Ciprofol: otra vuelta de tuerca en anestesia y sedación

Desde nuestro punto de vista, subjetivo y también por qué no decirlo, interesado, la anestesia es uno de los inventos que ha modificado el curso de la historia de la humanidad.

La posibilidad de remedar al creador y sumir en “un profundo sueño” a aquellos a los que les vamos a hacer la extracción de una parte sustancial de su organismo, o vamos a reemplazar alguna de sus piezas por otras, orgánicas o inorgánicas, es algo que incluso dedicándonos a esto, seguimos considerando prácticamente un milagro.

Pero no lo es, es la consecuencia del conocimiento de la fisiología, de los mecanismos de control y mantenimiento de la conciencia, de la percepción del dolor y del control del tono muscular o de la homeostasia.

La anestesia es un procedimiento médico, que refuerza la seguridad del paciente, basado en el conocimiento científico y administrado por profesionales de la máxima competencia.

Hace algo más de 30 años irrumpió en el mundo clínico el propofol como nuevo agente inductor anestésico, con unas propiedades excelentes de facilidad de uso, de seguridad, de rapidez en la recuperación, con apenas algunas incomodidades, como son el hecho del dolor a la inyección y los pequeños movimientos o mioclonías que pueden acompañar a su uso.

Este medicamento ha ocupado la práctica totalidad del espectro de utilización en la inducción y mantenimiento anestésico en nuestro mundo actual siendo el “gold estándar” del manejo anestésico y sedativo en todos los campos y procedimientos.

Pero recientemente los científicos han dado una vuelta más a la tuerca, modificando la molécula del propofol y añadiéndole un anillo funcional formado por tres átomos de carbono (el ciclopropilo), lo que ha convertido a la sustancia en mucho más potente, con una unión al receptor del ácido gammaaminobutírico A (GABA A) más intensa y con menos dolor a la inyección. En suma, un modelo de medicamento muy perfeccionado.

Es una vuelta de tuerca por la mejoría de la sustancia y también por el origen de la investigación, procedente del gigante asiático, China. Cada vez más se está convirtiendo en un referente de capacidad, no solo de capacidad de producción industrial y control de costes, sino también en excelencia en investigación y desarrollo, con algunas presuntas sombras, como la del origen del virus que desencadenó la pandemia del coronavirus.

Probablemente, Napoleón Bonaparte, cuando afirmó “China es un gigante dormido. Dejadlo dormir porque, cuando despierte, el mundo se sacudirá” estaba en lo cierto y está comenzando a suceder, esperemos que sea para bien de todos.

El CIPROFOL (HSK3486) fue desarrollado por Haisco Pharmaceutical Group Co., Ltd. (Chengdu, China) y publicado en 2017 por primera vez (1), produce una anestesia y sedación semejante a la del propofol, pero con un tiempo de latencia más corto, con una profundidad semejante, utilizando una dosis menor.

Esto también es relevante por otro detalle. El excipiente graso que emplea el propofol acaba produciendo un incremento de los triglicéridos cuando se usa de forma sistemática en sedación mantenida en unidades de cuidados críticos.

Dadas las características químicas de esta sustancia, precisa de menos lípidos para mantenerse estable en solución, lo que mejora el balance calórico en su utilización de forma mantenida.

Este avance, esta innovación, viene a reforzar el trabajo de los profesionales de la anestesia, aportando una herramienta que va a permitir mejorar la calidad y también la seguridad, reduciendo los efectos indeseables.

Todavía le queda un recorrido para su aprobación en nuestro país, y probablemente completar el proceso de investigación, ampliando los casos y el seguimiento con muchos más pacientes en muchas situaciones distintas.

Bienvenida la innovación y la tecnología, vengan de donde vengan, pero es un aviso a navegantes. El dueño de las patentes será quien imponga las condiciones de uso y el precio. Veremos si este fármaco y su distribución no se ve afectado por las tensiones arancelarias que actualmente gobiernan las relaciones de todo el mundo.

(1) Zhang C., Li F. Q., Yu Y., et al. Design, synthesis, and evaluation of a series of novel benzocyclobutene derivatives as general anesthetics. Journal of Medicinal Chemistry. 2017;60(9):3618–3625. doi: 10.1021/acs.jmedchem.7b00253.

Inteligencia Artificial y Salud

Uno de los términos más empleados en los últimos tiempos y que va de boca en boca, de medio en medio, de artículo en artículo, y de administración en administración, es el de la Inteligencia Artificial.

Pensábamos que uno de los atributos exclusivos de la condición humana era la inteligencia, aunque nunca hemos tenido completamente claro cuál es su definición, pero ahora esta premisa se está poniendo en entredicho.

La inteligencia es esa capacidad de reconocer la realidad, identificar los fenómenos que la regulan y tratar de sacar partido para prolongar la supervivencia de la especie y sus individuos y mejorar el conjunto de sus condiciones de vida.

La inteligencia no es una entidad única ni monolítica, sino que tiene muchos aspectos y matices que le dotan de sentido, pero que también amplían sus dimensiones.

Desde la capacidad de cálculo y por tanto de predicción, a la empatía o la resiliencia, son cualidades de la inteligencia que han convertido al ser humano si no en el rey de la creación, sí en un primer ministro o administrador de los recursos del planeta.

Basándonos en esta inteligencia y en los medios tecnológicos hemos ido desarrollando almacenes de información progresivamente más amplios y complejos, bases de datos que finalmente interactuando unos con otros, nos han llevado al concepto de Big Data del que ya nos hemos hecho eco en alguna otra ocasión y los algoritmos que permiten predecir las respuestas individuales y sistémicas.

Ese Big Data y los algoritmos que le dan forma nos ha llevado a entender perfectamente las necesidades de la población y de sus individuos y a generar respuesta a los patrones de conducta de la población.

Pero a esto le hemos dado una vuelta más, que es lo que venimos denominando inteligencia artificial, es decir, esas bases de datos no solamente identifican los problemas y predicen las soluciones, sino que son capaces de aplicarlas de forma independiente, y además son capaces de modificar esas respuestas en función de las variaciones de las circunstancias o la información.

Por poner un ejemplo automovilístico, que muchas veces nos aclara la materia, los coches. Toda la vida precisaban de un conductor que, reconociendo la vía y sus limitaciones legales o medioambientales, adaptaba la marcha, la velocidad y la ruta.

La introducción de elementos de ayuda a la conducción ha hecho que muchas cosas que antes eran estrictamente competencia del conductor, como la velocidad media, la distancia de seguridad, la potencia de la frenada o de la aceleración, incluso el mantenimiento en el carril correspondiente dentro de la vía, pueden ser sostenidas por elementos electrónicos de apoyo.

Lo que aportaría la inteligencia artificial sería una conducción completamente autónoma, que, además de adaptarse las condiciones de la vía, fuera capaz de cambiar la ruta y adaptarla en función de otros datos a la necesidad de los viajeros en el día a día.

Esto se basa no solo en datos, sino en su manera de analizarlos, es el Deep Learning, esa capacidad de renovar el análisis de forma dinámica y extraer nuevas relaciones y conexiones, respuestas inteligentes.

Este es un avance fascinante, sin comparación con lo anterior, salvo quizá con el fuego o la rueda, que va a ayudarnos de una forma tan intensa que quizá no precisemos ni pedir ayuda, porque los sistemas de soporte lo harán mucho antes de que nos demos cuenta.

En el ámbito de la salud, máquinas progresivamente más complejas, ya son capaces de detectar lesiones o desviaciones, en pruebas analíticas o de imagen, y son capaces de abordar, con procedimientos mínimamente invasivos, intervenciones que requerirían de una pericia y un pulso al alcance, solamente de unos pocos elegidos.

La introducción en el ámbito de la salud de los elementos de inteligencia artificial va a facilitar y a afinar el diagnóstico, la elección del tratamiento más adecuado y el seguimiento puntual de las modificaciones que estos tratamientos precisan para adaptarlos a las circunstancias específicas de cada persona. En suma, prácticamente todo parecen ventajas.

Aunque también hay algunos riesgos, y es que la proximidad, la atención humana, la mirada a los ojos entre personas se pierda y que la pericia necesaria para utilizar esas herramientas discrimine.

Otro riesgo es que aparte a colectivos que no tengan suficiente capacidad de adaptación y que la IA con el ánimo de protegernos de los riesgos de nuestras actitudes humanas, acabe gobernando nuestras vidas y las convierta en perfectamente mecánicas e iguales, como aquellas que salen de una cadena de montaje.

Hemos visto en multitud de ficciones el riesgo de que las máquinas se revelen contra nosotros y, como otras cosas de ficción que posteriormente hemos visto, hacerse realidad. Este riesgo cierto debe controlarse buscando un equilibrio entre el progreso y el respeto a los seres humanos.

Como profesionales, pero también como usuarios, debemos pedir a las autoridades y a las empresas promotoras que no piensen solo en las cuentas de resultados o en las ruedas de prensa para presentar avances tecnológicos, sino en el objetivo o usuario final, que somos nosotros, todos y cada uno.

Anestésicos no tan locales

Uno de los conceptos más conocidos por la población general cuando hablamos de Anestesia y Dolor es el de anestesia local y, en concreto, de las sustancias que lo producen: los anestésicos locales.

Los anestésicos locales tienen su origen en la naturaleza y en concreto en la utilización tradicional de los pueblos indígenas de Perú, de la hoja de coca y la extracción de los alcaloides que contenía y su depuración.

Nieman en 1860 sintetizó la cocaína. Posteriormente, en el final del siglo XIX, otros investigadores, incluyendo el famoso por otras razones Sigmund Freud, profundizaron en el conocimiento de esta sustancia, en algunos casos de una forma muy personal, y quizá rayando la adicción.

El descubrimiento de Löfgren, en 1943 de la síntesis de la lidocaína, el anestésico clínico más antiguo y seguro, abrió de par en par la línea de investigación sobre unas sustancias que se usan en todos los ámbitos de la medicina para insensibilizar al dolor estructuras de una forma localizada.

El lugar de acción de los anestésicos locales es el canal de sodio. Estos canales, que son los responsables de la activación de la membrana celular en el potencial de acción, se bloquean impidiendo esa entrada y también la subsiguiente despolarización, impidiendo la transmisión nerviosa. Este es el mecanismo de acción de los anestésicos locales.

Por sus propiedades químicas se dividen en dos grupos: Ester y Amida. Este último grupo es el que actualmente se emplea de una forma más extensiva, quedando los del grupo Ester reservado para medicamentos tópicos por su alta incidencia de reacciones alérgicas.

Del grupo Amida son la lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, articaína, ropivacaína, L-bupivacaína, prilocaína… es decir, la inmensa mayoría de los anestésicos locales con perfiles diferentes, más duraderos, más potentes, con menos efectos secundarios o riesgos sistémicos.

Cuando estos medicamentos se administran a nivel local, la acción puede ser de moderada a intensa, pero circunscrita en el área de administración, casi siempre de forma tópica o por infiltración.

Si estas sustancias pasan al torrente circulatorio, pueden producir una toxicidad que puede llegar a ser grave, produciendo arritmias, bradicardia, incluso parada cardíaca en el corazón, produciendo mareo, confusión, disestesias, convulsiones e incluso paro respiratorio en su actuación sobre el sistema nervioso central.

Cuando se plantea una intoxicación por sobredosificación absoluta que puede difundir al torrente circulatorio o por administración inadvertida de alguna vena y su difusión a sangre, el paciente puede tener una súbita alteración en sus capacidades.

En ese momento precisará además del reconocimiento precoz, la atención inmediata con medidas generales: soporte respiratorio y circunstancialmente, soporte circulatorio y, también, la administración de Intralipid, el excipiente que se utiliza en la nutrición parenteral, y que sirve para eliminar esa sobredosificación de anestésico mientras se controlan los otros síntomas.

En el ámbito del tratamiento del dolor, aunque pueda parecer paradójico, también empleamos los anestésicos locales por vía intravenosa a dosis bajas, para revertir algunos cuadros de dolor sistémico o sensibilización central.

Los ciclos de tratamientos de lidocaína intravenosa asociada a algunas otras sustancias son herramientas muy útiles, seguras y fáciles de utilizar, tomando unas mínimas precauciones, como monitorización y dosificación lenta.

Los anestésicos locales son herramientas de grandísima capacidad que, bien utilizados, constituyen un aliado imprescindible en casi todos los ámbitos médicos y en particular en aquellos que tienen que ver con el dolor, pero precisan un conocimiento de la farmacología, del mecanismo de acción y de los riesgos de la sobredosificación o utilización inadecuada.

La columna vertebral del cielo

Uno de los espectáculos más fascinantes que han asombrado al hombre desde el principio de los tiempos, y que además está al alcance de todos, es la visión del firmamento.

El cielo siempre se nos ha presentado como algo sublime, como el techo de nuestro mundo, y cuando hemos tenido conciencia nos ha permitido contextualizar nuestra existencia, comparándola con las dimensiones del universo.

Si miramos al cielo  en noches y entornos  donde podamos verlo con nitidez, contemplamos una línea que recorre de parte a parte el cielo, con una estructura más o menos organizada y que da la impresión de ser la viga, el arbotante que sujeta la bóveda celeste, una especie de espinazo, de columna vertebral.

La comparación de la imagen de la Vía Láctea con un espinazo no es nueva, muchos pueblos primitivos de sitios tan remotos como el Kalahari, lo han interpretado así y esta comparación de anatomía/astronomía un tanto poética, pero también científica, nos permite explicar lo complejo del funcionamiento del universo, y también de las estructuras que conforman nuestro organismo.

Lo que parece una imagen celestial, fruto del azar, cada vez más sabemos que depende del equilibrio de fuerzas cósmicas, telúricas, que mueven las diminutas piezas, estrellas, planetas, agujeros negros, generando un equilibrio dinámico, en continuo movimiento y que se mantiene desde hace miles de años fruto de la atracción, entre estos cuerpos celestes y la interacción energética de ellos.

Todo ello da un resultado absolutamente fantástico, una imagen que suma la belleza a una explicación física, que nos indica que cada una de esas pequeñas piezas se mueve siguiendo una especie de armonía cósmica, produciendo una expansión controlada que desde la Tierra parece ser una línea y que, hoy por hoy, sabemos que es una especie de espiral centrada en un agujero negro, “Sagitario A” , y que nosotros nos encontramos apenas en un brazo que tarda 225 millones de años en rotar alrededor del centro.

Nuestra galaxia es la Vía Láctea, denominada así en referencia al supuesto origen en las pequeñas gotas de leche, que la diosa Hera, esposa de Zeus, esparció por el infinito al destetar a Hércules. Nuevamente nos trae una reminiscencia mitológica y poética a un fenómeno que en gran medida sabemos que se ha producido por la interacción de las fuerzas y las energías cósmicas.

Por el contrario, la columna vertebral es un conglomerado de formaciones óseas, ligamentosas, articulares, musculares, tendinosas, nerviosas, recorrido por complejos paquetes vasculo-nerviosos y con una función estructural, dar forma a la parte más importante del cuerpo humano dando soporte a las tejidos y órganos que finalmente mueven el organismo con una gran versatilidad y adaptabilidad.

Lo mismo que nos asombra y nos fascina la visión del infinito azul, también lo hace la de la columna vertebral, aunque es aún más sorprendente la multitud de factores que influyen en su equilibrio, masa muscular, distribución de la grasa, ejercicio, descanso, alimentación, experiencias y emociones…

Quizás supremos hacedores han participado en el diseño de unas y otras estructuras, y quizá el parecido que nosotros encontramos no sea nada más que la adaptación a pequeña escala de un modo de diseño cósmico.

Nuestra idea, como observadores más o menos imparciales, es comprender las estructuras y preservar su organización y función. Quizá, desde alguna de esas instancias cósmicas, se actúe con tratamientos físicos o químicos en el aspecto del universo. Nosotros, desde la humildad, intentamos preservar la anatomía y función de esas pequeñas réplicas del universo que tenemos dentro de nuestro organismo.

SÍNDROME DE BERTOLOTTI

No nos cansamos de admirar el fascinante diseño que la biología nos presenta en todas sus manifestaciones.

La columna vertebral es un prodigio estructural y funcional constituido como mecanismo de soporte y protección para las estructuras nerviosas nobles, tremendamente delicadas, dando lugar a una especie de tubería, rígida y flexible al tiempo, constituida por una serie de piezas articuladas entre ellas que son las vértebras.

Cada una de estas piezas tienes relación con las otras mediante unos cojinetes, flexibles y dinámicos por la parte anterior, los discos vertebrales, y con menos capacidad de movimiento en las articulaciones posteriores. Por último, tiene unas piezas de conexión con las estructuras musculares, lo que se llaman apófisis espinosas, en la parte posterior, y apófisis transversas, en las partes laterales.

Aunque el diseño del ser humano como mamífero cuadrúpedo es a cuatro patas, el empeño de nuestros antepasados y el capricho de la evolución nos ha llevado a ser permanentemente bípedos, modificando significativamente la física de la columna vertebral.

Pese a las bondades del diseño y a la más que probada eficacia de su utilidad, a veces se producen alteraciones o pequeñas atipias que alarga el desarrollo y que pueden acabar dando lugar a cuadros dolorosos complejos como es el que abordamos hoy: el síndrome de Bertolotti.

El síndrome de Bertolotti es una anomalía congénita de la región lumbosacra de la columna vertebral que se caracteriza por el desarrollo de una apófisis transversa anormalmente grande, una megaapófisis en la última vértebra lumbar.

Este crecimiento anómalo, aunque está presente desde el nacimiento, no se detecta habitualmente hasta la edad adulta, bien como hallazgo radiológico asintomático en un control de rutina o por la aparición progresiva de dolor lumbar, situación esta última mucho más frecuente.

La presencia de una apófisis transversa anormalmente grande da lugar a una fusión total o parcial al sacro y una perturbación en la proximidad de la cresta iliaca con la que puede rozar, colisionar o incluso tener puntos de unión.

 El resultado es una biomecánica alterada en la que las piezas móviles de las que hablábamos antes no lo son completamente o en absoluto, produciendo un movimiento anómalo en bloque que, con el tiempo, acaba generando alteraciones posturales y dolor lumbar con o sin irradiación a miembros inferiores.

La primera descripción del cuadro se debe al doctor Mario Bertolotti que en 1917 publicó un artículo titulado: “Contributo alla conoscenza dei vizi differenzazione regionale del rachide con speciale riguardo all assimilazione sacrale della V. lombare” (Radiol Med. 1917, 4: 113-144), aunque la patología del desarrollo vertebral y sus diferentes variaciones anatómicas ha llenado la literatura médica desde entonces hasta nuestros días.

Existen indicios de una predisposición genética que radicaría en los genes: HOX10 y relacionados con el desarrollo y diferenciación de las vértebras especialmente a nivel lumbosacro y la aparición de vertebras transicionales a medio camino en el aspecto lumbar y sacro.

Pueden aparecer en un porcentaje importante de la población superior al 3%, con preferencia para los hombres sobre las mujeres, casi en proporción de 3 a 1, aunque no siempre son sintomáticas.

El dolor lumbar localizado con o sin irradiación es la forma clínica más típica de presentación, muchas veces con historia de cronicidad, con periodos de exacerbación y otros de mejoría, y que no ha sido identificado por ser cuadros de menos intensidad.

La exploración física puede revelar ligeras modificaciones en la estática o en los movimientos de la columna o dolor a la palpación, aunque será la imagen radiológica la que confirme el hallazgo.

Una imagen de radiología simple puede ser suficiente, aunque a veces sea necesario completar con tomografía o resonancia para comprender el alcance de la repercusión en los tejidos adyacentes.

El tratamiento con educación postural y fisioterapia puede aliviar los síntomas. Igualmente los bloqueos analgésicos simples o con radiofrecuencia, aunque en muchos casos el abordaje quirúrgico se hace necesario para asegurar la resolución completa y duradera de los síntomas.

En estos casos la cirugía es el fracaso de la medicina, pero muchas veces es la única alternativa completamente eficaz y duradera. En todo caso no puede ser una terapia aislada, debe acompañarse posteriormente del mantenimiento de una disciplina postural y de tono muscular imprescindible para evitar cuadros de dolor lumbar posteriormente a las intervenciones.

La cirugía no nos convierte en otras personas y por tanto es necesario mantener el edificio de nuestro cuerpo de forma indefinida. Este es el secreto de la salud.

Medicina Regenerativa

Una de las diferencias esenciales entre los sistemas biológicos, los seres vivos y los objetos inertes, es la capacidad de autoreparación o regeneración.

Tanto las células individuales, como los organismos pluricelulares, tienen la capacidad de redistribuir sus moléculas, recolocarlas o fabricar nuevas piezas, que luego pueda colocar en los sitios donde necesita.

Todos sabemos que cuando nacemos tenemos unas características físicas que se van modificando a lo largo de la vida en un proceso dinámico en el que llegamos a un techo alrededor de los 30 años, y vamos perdiendo capacidad a partir de esa edad hasta el final de nuestros días.

Igualmente, sabemos que cuando se produce una herida o incluso cuando tenemos una fractura en un hueso, las células y tejidos de nuestro cuerpo de una forma automatizada producen una reparación que, aunque no sea completamente perfecta, sí que es más que suficiente para restablecer el aspecto y funcionalidad de la estructura, quizá con una cicatriz, más o menos llamativa.

Precisamente por el conocimiento de esos mecanismos, los investigadores vienen trabajando en soluciones que faciliten o incluso produzcan la regeneración.

El uso de plasma rico en plaquetas como factor regenerativo o la utilización de las células madre obtenidas de tejidos mesenquimales, médula ósea, células de la grasa, del bulbo olfativo, del cartílago de la oreja o de cordón umbilical, son una línea de investigación muy esperanzadora para conseguir mejorar la capacidad de órganos o tejidos que puedan estar parcialmente afectados.

Es una expectativa muy ilusionante pero, desgraciadamente, hoy por hoy no es una solución completa todavía.

La investigación no ha avanzado lo suficiente como para hacer que nos crezca un brazo amputado o para restablecer o reemplazar un hígado dañado por otro cultivado en un laboratorio a partir de células del propio paciente o incluso de un donante

La utilización de Plasma Rico en plaquetas a nivel intraarticular o discal, o de células madre también en los discos vertebrales, es un trabajo de investigación que en un futuro creo que nos dará muchísimas alegrías y evitará otro tipo de tratamientos intervencionistas mucho más agresivos y cargados de efectos secundarios, como son las fijaciones vertebrales o incluso las prótesis articulares.

Vivimos en el mundo que tenemos, no podemos olvidar el pasado, tenemos que mirar con esperanza e ilusión el futuro, pero sobre todo tenemos que vivir el presente y emplear de la manera más eficiente y con menos riesgo las estrategias terapéuticas de las que disponemos, conociendo su enorme capacidad y también sus límites.

Esto sirve para todos los ámbitos de la vida y también se puede aplicar a la ciencia médica y a los profesionales que la ejercemos: todo tiene un límite y es necesario ser honesto en la información para evitar falsas expectativas.

Un último comentario a propósito del protagonismo de los pacientes. Nuestros pacientes son el centro de nuestra actividad y, por tanto, nuestro trabajo y nuestra investigación deberían estar centradas en sus necesidades y preferencias.

Pero también debemos pedir a los pacientes el esfuerzo del autocuidado y la continuidad en el mismo. El mantenimiento de unos hábitos de vida saludables en descanso, alimentación, ejercicio, incluso en actitudes y pensamientos, es la parte del tratamiento que el paciente debe hacer de una forma irrenunciable, orientado y apoyado por los profesionales, comprendido y soportado, también, por los familiares y el entorno.

Quizá en el futuro seamos capaces de generar tejidos a medida, llave en mano y las bioimpresoras generen un órgano, una columna vertebral o un cerebro a la medida de nuestras necesidades Mientras llega el futuro, disfrutemos del presente que, como su nombre, indica es un regalo.

COSTALEROS

Existe en España una tradición cultural religiosa entre los cristianos, donde los más fieles creyentes y devotos transportan las imágenes de figuras de su adscripción religiosa, relacionadas con los momentos esenciales de los misterios de dicha fe.

La Semana Santa española, famosa en todo el mundo, fusiona una representación cultural y estética a un tiempo con la tradición y el fervor religioso, que no siempre se entiende ni comparte fuera de nuestras fronteras y que a veces sufre interpretaciones tergiversadas en otros países con otras culturas, ritos y tradiciones.

Los pasos de semana Santa son representaciones en tres dimensiones de la pasión, muerte y resurrección del Mesías, imaginería tallada en madera policromada y lujosamente ornamentada de telas, terciopelos, gasas, tules, pedrería, etc., verdaderas filigranas de diseño con una impronta artística inigualable, anticipo de las pasarelas de las colecciones de diseñadores de moda o de las representaciones en tres dimensiones.

Convierten la fe en una explosión de imágenes que traen a nuestro tiempo figuras casi vivas con el realismo y el dramatismo que se le supone a momentos de gran emoción y dolor. Es como asistir en directo a la recreación de los acontecimientos históricos de la Pasión.

Mientras el pueblo y los curiosos contemplan estas maravillas de la escultura y de la imaginería de los santos, una tropa comprometida de voluntarios se encarga de darles movimiento y vida.

Los Pasos, algunos de más de 3000 kilos, son llevados a hombros por cuadrillas de casi 50 hombres, que llevan a sus espaldas, de buen grado, el peso de la representación y al tiempo, su compromiso con la fe.

Este esfuerzo generoso, en cuanto a tiempo y energía, no está exento de consecuencias. Quizá la más importante es la satisfacción íntima de contribuir a la preservación de la tradiciones, quizá un puesto destacada en el mas allá por su devoción y dedicación, aunque probablemente también las vértebras, las costillas, las rodillas y los músculos de esos abnegados porteadores también tengan que pagar los “aranceles” del esfuerzo.

Los “costaleros”, que así se llaman, lo son por voluntad, y también por selección de la hermandad. Suelen ser hombres, alrededor de la tercera década de la vida. Su número puede llegar a 50 por cuadrilla, que suele ser necesario duplicar para turnarse y poder soportar el esfuerzo de un desplazamiento de tanto peso y tanta distancia, de ahí la selección de esos voluntarios que tienen que transportar una carga de 30 kilos/persona durante varios kilómetros, superando escalones, desniveles, empedrados o pasos inferiores.

Toda la celebración puede durar varias horas y necesita no sólo voluntad, sino entrenamiento físico, por lo que los gimnasios de las zonas con esa tradición están repletos de personas que quieren mejorar su condición física para un momento tan excelso.

No puede sorprender que incluso existan empresas dedicadas al diseño, confección y mantenimiento de atuendos, refuerzos o emblemas, destinados a facilitar todo lo que la tradición pide para hacer este esfuerzo, todo tipo de cinturilla, riñonera, costales y refuerzos que permiten proteger la parte alta de hombros y espalda donde se soporta el peso.

Las lesiones más características durante y a posteriori son contracturas, hernias discales o abdominales, dislocaciones, radiculopatía, patologías, todas ellas relacionadas con el esfuerzo y sobreesfuerzo, como si fuera una competición deportiva, por lo que estas personas necesitan un entrenamiento y, para realizar el esfuerzo, un calentamiento, unos periodos máximos de dedicación, con reemplazo, y una recuperación posterior, porque “todo esfuerzo sin control conduce al fracaso”.

Si traigo a colación a estos costaleros es, en primer lugar, por su patología, pero también por lo que representan en nuestra sociedad los esfuerzos solidarios generosos y anónimos de muchas personas que, por convicción, realizan tareas sin esperar nada más que un mínimo reconocimiento o agradecimiento, y que se mantienen fuera de los focos de atención mediáticos. Mientras el Cristo o la Virgen se lucen en todo su esplendor, 50 cristianos sudan y aprietan los dientes para convertir en un éxito el tránsito del Paso.

En nuestra sociedad actual, muchas veces se echa en falta a gente como esta, dispuesta a ayudar, a soportar el peso de una empresa de una forma generosa y abnegada.

Por todo ello, a todos estos costaleros, además de un adecuado tratamiento preventivo y curativo, les queremos hacer este reconocimiento.

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRE

El síndrome de Guillain-Barre es un cuadro de instauración progresiva, caracterizado por pérdida de fuerza y hormigueos, que pueden distribuirse en general en miembros superiores inferiores, aunque suele ser más habitual en miembros inferiores con progreso ascendente.

Fue descrito por primera vez en un militar francés del cuerpo de Húsares de 25 años de edad, hospitalizado el 25 de agosto de 1916, tras una debilidad progresiva y hormigueo en las extremidades.

El doctor George Guillain trabajó en el Hospital Pitié-Salpêtrière de París y posteriormente pasó a dirigir el centro de neurología del ejército francés durante la I Guerra Mundial.

El Dr Jean Alexander Barre, coprotagonista de nuestro post, coincidió con el Dr Guillain en el Hospital Salpêtrière de París, donde fraguaron amistad. Años después volvieron a encontrarse en la Unidad de Neurología del Ejército, donde sirvieron juntos, esta vez a sus órdenes.

Ambos se interesaron por el cuadro que describió por primera vez otro ilustre médico francés, Jean Baptiste Octave Landry en el final del siglo XIX, señalando los síntomas de la enfermedad.

Este tipo de cuadros inicialmente se interpretaron como neuritis infecciosas, con afectación de la mielina, produciendo pérdida de sensibilidad al calor, al tacto y al dolor, y parálisis progresiva.

Es un cuadro desmielinizante, relacionado con una alteración en el sistema inmune, una afectación que suele desencadenarse después de una infección viral que, de forma inespecífica, produce una activación y alteración de este.

Son varios los virus que se han relacionado con su aparición, como el virus de la Influenza, Citomegalovirus, virus de Epstein Barr, el de la Hepatitis, del Sida, Linfoma de Hodgkin, Coronavirus, el virus Zika e incluso, con vacunas como las de la gripe o vacunas infantiles.

Aunque todos estos factores se han relacionado con el desarrollo de la enfermedad, aún tenemos muchas incógnitas sobre su etiología y fisiopatología. Puede afectar a hombres y a mujeres con predominio en los varones, y la incidencia se incrementa con la edad.

Suele comenzar en miembros inferiores, como piernas y pies, aunque puede diseminarse en la parte superior del cuerpo. La debilidad que se produce puede llegar al punto de una pérdida absoluta de capacidad, de una parálisis, lo que genera una alteración de la marcha e incluso la incapacidad completa.

Esta distribución puede afectar también a otros territorios, como miembros superiores, incluso a los músculos de la cara y/o de la órbita ocular, alteraciones en la vejiga o en el ritmo intestinal y, en los casos más graves, hasta dificultades en la respiración.

El cuadro sistémico y florido puede llegar a ser una urgencia que precise incluso el ingreso hospitalario y la atención con soporte vital.

Desde nuestro punto de vista, algunos pacientes desarrollan un cuadro de afectación y de pérdida de capacidad que puede cronificarse, dando lugar a cuadros de dolor sistémico, especialmente en miembros inferiores y también alteraciones severas del equilibrio y de la marcha.

Asimismo, desarrollan cuadros de dolor neuropático que no siempre responden de manera favorable a tratamientos.

Nabil, nombre ficticio de nuestro paciente problema, acudió a nuestra unidad del dolor tras percibir un cuadro de pérdida progresiva de capacidad tras la infección con coronavirus y que fue diagnosticada por él mismo que, además de paciente, era médico y traumatólogo para más señas.

Acudió a nuestra consulta al percibir que el cuadro no solamente le producía una pérdida de capacidad, sino una alteración en su sensibilidad, con dolor mantenido en ambos miembros inferiores, con el diagnóstico de certeza realizado y un tratamiento de base con inmunomoduladores. Añadimos tratamiento con Amitriptilina y Tramadol, que mantuvimos con dosis variables, según la demanda, durante prácticamente seis meses.

En todo ese tiempo, la discapacidad fue desapareciendo progresivamente, aunque no se resolvió del todo, pero el dolor remitió lo suficiente como para permitirle hacer su vida normal. El caso de Nabil para nosotros fue una lección de medicina, pero sobre todo de vida, por su presencia de ánimo y actitud positiva.

En ningún momento le perdió la cara al problema y nos lo describió con una elocuencia y exactitud digna de un tratado de medicina que sólo puede hacer aquél que tiene el conocimiento del problema, desde dentro y desde fuera. Los médicos pacientes son los elementos clave para entender muchas veces los problemas de una forma global.

Muchas gracias querido Nabil y muchas gracias a tod@s nuestr@s pacientes que, cada día, nos enseñan, no sólo los síntomas y la penosidad que les producen, sino la mejor manera de ayudarles a resolver sus problemas y los de much@s otr@s.

Sistema glinfático, fontanería cerebral

Muchas veces, cuando visitamos como turistas espacios como playas, ciudades o recintos ajardinados, y los encontramos en perfecto orden, con absoluta limpieza, podemos tener la tentación de pensar que ese orden y limpieza no necesitan esfuerzo.

Cuando vemos y escuchamos el funcionamiento de máquinas sofisticadas como las de los automóviles o los relojes, podríamos pensar que el uso no genera desgaste y que el tiempo o el medio ambiente no los ensucian, ni alteran sus mecanismos.

Solo cuando dedicamos un poquito de atención y de tiempo, encontramos que existen abnegados trabajadores responsables de la limpieza, del mantenimiento, del orden; que barren, riegan, engrasan…para que todo esté en perfecto estado de revisión cuando lleguen los nuevos usuarios o visitantes.

Esta labor, un tanto desconocida, la realiza en el conjunto del organismo, el sistema linfático, verdadero circuito de fontanería, que en muchos casos recoge y depura residuos inflamatorios a través de unos conductos o vasos desconocidos, denominados sistema linfático.

Durante décadas, hemos pensado que el sistema nervioso no disponía de este mecanismo y esto podía explicar algunos de sus trastornos. Sin embargo, hoy sabemos que existe un sistema específico denominado sistema glinfático constituido por las áreas circundantes a las arterias, venas y vasos linfáticos próximos a las membranas meninges, y que son encargados de depurar los espacios intersticiales cerebrales.

Este sistema, como los otros que hemos comentado, no funciona de forma continua, sino que se activa durante el sueño, y en concreto, durante las fases de sueño lento y, ocasionalmente, con el ejercicio físico, sufriendo un deterioro progresivo con la edad.

El funcionamiento y, también, el mal funcionamiento de este sistema puede ser decisivo para explicar algunas enfermedades neurodegenerativas, desmielinizantes o cuadros de dolor de cabeza.

En el año 2013 (después del fallido Holocausto Maya), la neurocientífica Maiken Nedergaard y sus colaboradores describieron un sistema de transporte y recogida de fluidos al que denominaron “sistema glinfático”, denominado así por su relación con los líquidos de las células gliales, que recogerían sustancias de desecho, como las desgraciadamente famosas proteínas Tau o Beta-amiloide.

Este sistema tendría una conexión con el sistema linfático, llevando esos desechos a la gran central de depuración del organismo, que es el hígado.

El hecho de que este sistema funcione predominantemente durante el sueño, explicaría en gran medida, cómo los trastornos del sueño pueden ser causa o efecto de esas enfermedades neurodegenerativas, por lo que un sueño suficiente sería imprescindible para la correcta salud cerebral.

Durante años se creía que el líquido cefalorraquídeo que rodea al sistema nervioso era el responsable de la recogida y depuración de los productos disueltos alrededor de las células, y que posteriormente se evacuaría a la circulación sanguínea desde la membrana aracnoides y los senos venenosos.

Esta hipótesis se desechó por la gran distancia anatómica que hay entre ambas estructuras y lo complejo de la depuración de macroproteínas como la albúmina, que pueden precisar decenas de horas para evacuarse del sistema nervioso usando solo una filtración a través de una membrana y las presiones osmóticas.

Entonces ¿qué sentido tiene este sistema? y ¿de qué manera podemos ayudarle para que su funcionamiento sea el más adecuado?

La primera pregunta cada vez está más clara: un sistema de depuración y de recogida de residuos en un espacio tan delicado como el sistema nervioso, no solo es muy conveniente, sino que es imprescindible para la salud y nos ayuda a entender muchas de las patologías que actualmente nos preocupan por su creciente prevalencia, como las enfermedades degenerativas del sistema nervioso y el Alzheimer.

La segunda pregunta, una vez más, tiene que ver con el estilo de vida y entronca con las recomendaciones y hábitos que venimos defendiendo desde este foro y desde muchos otros, y que hablan de la alimentación, la actividad física y también el descanso.

Durante el sueño, el cerebro sigue en funcionamiento, pero en un proceso distinto, facilitando, igual que comentábamos a propósito de las instalaciones urbanas o los jardines, un mantenimiento que es imprescindible para el desempeño durante la vigilia.

Como se suele decir “no es más limpio, el que más limpia, sino el que menos ensucia”, y en ese sentido, evitar sustancias o hábitos tóxicos, facilita todos estos procesos.

Probablemente en el futuro podríamos confirmar que algunos pensamientos o maneras de pensar puedan ser también nocivos, no solo el estrés, sino la reverberación o rumiación del pensamiento pueda ser perjudicial para el funcionamiento de nuestro cerebro, y que la meditación, el mindfulness o solo los pensamientos positivos, sean beneficiosos, pero esto requiere aún mucha investigación.

Mujer, dolor, mujer

Algunos temas son recurrentes en nuestra civilización, en nuestra sociedad, esto habitualmente tiene que ver con dos circunstancias: es algo que preocupa a mucha gente y, además, no se acaba de resolver.

Empecemos por uno de los vértices de este polígono, la condición femenina. La condición femenina es inherente a nuestra naturaleza. Nuestra especie, por el diseño innato que compartimos con otros mamíferos cuadrúpedos, tiene dos tipos o géneros: femenina y masculina, lo cual facilita la perpetuación de la especie mediante el intercambio de material genético, pura biología.

No entraré en detalle para explicar algo que es evidente y que a nadie se le escapa, y es que no elegimos ni dónde, ni cómo nacemos, es una asignación probablemente sujeta a la causalidad, pero en todo caso con muchos visos de ser aleatoria.

El hecho está en que formar parte de una categoría, te hace acreedor de gran parte de sus cualidades y defectos: los aspectos biológicos, fisiológicos y hormonales y, también, otros, como sociales y culturales.

En suma, ser mujer ha venido siendo una categoría secundaria en el ámbito cultural y social y, desgraciadamente, un agravante para gran parte de las patologías dolorosas, pues muchas tienen una incidencia y prevalencia mayor en las mujeres, léase: cefalea, neuralgia de trigémino, fibromialgia, osteoporosis…

Además de lo anterior, probablemente por las circunstancias sociales y el azar científico y cultural, gran parte de los investigadores y terapeutas, incluso los animales de experimentación, han sido masculinos. Todo ello nos puede hacer inferir un más que probable sesgo en la incidencia y en la interpretación que podría explicar los resultados peores de eficacia y seguridad de algunos grupos farmacológicos en mujeres.

Que la investigación la hayan hecho hombres podría haber influido en la minusvaloración de patologías y quizá el diseño de los tratamientos y de los fármacos no completamente adecuados.

Afortunadamente, no hay mal que 100 años dure, y la biología y probablemente también la voluntad de las personas vienen a corregir este problema.

Esto se debe a una concienciación progresiva sobre los problemas específicos en el conjunto de la sociedad y en particular la mayor presencia de mujeres en el ámbito de la asistencia sanitaria y también en el ámbito de la investigación, algo no ya notorio sino abrumador.

Una reciente participación en una reunión científica promovida por estudiantes y para estudiantes en la Universidad de Granada me ha hecho ver con discreto optimismo, el futuro de nuestra profesión y de la salud de nuestros pacientes.

Una gran mayoría de asistentes, una gran mayoría de ponentes y una gran mayoría de los trabajos científicos presentados, estaban liderados por mujeres, lo que hace vislumbrar un futuro mucho más inclusivo.

Con esto vemos que no solamente el extremo dolor, como afectadas, sino también el extremo, investigación y tratamiento, lo vienen a ocupar las mujeres y por tanto cierran el círculo que planteábamos en el título.

Desde mi condición masculina y con todo el respeto, espero que ese futuro también dé cabida y reconocimiento a población femenina y que el fiel de la balanza sea equidistante, inclusivo y justo con los méritos y esfuerzos.

Quizá jugando con el género de las palabras “el problema” sea masculino y “la solución” sea femenina. Esta podría ser una orientación, un primer paso para escoger la opción/el camino correcto.

Tod@s somos importantes, tod@s somos necesari@s, tod@s sumamos.