no quieren ser buenos profesionales y adquirir la relevancia por su trabajo, prefiriendo tomar ese atajo de la influencia y el postureo.

Claro que hacen falta ejemplos a seguir, pero estos deberían ser, como dice Platón, virtuosos si no nos quedaremos en la caverna otros 2000 años a la espera de algún nuevo pensador que nos permita volver a tomar las riendas de nuestro destino ¡Feliz reencuentro!

Caronte el barquero

La cultura griega y su mitología constituyen gran parte del armazón sobre el que hemos construido nuestra sociedad.

Esos dioses, llenos de virtudes y defectos humanos, nos enseñaron y orientaron cómo seríamos en el futuro y cómo nos explicaríamos a nosotros mismos. Sus creencias, valores y su manera de organizarse, nos han mostrado el camino que posteriormente hemos seguido, no sólo en la cuenca mediterránea, sino en todo Occidente y luego en todo el mundo.

La democracia, la filosofía, el primer pensamiento científico, pero también la trascendencia, el más allá y la manera en la que los vivos pasaban al otro lado.

La mitología hablaba de una laguna que separaba el mundo de los vivos del más allá y en ella el barquero Caronte, junto con su mascota Cancerbero, pedían como el precio el Óbolo para cruzar al otro lado.

En esta época oscura que hemos vivido, que todavía estamos viviendo, hemos sido más conscientes que nunca de lo endeble que es nuestra naturaleza y del inexorable final de nuestra vida y de nuestro cuerpo.

Ese infierno en vida que ha sido la pandemia para muchos, los ha llevado a reencontrarse con sus ancestros, unirse a la Tierra o simplemente pasar a ser parte de nuestro recuerdo perpetuo.

Los terribles momentos en los que la soledad, la enfermedad, la insuficiencia de medios, nos han hecho encontrar a las personas solas, sin compañía, sin apoyo, sin una mano amiga, sin una palabra de cariño, abocados a la soledad eterna, comenzándola en vida.

La duda de qué habrá después de la muerte sigue aterrándonos. Los griegos pensaban que las almas puras irían a disfrutar de los Campos Elíseos, no los de París, sino un poquito más lejos, pero igualmente bien acondicionados y confortables para la habitabilidad

El resto iba al Hades reino de una cierta penumbra, donde las almas quedaban confinadas y de donde sólo algunos conseguían escapar, algunos elegidos, favoritos de los dioses.

Nosotros, como médicos dedicados al tratamiento del dolor, nos hemos encontrado en muchas ocasiones en la tesitura de actuar como ese barquero, tratando de aliviar el tránsito desde una vida hacia la otra.

No es una tarea sencilla y muchas personas no estaban preparadas. Solo los viajeros que tienen claro su recorrido realizan el viaje. Todos necesitamos ayuda en muchas ocasiones o de forma continua para entender nuestra vida, para realizar nuestras actividades y explicar a otros cuáles son sus expectativas vitales.

La manera en la que unos y otros afrontamos nuestros últimos momentos depende de nuestra cultura, de nuestra educación, de nuestros valores, pero todos necesitamos compañía, explicaciones y, muchas veces, un tratamiento.

Aunque la muerte forma parte de la vida, pues no es sino su otra cara, para todos es difícil asumir la existencia del otro lado y la razones por las que necesariamente vamos a viajar a esa “nueva realidad”.

Los indicios que tenemos de ese otro lugar son revelaciones de una realidad o evidencia escasa, no tenemos certeza de nadie que haya vuelto del otro lado para explicarnos lo que es y esto lógicamente nos genera incertidumbre.

Diríamos que, a falta de evidencia tenemos que conformarnos con esta vida que conocemos y por tanto debemos cuidarla y hacerla lo más llevadera posible para cada uno de nosotros y para los demás. Dejemos que el barquero nos espere y mientras tanto disfrutemos de la vida. Os invito a que lo hagáis en las próximas semanas. Nos veremos a la vuelta de vacaciones ¡Feliz descanso!

Dolor en observación

Experiencia compleja esta del dolor, mediada por receptores neuronales y modulada a varios niveles hasta hacerse consciente e integrarse como algo más que una simple percepción. Es una cualidad humana distinguible de la simple nocicepción en esa elaboración intelectual y afectiva.

El dolor, como experiencia, se explica de muy diferentes maneras, según la posición de quien la expresa. No es lo mismo ser observador externo, que propio doliente, y este papel puede cambiar y, de hecho, lo hace, por azares del destino.

Clive Staple Lewis, más conocido bajo sus siglas C.S. Lewis, fue un escritor, ensayista y profesor universitario irlandés, nacido en Belfast, en 1898. A los 15 años, decidió abandonar la fe cristiana de su infancia e interesarse por la mitología y el ocultismo.

Todos sus escritos posteriores rezuman cierto resentimiento hacia la figura de Dios, que finalmente volverá a aparecer en su vida por la más que notable influencia de algunos amigos, como JRR Tolkien, George Macdonald y GK Chesterton, que recondujeron sus creencias al cristianismo.

Este fatídico 2020 se cumplen 80 años de su mítica obra “El problema del Dolor”, una reflexión notable desde la óptica cristiana de la justificación del dolor, del sufrimiento como un elemento de consolidación de la fe, un componente más de la vivencia religiosa. Su estilo directo y vibrante hace amena la lectura, en la que desgrana los aspectos del dolor y su relación con la bondad divina.

En 1952, conoció a la poetisa norteamericana Helen Joy Davidson Gresham, gran admiradora del escritor y su obra. De su encuentro personal surgió un amor que trastocó por completo la vida de un soltero empedernido. Esta historia se trunca al diagnosticarle un cáncer óseo que le costó la vida a la dama, después de varios años, en 1960. Durante ese tiempo acudió a médicos y también a hombres de fe para tratar de reconducir el destino.

El próximo año se cumplirán seis décadas de su obra “Una pena en observación”, reflexión sobre el dolor, esta vez propio. De nuevo confronta el sentido del sufrimiento y el papel de Dios y su aparente indiferencia frente a este sufrimiento. De este libro surgió una excelente adaptación cinematográfica, “Tierras de penumbra” (Richard Attenborough, 1993).

Repasando ambos escritos, los temas de controversia son semejantes, pero las reflexiones son bien diferentes. Cuando estudiamos el dolor como proceso fisiológico, médico, clínico, incluso sociológico o filosófico, nos asaltan infinidad de reflexiones que no son las mismas que cuando nos afecta en lo personal, en lo más intimo, como pacientes potenciales o reales que somos.

El dolor no es selectivo, no respeta profesiones, estatus, razas o religiones. A veces una experiencia enseña más de medicina que un tratado completo de Patología. Aprendamos pues a ponernos en el lugar del otro para entender su sufrimiento y conseguiremos un diagnóstico más certero y un tratamiento más adecuado a las peculiaridades de nuestros pacientes.

Plexo celiaco y esplácnicos

Tras semanas de atención telefónica con seguimiento a distancia de los pacientes programados no urgentes, desde el Servicio de Oncología contactamos con Juan Alguien (nombre supuesto de un paciente en seguimiento desde hace meses) por un tumor en cabeza de páncreas.

El cáncer de páncreas es uno de los más terribles enemigos a los que nos enfrentamos médicos y pacientes.

Desconocemos su etiología. Aunque pueda haber factores predisponentes genéticos, no están demostrados. Tampoco el estilo de vida, alimentación, exposición ambiental, etc., aportan certezas para su diagnóstico.

El siguiente elemento que lo hace complejo es su localización. El páncreas está en el sitio más recóndito del abdomen, en la parte más profunda de las entrañas. Cubierto por delante por todos los músculos, vísceras y estructuras acompañantes; por detrás, por la columna vertebral y los grandes vasos abdominales: aorta y vena cava inferior.

Sería la primera pieza que añadiríamos en la construcción de un modelo anatómico del cuerpo después del envase de músculos y arterias.

Su situación en lo más profundo del abdomen y su función como glándula exocrina, explica la más que tardía aparición de síntomas y la calidad de estos.

Localizado a ese nivel, ni se ve ni se nota la aparición de crecimientos atípicos en los primeros momentos. Además, las lesiones iniciales apenas dan lugar a una ligera alteración en el ritmo de la digestión o molestias asociadas con esta de forma no siempre habitual.

El resultado es que, cuando el tumor se diagnostica, muchas veces tiene unas dimensiones considerables y su metástasis puede haberse extendido más a distancia de su localización abdominal.

Aún hay peores noticias: su respuesta a tratamientos no invasivos (quimioterapia) no suele ser muy favorable, salvo alguna excepción, y la cirugía es compleja y agresiva por la ubicación ya mentada.

Una última fatalidad: su proximidad al plexo celiaco, centro de integración nerviosa del piso abdominal superior, puede provocar un cuadro doloroso profundo, en puñalada y distribuido en cinturón, que literalmente dobla a los pacientes, impidiéndoles casi la respiración y dificultando severamente su alimentación.

Así pues, mal diagnóstico, muy sintomático y mala respuesta a las medidas terapéuticas, que son necesariamente agresivas.

En nuestro entorno social y cultural, hemos conocido casos como la cantante Rocío Jurado, el emperador de Japón Hirohito o el fundador de Apple Steve Jobs, en los que ha trascendido el diagnóstico y el infausto resultado de su enfermedad. Infinidad de pacientes anónimos, amigos y familiares también hemos conocido previamente con idéntica historia. Es pues un reto profesional y emocional el que se plantea frente a estos pacientes.

Juan Alguien acude a nosotros por un incremento de los síntomas de forma progresiva durante la pandemia, así como por su escasa respuesta a las medidas analgésicas de base: morfina oral (30 mg) cada 12h, asociada a gabapentina y a un AINE (en este caso, metamizol) como rescate a su patología, mientras recibe su segunda sesión de quimioterapia.

Desde la consulta telefónica reflexionamos sobre sus síntomas, su distribución física, horaria y la relación con gestos, actividades o medidas de soporte.

El resultado nos lleva a la conclusión, como primera medida, de incrementar las dosis de analgesia al doble y añadir un esteroide (tipo dexametasona) por las mañanas, con la previsión de una consulta presencial en unos días y la posibilidad de un intervencionismo, léase, un bloqueo analgésico de los nervios implicados (plexo celiaco).

El paciente mejora, pero no suficiente, acudiendo con gran estado de necesidad al cabo de unas semanas en busca de prescripción de opioides y revisión de dosis.

Su aspecto es de bastante deterioro, contando un dolor muy intenso que apenas responde al tratamiento y que no le permite casi el descanso, que tiene que ser unipostural: sentado, pero bastante incorporado.

Proponemos revisión de dosis y tal vez ingreso hospitalario, que Juan Alguien declina. A veces los pacientes identifican de forma inconsciente el hospital como área donde se reúnen los enfermos que, por su gravedad, no pueden estar en otro sitio, lo que es cierto, pero donde se les procuran los mejores cuidados con la intención de aliviar y mejorar, cosa que a veces no asimilan con naturalidad. Ingresar en un hospital, aunque sea con diagnóstico de gravedad, no tiene peor predicción que la misma diagnosis en el domicilio.

Finalmente, el paciente ingresa. Administramos un tratamiento intravenoso ajustado a sus necesidades y mejora su dolor, hasta el punto de proponerle realizar un bloqueo de plexo celiaco, que le genera un gran alivio de casi todo su desazón, aunque, tras unos días, se hace necesario completar con bloqueo de nervios esplácnicos derechos, al quedar ese lado con dolor residual.

La respuesta es gran alivio sintomático, reducción de dosis de opioides radical y alta domiciliaria con control analgésico a demanda.

El bloqueo de plexo celiaco requiere una cierta pericia, al estar situado justo por delante de la columna vertebral y la arteria aorta y cava inferior. Puede generar sintomatología vascular, hipotensión y ocasionalmente hemorragia, pero, realizado con un razonable esmero, produce un gran alivio.

No mejora el curso de la enfermedad, ni su pronóstico, pero hace más llevadero el proceso y permite al paciente ahorrara las energías que precisa su lucha contra la enfermedad para afrontar futuras dificultades.

Esta es una de las limitaciones de nuestra dedicación: no siempre nuestros tratamientos curan o son tan eficaces o duraderos como querríamos, pero la cara de alivio y las palabras de agradecimiento de Juan tras un tratamiento como el citado compensan con creces la frustración de saber que solo le hemos dado alivio y consuelo para una temporada. Juan sabe que su lucha interna y la nuestra continúan, pero sobre todo sabe que “nunca caminará sólo”.

Regreso a Dolor

Tras el periodo más raro de la reciente historia de la humanidad, en la que debido a una enfermedad nueva, altamente contagiosa y con una morbimortalidad muy importante, provocada por un virus que se enlaza a las células inyectando su ARN y haciendo que la célula enferma lo replique para así perpetuarse, es hora de regresar a dolor.

El ciclo de infección del SARS-CoV-2 - IBIAN Technologies

Es curioso que los virus, seres súper endebles, prácticamente inertes,  microscópicos y que precisan de otros para existir y replicarse, puedan dar lugar a una afectación tan intensa y extensiva de la especie humana.

Donaciones de máscaras de snorkel de Decathlon para tratar a ...

No toda la responsabilidad ni el mérito dependen del virus, que tampoco tiene intención o voluntad, que sepamos. Son las circunstancias concatenadas las que han dado lugar a una diseminación planetaria, así como la falta de previsión y diligencia de los responsables a la hora de valorar los avisos que parecían existir.

Cientos de periodistas rechazan el control de las preguntas en las ...

Toda la sociedad merece una explicación fundada, sosegada, basada en la razonable evidencia científica que nos permita, al conocer lo sucedido, afrontar nuevas oleadas de esta y otras amenazas.

Cómo hacer edificios que resistan terremotos | Ciencia | EL PAÍS

Lo que también se hace necesario es reconstruir nuestro modo de vida. Salir de nuestro confinamiento de forma prudente, aplicando las medidas de control, seguridad, protección, pero intentando restablecer nuestra actividad, nuestros servicios, la dignidad y respeto a los que se fueron, pero sobre todo a los que se quedan.

70.000 enfermeros españoles pueden estar infectados por coronavirus

En el ámbito de la Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, nos cabe el enorme orgullo de haber estado a la altura de los desafíos: soportando la atención critica en la mayoría de los hospitales de España a costa de cancelar la actividad quirúrgica programada; anestesiando a los pacientes infectados o no con necesidad de cirugía urgente en situaciones y escenarios extremadamente enrevesados; atendiendo igualmente los postoperatorios complejos y muchísimos de los pacientes críticos no postoperatorios que han rebosado todos los espacios de atención especializada del país…

Dr. Alfonso Vidal - Unidad de tratamiento del DOLOR

Por último, manteniendo el seguimiento y atención de los pacientes con dolor crónico, sometidos a encierro y aislamiento, y a una pérdida de rutinas de actividad que son imprescindibles para preservar la salud y la función de pacientes con enfermedades incapacitantes y con severidad de dolor muy importante.

El dolor crónico no ha desaparecido en este periodo, solo se ha confinado, restringiendo la posibilidad de queja y atención.

Por ello es necesario regresar, pedir un esfuerzo de dedicación a los profesionales y a los responsables para facilitar la atención y acortar al máximo las más que seguras esperas, pero tengan por seguro que no ha sido por voluntad nuestra, sino fruto de las circunstancias de fuerza mayor.

Dotar de elementos de organización que eviten aglomeraciones, con espacios específicos y nuevas maneras de distribuir los horarios y la consulta telemática, son los elementos incorporados a lo que se está llamando nueva normalidad.

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Debemos fluir por la nueva normalidad hasta alcanzar la antigua cotidianeidad que, hoy por hoy, se nos antoja aún lejana.

Los abrazos que tenemos en el tintero, las sonrisas tornasoladas por las máscaras, las fragancias de la primavera contaminadas por los geles antisépticos hidroalcohólicos… son parte del peaje que aún nos queda por pagar para pasar a la siguiente pantalla de este videojuego en el que se ha convertido nuestra vida, cada vez más vivida por interacción digital, donde las experiencias son digitales y los contactos telemáticos ¡Bienvenidos de nuevo a dolor!

Conozca las ventajas de una consulta médica telefónica – Blog de ...

Unidades de dolor como las de nuestro equipo, ya reciben y atienden, siguiendo todos los protocolos de higiene y seguridad, a los pacientes que lo precisen, a los antiguos y a los nuevos.

Esperamos estar a la altura del desafío, compartiendo conocimiento, experiencia, pero también comprensión, proximidad y empatía, como ya lo hacíamos antes, como siempre, en los tiempos que ahora parecen lejanos de la normal normalidad.

CADENA DE SUPERVIVENCIA

La expresión cadena de supervivencia fue acuñada con la intención de generar un algoritmo de las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica, con sus diferentes eslabones a modo de estaciones o fases.

Cada una de ellas tiene una definición específica y es necesario completarla para pasar a la siguiente de una forma exitosa.

Los pasos de la cadena de supervivencia

La primera es la detección precoz del problema y la activación de los mecanismos de protección sanitaria mediante un sistema simple y eficaz de localización: un numero internacional de emergencias, en nuestro entorno europeo por consenso internacional se decidió que fuera el 112 (en EEUU el 922). En este primer eslabón hay un aspecto esencial que permite a cualquier persona ser motor de la solución mediante la simple observación y la voluntad de colaborar. Como en otros procesos y actividades humanas el hecho de que algunos estén pendientes de los demás y tomen la iniciativa de ayudar por pura conciencia social es decisivo para la activación del sistema.

REANYMA: LA CADENA DE SUPERVIVENCIA

El siguiente eslabón es sostener la vida del afectado, de la víctima, mediante dos maniobras básicas, una más importante que otra según hemos visto: las compresiones torácicas, que sobre el esternón y contra la columna vertebral, exprimen el corazón vaciando su contenido en sentido anterógrado. La fuerza elástica del musculo cardiaco actúa como aspirador retrogrado para llenar de nuevo sus cavidades y así en cada esfuerzo en ciclos de treinta a 100-120 por minuto. La localización, la intensidad y frecuencia son cualidades esenciales, no fruto de la casualidad sino del estudio sistemático y continuado desde hace décadas.

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La respiración de rescate se realizaba abriendo la vía aérea y aplicando la boca a la de la víctima, hasta ahora solo excepcionalmente usábamos medios de barrera aunque se indicaba que se podía hacer solo compresiones torácicas. Usar bolsas de ventilación autohinchables y máscaras faciales era la alternativa para personas experimentadas y con equipo de soporte vital disponible. Actualmente las organizaciones internacionales desaconsejan el contacto directo y se recomienda cubrir la vía aérea con algún pañuelo o toalla hasta disponer de filtros adecuados y hacer compresiones solo si no tenemos mejor alternativa.

El tercer eslabón tiene que ver con la reversión de la situación de emergencia. Esto es, disponer de desfibrilador y emplearlo sobre el pecho desnudo del paciente.

La mayoría de las paradas cardiacas cursa con fibrilación por lo que la mayoría de las paradas se beneficiaria de esta maniobra. Es lo que cambia el curso de los acontecimientos y permitiría la recuperación. Es, en suma, una maniobra curativa y no simplemente de soporte.

La colocación de los electrodos, la energia y la secuencia de uso están bien definidas y en muchos casos automatizada, en equipos que simplemente hay que encender y aplicar para que actúen de forma correcta.

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La última etapa, es la consecuencia de las anteriores, muchas veces no bien valorada cuando es tan importante como los demás, pues una resucitación exitosa no sirve si al afectado no se le restablece de forma permanente su capacidad con los cuidados necesarios en ese momento y las medidas de protección y prevención para su vida futura.

Cadena-supervivencia-RCP - desfibrilador.com

Sacar a alguien de fondo del mar o de un incendio, restablecer sus constantes vitales con medidas de reanimación no tendría sentido para dejarle de nuevo a la orilla del mar o junto al incendio. Necesita reacondicionar su vida, quizá revisarla por completo, minimizar su proximidad al riesgo o revertir completamente sus hábitos incluyendo otros que le preserven y protejan en el futuro.

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Así pues, en esta cadena de supervivencia, todos los eslabones son esenciales y consecutivos, por más que algunos pueden solaparse y, en algunas circunstancias, personalizarse. No es incorrecto pensar en los siguientes eslabones cuando se inicia el proceso para anticipar su desarrollo y el objetivo final es el restablecimiento completo de la víctima.

Siempre es necesario recordar las maniobras de reanimación, pero en esta ocasión traigo la cadena de supervivencia a colación porque me parece que su proceso y sistemática es perfectamente extrapolable a la terrible situación que hemos vivido y los difíciles momentos por los que atravesamos y vendrán más adelante.

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Como dije al principio y forma parte de la definición, la cadena de supervivencia es un algoritmo para situaciones de emergencia.

Si en los primeros momentos de la enfermedad hubiéramos hecho un reconocimiento precoz de las víctimas, con los medios de detección simples, como el reconocimiento de los afectados por parte de toda la sociedad, con activación de los mecanismos de atención sanitaria disponibles, primer eslabón, quizá el problema habría sido menos intenso.

Si se hubieran iniciado las medidas de tratamiento y aislamiento de los primeros afectados, muchos no habrían desarrollado el cuadro tan severo, eso sí, tratamiento adaptado y con las medidas de protección para el personal asistente, segundo eslabón.

Si hubiéramos empleado elementos farmacológicos y tecnológicos suficientes, con medidas de asistencia a la respiración, suficientes; con distribución geográfica ajustada a la población y sus necesidades, quizá muchas personas desestimadas para esas medidas podrían haberse beneficiado de ellas.

Y el ultimo eslabón es pensar que muchos pacientes que escaparon de esa primera embestida, necesitan y necesitarán cuidados prolongados y, a veces, de por vida por las secuelas que les ha dejado esta enfermedad, tanto físicas, como psíquicas y socioeconómicas. Y todavía más, en el proceso de “desescalada” también podemos encontrar analogías.

Persiste la situación de emergencia, la fase inicial o fase 0, presenta todos los problemas, necesita reconocimiento, activación de la asistencia sanitaria con identificación de caso y situación general; la fase 1 supone centrar la atención en el problema específico, dejando en segundo término otras consideraciones; la fase 2 que es la más peligrosa, necesita de aplicar una gran energía económica y social para revertir la aparente muerte en la que la víctima, que es nuestra sociedad, se revierta. La colocación de los incentivos y la energia y decisión de su uso evitará daños colaterales y que esa energia se disipe en forma de calor y no llegue al motor económico y social, al corazón de la sociedad.

Un grupo de personas caminando en la calle de una ciudad

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La fase 3 y siguientes, son esa convalecencia que puede que haga necesario reconsiderar los hábitos, tomar medidas terapéuticas y vigilar las posibles recaídas.

Nuestro paciente/problema, nuestra sociedad y sus miembros, necesitan una cadena de supervivencia bien pensada, engrasada y flexible para adaptarlo a las situaciones y realidades distintas de cada persona, comunidad o país, pero para todos sirve la reflexión de que “una cadena es tan fuerte como su eslabón más débil”. Fuerza y ánimo para tod@s.

TELENORMALIDAD

Esta crisis no para de generar nuevas realidades y nuevos términos para describirlas.

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Si cuando comenzamos el año nos las prometíamos muy felices con previsiones de crecimiento y mejoría de nuestras sociedades, de nuestras relaciones, et al, la irrupción de agentes biológicos incontrolados procedentes presuntamente de Oriente o quién sabe de dónde, ha cambiado nuestra percepción de la realidad y nuestro orden de valores.

Temas como el fútbol, la política, o el pronóstico del tiempo han sido reemplazados por la pandemia, la curva de crecimiento, la cresta de la epidemia, la tasa de mortalidad, las mascarillas fpp2, los respiradores, el confinamiento, la desescalada o la “nueva normalidad”.

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No nos cabe duda de que la experiencia ha sido absolutamente nueva, nunca en la Historia la humanidad conocida se vio afectada de esta manera sistémica, universal (aunque nunca la globalización fue tan intensa) y esto ha precisado crear o redefinir conceptos, aunque, en ocasiones, más bien parecen eufemismos creados para mitigar el impacto negativo de otros términos, como cuarentena, estado de excepción, casos positivos, fallecidos…

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Recordando reflexiones anteriores, podemos ver el impacto de España en América y el choque entre enfermedades habituales y sistema inmune entre ambas civilizaciones, y como afectó a la población indígena de aquel continente. Esa colonización fue una de las primeras demostraciones de los riesgos inmunológicos de la globalización.

El comercio en el Mediterráneo del siglo XIV y XV favoreció el desarrollo cultural y económico del norte de Italia, aunque también extendió la peste por Europa generando una perturbación económica y social y quizá un cambio de prioridades.

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Copérnico descubrió que la tierra giraba alrededor del Sol y la religión y Dios, se vieron desplazados por el hombre como centro de atención del pensamiento y del arte.

En aquellos momentos también se generaron nuevos conceptos para nombrar nuevas realidades, como colonización, Indias occidentales, amén de otros como gótico, heliocéntrico, capitalismo, letras de cambio o papel moneda.

Ahora se nos ha presentado un reto universal, y la vuelta a nuestra vida anterior se me antoja harto imposible. Nuestra vida y nuestras relaciones tendrán que ser nuevas, filtradas, distanciadas, con controles de síntomas, de temperatura, de aerosoles, con bancos libres, aforos reducidos y distanciamiento espacial y temporal.

Una telenormalidad donde, lo que denostamos antes, como la visión en pantallas de plasma, la falta de proximidad, de autenticidad y de contacto humano, se reemplace por una afectividad distanciada o por lo menos plastificada.

Todos esperamos del futuro algo mejor. La realidad de los medios tecnológicos nos va a permitir encontrarnos regularmente con gente que antes no veíamos por la falta de oportunidad, de tiempo o de billete de avión y ahora con Zoom, Hangouts, Whatsapp, podremos visitar cada noche.

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Las visitas telefónicas a nuestros médicos o profesionales de confianza de otro tipo, las podremos realizar sin salir de casa. Queda recorrido hasta poder arreglarnos el pelo, recibir un masaje o un tratamiento intervencionista de dolor desde casa.

Las nuevas tecnologías y las redes sociales abren un enorme mundo de posibilidades de acercamiento a todo el planeta y también nuevos riesgos como las falsedades de discursos, servicios o profesionales, vendedores de humo, también serán necesarias nuevas garantías de seguridad virtual, con el riesgo de pérdida de libertad que conlleva.

Cada vez estaremos virtualmente más cerca, pero realmente más lejos, como prueba la tecnología que ha sido capaz de generar un robot Da Vinci que aplicado sobre el paciente permite al cirujano operarle a distancia, incluso de muchos kilómetros.

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Quizá esas diablescas herramientas nos permitan igualmente generar nuevos dispositivos, interfaces capaces de transmitir sensaciones, estímulos, como las caricias, los abrazos o los besos a distancia.