Uno de los retos más complejos que se nos plantean en el tratamiento del dolor es el dolor neuropático.
Entender lo que es el dolor neuropático para alguien que no lo ha padecido puede ser una tarea compleja, porque la irritación o la alteración en el funcionamiento del sistema nervioso podemos no interpretarla como dolor, incluso no llamarle dolor, y utilizar otros términos como hormigueo, acorchamiento, quemazón, frío o falta de sensibilidad. Todos estos síntomas reflejan una alteración en la percepción que es desagradable y, por eso, los denominamos dolor.
Sin embargo, algunos cuadros clínicos relacionados con la alteración nerviosa en la diabetes; los cuadros de irritación radicular producida por compresión o afectación del nervio ciático o alguna de sus raíces de origen; la afectación asociada al virus del herpes zoster; la más que típica neuralgia de trigémino y las menos típicas; y las frecuentes neuralgias faciales de otro tipo, son asignaturas pendientes que, día tras día, a pesar de acudir al examen preparados, suspendemos sistemáticamente.
Esto se produce por la complejidad del fenómeno doloroso que, en este tipo de pacientes, si cabe, se convierte en un galimatías aún mayor, ya que los mecanismos de detección de lesiones o de alarma son los que están alterados, generando alarmas anormales, extemporáneas o excesivas.
Los mecanismos de generación y perpetuación del dolor neuropático han sido bien descritos por multitud de investigadores, incluyendo el profesor Fernando Cerveró y la profesora Jennifer Laird. El deterioro de las estructuras genera en muchos casos un deterioro en la transmisión que se consolida y se mantiene en el tiempo como un círculo vicioso muy difícil de cerrar.
Ante esta situación, tenemos una noticia prometedora: la sustancia denominada pilavapadin, que actualmente está en proceso de investigación, en la fase más avanzada del mismo, en la fase tres, sintetizado por el laboratorio Lexicon Pharmaceuticals. Promete una reducción significativa del dolor neuropático, especialmente en pacientes diabéticos, empleando unas dosis relativamente bajas y con escasas incidencias secundarias.
El mecanismo de acción se basa en la inhibición de una proteína de membrana denominada AA K1, una proteína quinasa, o también, AP2 asociado a proteína quinasa 1.
Esta proteína está implicada en los procesos de captación por parte de las células de moléculas extrañas a ellos, lo que denominamos endocitosis ligada a clatrina, y que es decisivo en la recaptación de los neurotransmisores como serotonina o noradrenalina implicados en el alivio del dolor neuropático.
Es decir, tendríamos un agente que produciría un efecto semejante al que pretendemos que produzcan medicamentos útiles en el dolor neuropático, como antidepresivos, antiepilépticos o algunos opioides, y con una tolerabilidad mucho mejor.
Sin duda es una buena noticia, que todavía no se ha confirmado, puesto que las investigaciones están en curso, pero que apunta a una nueva alternativa para cuadros que, como he dicho antes, tienen una muy mala respuesta a los tratamientos actuales.
Aunque el diseño es para el dolor neuropático relacionado con la diabetes, no cabe ninguna duda que una herramienta útil será testada en otros pacientes si confirma su eficacia y seguridad.
Bienvenida la investigación, bienvenidos los avances, bienvenidas las nuevas herramientas.
El hecho de que surjan herramientas para combatir un cuadro doloroso establecido no resta importancia, en absoluto, a la prevención de aquellos cuadros que sabemos que dependen de alteraciones como la diabetes, que pueden controlarse con consejos en el estilo de vida y tratamientos que reduzcan los niveles de glucosa en sangre.
Durante siglos, según Descartes, el dolor se entendía como una señal simple y directa, un estímulo dañino en el cuerpo que viaja a través de los nervios hasta un hipotético «centro del dolor» en el cerebro, donde desencadena la sensación de sufrimiento. Sin embargo, los avances en neurociencia han refutado esta simple noción.
La realidad es mucho más compleja y fascinante: no existe un único centro cerebral responsable de la percepción del dolor, sino una compleja red de centros neuronales que trabajan en sincronía, lo que posibilita esta experiencia multidimensional. La percepción del dolor es un proceso cerebral dinámico y activo, una interpretación que va más allá de un simple mensaje neuronal. La matriz del dolor es una orquesta sin director.
Cuando sufrimos una lesión, las señales viajan desde la periferia hasta la médula espinal y de allí a diferentes regiones cerebrales. Es la interacción de estas áreas, a menudo denominada «matriz neuroanatómica del dolor», la que crea toda la experiencia.
Los actores clave incluyen:
El tálamo: Centro logístico. Ubicado en el centro del cerebro, el tálamo actúa como una estación de relevo vital. Recibe las señales de dolor a medida que surgen y las envía a cortezas especializadas para su procesamiento. Es el intermediario esencial que dirige la información hacia donde debe ser interpretada.
La corteza somatosensorial: El «dónde» y el «qué». Esta región del lóbulo parietal es responsable de los aspectos sensoriales y discriminatorios del dolor. Su función es mapear con precisión la ubicación del estímulo en el cuerpo (¿está en el dedo o en la rodilla?) y determinar sus características físicas: si es punzante, quemante, pulsátil o sordo. Es la parte que responde a la pregunta «¿Qué es y dónde está?».
La corteza cingulada anterior: El componente afectivo. Esta área, parte del sistema límbico (centro emocional), es fundamental para la cualidad desagradable y emocional del dolor. Provoca que el dolor «duela» a nivel psicológico, creando una sensación de sufrimiento, ansiedad y urgencia por detenerlo. Mientras la corteza somatosensorial procesa la sensación, la corteza cingulada anterior procesa el sufrimiento asociado.
4. Ínsula: El interoceptor consciente. Oculta en un pliegue profundo entre los lóbulos temporal y frontal, la corteza insular integra la información sensorial con el estado interno del cuerpo (interocepción). Desempeña un papel clave en la consciencia del dolor y en la percepción del mismo como propio. También participa en la integración de las dimensiones sensorial y emocional, ayudando al cerebro a comprender el significado y la relevancia del estímulo doloroso para la homeostasis corporal.
5. La corteza prefrontal: Contexto y regulación. El lóbulo prefrontal, sede de las funciones cognitivas superiores, constituye el nivel de interpretación cognitiva. Evalúa el dolor en contexto: ¿Es intenso? ¿Cuánto durará? ¿Lo he experimentado antes? Esta región es crucial para la modulación descendente del dolor, la capacidad del cerebro para atenuar la señal de dolor mediante mecanismos como la distracción, la meditación o placebos. Aquí, la mente ejerce cierto grado de control sobre la experiencia.
El dolor no es sólo una sensación, sino también una construcción cerebral. La existencia de esta red distribuida nos ayuda a comprender fenómenos que un solo centro no podría comprender.
Por ejemplo:
Dolor en miembro fantasma: Las personas que han perdido una extremidad pueden experimentar dolor en ella. Esto sucede porque la red del dolor, específicamente el mapa corporal de la corteza somatosensorial, se reorganiza y continúa generando la sensación incluso cuando la señal periférica ha desaparecido. El dolor es generado exclusivamente por el cerebro.
La influencia de las emociones y la atención: La ansiedad o el miedo pueden aumentar el dolor (mediante la activación adicional de la corteza cingulada anterior), mientras que la distracción o un estado de ánimo positivo pueden aliviarlo (gracias a la modulación de la corteza prefrontal).
El efecto placebo: Creer en la eficacia de un tratamiento puede activar los sistemas analgésicos naturales del cerebro (liberación de endorfinas), inhibir las señales de dolor en la médula espinal y reducir la actividad en la matriz del dolor. Esto proporciona evidencia tangible de cómo la cognición modula la biología.
Todo esto tiene varias implicaciones para el futuro. Comprender que el dolor es una experiencia construida por el sistema nervioso tiene profundas implicaciones para su tratamiento. Ya no se trata solo de bloquear una señal, sino de considerar la experiencia en su totalidad.
Las terapias cognitivo-conductuales, la atención plena y la meditación se consideran herramientas muy útiles para «reeducar» esta red neuronal. La investigación se centra ahora en modular estas áreas con mayor precisión, por ejemplo, mediante neurofeedback o estimulación cerebral transcraneal.
En definitiva, la percepción del dolor no se localiza en una ubicación específica, sino que surge de la sinfonía, a veces cacofónica, de una red de regiones cerebrales que conectan los aspectos sensoriales, emocionales y cognitivos.
Es un poderoso recordatorio de que el dolor es, en última instancia, una interpretación de la mente, una experiencia subjetiva anclada en el complejo laberinto de nuestro cerebro.
Fiesta es un término que abarca a todo evento o celebración realizado de forma colectiva, donde los participantes comparten y disfrutan juntos con motivos lúdicos que les unen.
La palabra “fiesta” tiene origen latino, procede del vocablo festa e implica un acontecimiento especial, muchas veces relacionado con los mercados o las ferias, con la que comparte etimología.
Desde un punto de vista social y en un entorno como el nuestro, fiesta se ha convertido en una especie de antónimo de trabajo, con independencia de la razón por la que celebremos ese acontecimiento. Hablamos de día de fiesta en los fines de semana, puentes, vacaciones anuales y naturalmente, las fiestas locales, de patronos, días regionales o fundacionales.
No es incorrecto, no en vano, yo no estoy contra las fiestas, pero el trabajo, y más en los tiempos que corren, es motivo de celebración y en nuestro caso, el trabajo con dedicación a otros, es motivo de celebración y de orgullo.
Qué mejor fiesta que la de ver cómo tus consejos o trabajos suponen un beneficio, mejoría o incluso cura de un semejante necesitado. Por eso considero que nuestro trabajo es una fiesta, aunque pudiera parecer un oxímoron.
La fiesta nacional de España, el 12 de octubre, viene a recordar muchos de los lugares comunes que compartimos los nacidos en este país y muchos otros.
El hecho de elegir un día como el 12 de octubre, con una simbología de expansión hacia el continente americano, creo que refleja la generosidad de nuestro pueblo mientras otros países como Francia o los Estados Unidos celebran su fiesta nacional como la exaltación de su propia identidad e independencia, en España lo celebramos en un gesto de apertura.
Aquel momento en el que se pronunció la palabra “tierra” convirtió, como por arte de magia, a aquellos lugares en parte de nuestro mundo, no es que lo descubriéramos, sino que los incluimos en nuestro mundo conocido, pasando a compartir nuestra historia desde entonces, con sus luces y sombras.
La fiesta nacional debe ser la fiesta de todos. Debe reflejar todos nuestros logros y también los retos pendientes. Debe suponer la exaltación de las personas que con su esfuerzo nos han ayudado a llegar hasta aquí y a seguir avanzando.
Nuestra identidad se fundamenta no solo en Viriato o los cartagineses, sino en los romanos que los desplazaron; en los diferentes pueblos godos y sus reyes de nombres impronunciables; en los árabes de varias familias que matizaron nuestra cultura y preservaron otros saberes históricos; en los artices de la unificación en un estado único (es verdad que a golpe espada) …
Pero también pintores de cámara o de batallas; escritores de comedias o tragedias o de novelas universales; y ciudadanos de a pie, porque nunca hubo suficientes caballos para todos; los navegantes marítimos u oceánicos, etc.
Desde este foro, cuando pienso en la fiesta nacional, pienso en lo necesario que es el homenaje a los trabajadores que, de una forma abnegada, vienen sosteniendo nuestra forma de vida y nuestro país.
Quizá, además de un desfile de los servidores públicos de las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, deberían desfilar los trabajadores de la limpieza, los controladores aéreos, los profesionales de la salud, los periodistas, los escritores, los cineastas, etc., para que los ciudadanos pudiéramos aplaudir a su paso, el trabajo que realizan.
Nuestra identidad es el fruto del esfuerzo durante muchos siglos de trabajadores, de artistas, de pensadores y observadores, de gobernantes que han aprovechado este espacio de convivencia y este instrumento, que es nuestro idioma para hacernos más llevadero a todos el día a día, abriéndolo a todos aquellos que han querido incorporarse a compartir con nosotros su esfuerzo y nuestra cultura, convirtiendo todo ello en nuestra herencia patrimonial.
Bienvenidos los días de fiesta, bienvenidas las celebraciones que nos ayudan a tomar energía para seguir adelante.
En nuestro mundo actual tenemos remedio para casi todo. No es que las soluciones sean infalibles, sino que, con los años, se han ido divulgando, haciendo que lo que podían ser estrategias individuales o locales, se extienden a toda la población y, por tanto, se conviertan en soluciones globales.
Lo mismo que existen manuales para mejorar el comportamiento, para adaptarnos al protocolo, mejorar las competencias en un idioma o manuales de buena educación, que enseñan a comer o a sentarse en presencia de personas respetables, existen manuales de buena compostura, nunca mejor dicho: manuales que nos enseñan la manera en la que podemos corregir nuestra tendencia o nuestra actitud postural y mejorar nuestra salud.
Uno de estos métodos es el método FUKUTSUDZI, creado para aliviar la zona lumbar realizando estiramientos de la espalda y, de esa manera, conseguir mejorar la posición de la columna vertebral.
Es un método sencillo que propone un entrenamiento de no más de cinco minutos al día para mejorar el estado de la espalda y no solo eso, también se puede conseguir reducir la grasa abdominal y por tanto tener un vientre más plano, algo que muchos pacientes anhelan tanto o más como reducir su dolor.
Sin duda, como la mayor parte de los procedimientos físicos, necesitan continuidad en su realización. Se consigue más con constancia que con mérito y, como decía la Premier Margaret Thatcher del imperio británico “…precisa tanto tiempo como un trasatlántico para cambiar de dirección…”
Para realizar este tipo de ejercicios, apenas es necesario utilizar una esterilla y una toalla o alfombra, con la que haremos un rodillo, aunque también podemos emplear rodillos ya preconfigurados que actualmente están accesibles en muchos centros de material deportivo. Nos colocaremos primero sentados y después tumbados sobre ese rodillo situado a la altura de la cadera, perpendicular al eje de la columna vertebral, a la altura del ombligo.
Posteriormente, separaremos las piernas, aunque no con mucha distancia, para permitir que los primeros dedos, los dedos gordos de nuestros pies, puedan tocarse al flexionar hacia dentro ambas extremidades.
Por último, tendremos que elevar las manos sobre nuestra cabeza, de manera que se puedan colocar las palmas en el suelo y hacer que los dedos meñiques se puedan tocar entre sí.
Una vez alcanzada esta postura, la mantendremos tanto tiempo como sea posible. Quizá inicialmente no podamos llegar a los quince minutos recomendados, incluso si somos capaces, puede que podamos mantenerla más tiempo. No parece complicado y puede ser muy eficaz, según el Dr. Fukutsudzi.
Las estrategias para mejorar las posturas y la ergonomía, la corrección de los esfuerzos y el estilo de vida, forman parte de las recomendaciones generales complementarias para el alivio del dolor. Con un gesto tan simple podemos conseguir, en el medio y largo plazo, mejorar nuestros problemas lumbares y reducir el dolor.
A veces, lo más simple puede ser lo más eficaz, por lo que merece la pena hacer un esfuerzo de entrenamiento, buscando este tipo de posturas.
Ni este método es milagroso ni es incompatible con la realización de otros ejercicios y estrategias de alivio, aunque el esfuerzo personal y el compromiso del paciente es imprescindible para el alivio del dolor.
“Éste que veis aquí, de rostro aguileño, de cabello castaño, frente lisa y desembarazada, de alegres ojos y de nariz corva, aunque bien proporcionada; las barbas de plata, que no ha veinte años que fueron de oro, los bigotes grandes, la boca pequeña, los dientes ni menudos ni crecidos, porque no tiene sino seis, y ésos mal acondicionados y peor puestos, porque no tienen correspondencia los unos con los otros…”
Cervantes, padre de la novela contemporánea y autor en prosa por excelencia de la literatura en castellano, en el final de su vida, cuando se publicó la segunda parte del Quijote, tuvo que publicarla, quizá con prisa, en 1615. Y ello fue debido a la aparición de una segunda parte apócrifa de su obra, escrita por un tal Alonso Fernández de Avellaneda en 1614, personaje, este último, cuya identidad aún no ha sido bien esclarecida.
Cervantes, hijo de un barbero-cirujano (categoría sanitaria menor a la de médico) que curaba, más por la mano y la experiencia, que por el conocimiento fisiológico.
La bacía que se coloca el Quijote sobre la cabeza bien pudo ser un homenaje a su padre, poniendo su recuerdo en lo más alto de su personaje, camuflado bajo la chifladura de un loco, pero seguro que la experiencia de su infancia marcó su vida y obra.
Pero si la puericia pudo influir, qué decir de las peripecias militares, buscando fortuna como buen hombre del Renacimiento que se embarca en la misión de defender el Flanco Este de su mundo frente a la amenaza de un enemigo todopoderoso que crece y afecta a los intereses de su patria con la arrogancia del que se sabe poderoso y hasta aquel momento intratable.
La Batalla de Lepanto, para nosotros un hecho memorable (que en la historia de Turquía es una de las muchas contiendas que ganaron o perdieron contra los españoles y sus aliados), marcó a aquel soldado con heridas de guerra, secuelas físicas y emocionales que le acarrearon una carta de recomendación del almirante de la Flota y el postrero cautiverio en Argel. Esta etapa duró cinco años, con cuatro intentos de fuga, muchas referencias confusas y hoy de plena actualidad por la recreación en la película de Alejandro Amenabar, que aporta tantas luces como sombras.
Muestran las crónicas de testigos y rescatadores, órdenes religiosas dedicadas a ayudar a los presos (como las modernas ONG´s), que entraban y salían de aquellos campos, abonando rescates monetarios de 500 escudos de oro, cifra no desdeñable (al cambio 1,5M€) en una sociedad en la que un soldado podía ganar alrededor de 600€.
El 19 de septiembre de 1580 el fraile trinitario Juan Gil, principal valedor, y Antón de la Bella consiguieron reunir las cantidades de las aportaciones de las hermanas de Cervantes, Leonor y Andrea, y de mercaderes y cristianos de Argel.
El episodio del cautiverio, de la pérdida de libertad y la penosidad de la experiencia en la que quizá tuvo que elegir entre sus preferencias o la supervivencia, seguro que le enseñaron más de la vida, de la salud y del dolor de lo que nosotros podamos aprender en los libros de patología. No hay mejor escuela y en esta, Don Miguel, se doctoró después de un lustro de privación de libertad, donde los intentos fallidos de fuga fueron malogrados en algún caso que otro por la traición de sus correligionarios.
El retorno a la Península y la desatención de las autoridades a sus demandas para participar en la aventura americana o algún trabajo relacionado, le abocan a un puesto de recaudador de tributos en el que quizá no dio la talla de administrador público. Finalmente, la quiebra de un banco le llevó, de nuevo, seis meses a prisión en 1597.
Fue en este segundo presidio donde consolidó su carrera literaria (ya iniciada con escaso éxito) con la idea o la escritura de su Quijote. Este hijo de su imaginación (o de la observación de su entorno, como dicen las ultimas noticias) se convirtió en alter ego de sí mismo, y le permitió expresar, sin ambages, su opinión sobre la sociedad del momento y sobre la condición humana. ¿Qué mejor manera de experimentar sentimientos o emociones que recrearla en primera persona, pero en el cuerpo de otro?
Cervantes, cuando escribió la primera parte de “El Quijote”, tenía 58 años y 10 años después, con 68, la segunda. De hecho, falleció al año siguiente de la publicación de este tomo, pudiendo conocer la repercusión de la primera, pero apenas saborear la dimensión universal de su éxito completo. Con esta edad seguro que conoció bien lo que es dolor, tanto de su mano tullida, de su cuerpo malogrado y de las privaciones de su desafortunado destino.
Nadie sabe quién otorgó descanso eterno a sus huesos, pero su enterramiento ha sido buscado tanto o más que el Santo Grial, y es que la vida nos enseña que algunos muertos no encuentran el reposo por más que estén ya convertidos en polvo, en humo, en nada.
Alonso Quijano, el Quijote, fue un hombre de 50 años, cegado por su pasión literaria, una edad importante en esa época, pero que a medida que la obra se fue desarrollando, padecía más, por los continuos achaques y desventuras. El dolor tuvo una gran participación en su obra, casi siempre después de singular combate contra el cruel destino o la dura piedra.
Le afectó a buen seguro en sus evacuaciones, (“…según me cargan los años y un mal de orina que llevo que no me deja reposar”) o llevándole dientes y muelas a boca llena, con moleduras, apaleamientos, morados…de toda índole, pero sobre todo con la sensación de pertenecer a otra época y otro orden de valores.
El Quijote se movió por un mundo dominado por los poderosos, un mundo sin escrúpulos, donde imperaban los más fuertes, y los débiles o los románticos eran humillados o apaleados sin pudor. Un mundo que recuerda mucho al nuestro y al de siempre, aunque hay que afirmar que este mundo nuestro es el mejor que se ha conocido, en cuanto a conocimiento, salud, justicia, equidad, todo esto en una parte importante de las naciones, que no en todas ni en todas las ocasiones.
Alonso y Sancho, dos caras de una sola moneda, afrontan con la misma tenacidad sus diversos afanes, uno desde la prudencia y la sensatez, otro desde el ímpetu desatado, pero los dos dispuestos a completar las aventuras.
La palabra dibuja la imagen, como en todas las obras literarias, recreando los paisajes y los hechos. Si estudiamos la manera de percibir nuestras sensaciones, el dolor tiene una fase inicial de localización en las áreas relacionadas con la percepción, para perpetuarse en las áreas relacionadas con las emociones y las expectativas, muy relacionado con el lenguaje y el valor simbólico que otorgamos al mismo.
Nuestro pensamiento está hecho de palabras y no sólo nos duele como nos han enseñado (percepción y comportamiento), sino que nos duele en nuestro propio idioma: sujeto y predicado, escribiendo de izquierda a derecha, con los adjetivos después de los sustantivos, y no al revés.
Así el dolor se vuelve algo realmente subjetivo, inabarcable, menos preciso, más intermitente y punzante cuando faltan adjetivos. Las estadísticas y sus iluminados intérpretes dicen que a los que tienen más cultura “les duele mejor”, que responden mejor al tratamiento. Quizá habrá que leer más para aliviar el dolor del mundo.
“Cervantes, su vida y obras son fruto de la experiencia de un hombre mortificado en el final de una vida llena de pesadumbre, de experiencias de cautiverio y penosidad, dentro y fuera de su país. Emocionado de la expectativa de futuro de su juventud y de una civilización pujante, pero hastiado de una sociedad llena de injusticias solo tolerable desde la visión de un iluso caballero andante”.
El escritor Juan Goytisolo se pronunció así al recoger el premio Cervantes, “como diría el Quijote si anduviera redivivo en nuestros días. Creo que cosas no muy distintas, en vez de molinos quizá elegiría alguno de los rascacielos símbolo del poder actual (y por lo que vamos sabiendo quizá de la falta de escrúpulos de los grandes administradores de la economía global) pero muchas de sus cuitas siguen vigentes”.
Esperemos que Sancho Panza se presente a las elecciones y nos permita elegir a un gobernante sensato, no sujeto a otros intereses que la justicia y la honestidad y que la “Pen-Insula I- Beriataria 3.0” reconduzca el destino de todos sus habitantes.
Somos hijos de nuestra cultura y de nuestro ADN. Nuestro destino está muy perfilado, aunque no escrito del todo. El azar y el esfuerzo probablemente sean los otros actores de la vida. Como dice nuestro autor y bien resume su filosofía de vida «…podrán los encantadores quitarme la ventura, pero el esfuerzo y el ánimo, será imposible».
Una última reflexión encontrada por azar en el baúl de las redes sociales como el Manuscrito de Cide Hamete Benengeli, personaje ficticio creado por Cervantes. Algunos historiadores encuentran dos referencias distintas de Don Miguel, según las cuales pudo ser condecorado e indemnizado en el hospital de Messina donde se recuperaba. Lo fue de forma distinta, como está registrado en el Archivo General de Simancas tras participar en la Batalla de Lepanto, lo que se añade a las dos partidas de bautismo de Alcázar de San Juan y Alcalá de Henares.
¿Quién nos dice que no fueron dos Cervantes distintos los que coexistieron y, juntos o por separado, redactaron las obras que atribuimos a una persona?, ¿o que uno de ellos recopiló y difundió las historias de ambos, como si hubiera sido solo uno?, Quizá otros intereses perpetuaran las historias de ambos para consolidarlos en una sola figura, acrecentando la fama de un escritor como figura literaria, aunque en el fondo hubieran sido dos. ¡Quién sabe!
Sea como fuere, la experiencia de uno o de dos nos sirve de ejemplo de vida y de disfrute literario.
Desde nuestro punto de vista, subjetivo y también por qué no decirlo, interesado, la anestesia es uno de los inventos que ha modificado el curso de la historia de la humanidad.
La posibilidad de remedar al creador y sumir en “un profundo sueño” a aquellos a los que les vamos a hacer la extracción de una parte sustancial de su organismo, o vamos a reemplazar alguna de sus piezas por otras, orgánicas o inorgánicas, es algo que incluso dedicándonos a esto, seguimos considerando prácticamente un milagro.
Pero no lo es, es la consecuencia del conocimiento de la fisiología, de los mecanismos de control y mantenimiento de la conciencia, de la percepción del dolor y del control del tono muscular o de la homeostasia.
La anestesia es un procedimiento médico, que refuerza la seguridad del paciente, basado en el conocimiento científico y administrado por profesionales de la máxima competencia.
Hace algo más de 30 años irrumpió en el mundo clínico el propofol como nuevo agente inductor anestésico, con unas propiedades excelentes de facilidad de uso, de seguridad, de rapidez en la recuperación, con apenas algunas incomodidades, como son el hecho del dolor a la inyección y los pequeños movimientos o mioclonías que pueden acompañar a su uso.
Este medicamento ha ocupado la práctica totalidad del espectro de utilización en la inducción y mantenimiento anestésico en nuestro mundo actual siendo el “gold estándar” del manejo anestésico y sedativo en todos los campos y procedimientos.
Pero recientemente los científicos han dado una vuelta más a la tuerca, modificando la molécula del propofol y añadiéndole un anillo funcional formado por tres átomos de carbono (el ciclopropilo), lo que ha convertido a la sustancia en mucho más potente, con una unión al receptor del ácido gammaaminobutírico A (GABA A) más intensa y con menos dolor a la inyección. En suma, un modelo de medicamento muy perfeccionado.
Es una vuelta de tuerca por la mejoría de la sustancia y también por el origen de la investigación, procedente del gigante asiático, China. Cada vez más se está convirtiendo en un referente de capacidad, no solo de capacidad de producción industrial y control de costes, sino también en excelencia en investigación y desarrollo, con algunas presuntas sombras, como la del origen del virus que desencadenó la pandemia del coronavirus.
Probablemente, Napoleón Bonaparte, cuando afirmó “China es un gigante dormido. Dejadlo dormir porque, cuando despierte, el mundo se sacudirá” estaba en lo cierto y está comenzando a suceder, esperemos que sea para bien de todos.
El CIPROFOL (HSK3486) fue desarrollado por Haisco Pharmaceutical Group Co., Ltd. (Chengdu, China) y publicado en 2017 por primera vez (1), produce una anestesia y sedación semejante a la del propofol, pero con un tiempo de latencia más corto, con una profundidad semejante, utilizando una dosis menor.
Esto también es relevante por otro detalle. El excipiente graso que emplea el propofol acaba produciendo un incremento de los triglicéridos cuando se usa de forma sistemática en sedación mantenida en unidades de cuidados críticos.
Dadas las características químicas de esta sustancia, precisa de menos lípidos para mantenerse estable en solución, lo que mejora el balance calórico en su utilización de forma mantenida.
Este avance, esta innovación, viene a reforzar el trabajo de los profesionales de la anestesia, aportando una herramienta que va a permitir mejorar la calidad y también la seguridad, reduciendo los efectos indeseables.
Todavía le queda un recorrido para su aprobación en nuestro país, y probablemente completar el proceso de investigación, ampliando los casos y el seguimiento con muchos más pacientes en muchas situaciones distintas.
Bienvenida la innovación y la tecnología, vengan de donde vengan, pero es un aviso a navegantes. El dueño de las patentes será quien imponga las condiciones de uso y el precio. Veremos si este fármaco y su distribución no se ve afectado por las tensiones arancelarias que actualmente gobiernan las relaciones de todo el mundo.
(1) Zhang C., Li F. Q., Yu Y., et al. Design, synthesis, and evaluation of a series of novel benzocyclobutene derivatives as general anesthetics. Journal of Medicinal Chemistry. 2017;60(9):3618–3625. doi: 10.1021/acs.jmedchem.7b00253.
Uno de los términos más empleados en los últimos tiempos y que va de boca en boca, de medio en medio, de artículo en artículo, y de administración en administración, es el de la Inteligencia Artificial.
Pensábamos que uno de los atributos exclusivos de la condición humana era la inteligencia, aunque nunca hemos tenido completamente claro cuál es su definición, pero ahora esta premisa se está poniendo en entredicho.
La inteligencia es esa capacidad de reconocer la realidad, identificar los fenómenos que la regulan y tratar de sacar partido para prolongar la supervivencia de la especie y sus individuos y mejorar el conjunto de sus condiciones de vida.
La inteligencia no es una entidad única ni monolítica, sino que tiene muchos aspectos y matices que le dotan de sentido, pero que también amplían sus dimensiones.
Desde la capacidad de cálculo y por tanto de predicción, a la empatía o la resiliencia, son cualidades de la inteligencia que han convertido al ser humano si no en el rey de la creación, sí en un primer ministro o administrador de los recursos del planeta.
Basándonos en esta inteligencia y en los medios tecnológicos hemos ido desarrollando almacenes de información progresivamente más amplios y complejos, bases de datos que finalmente interactuando unos con otros, nos han llevado al concepto de Big Data del que ya nos hemos hecho eco en alguna otra ocasión y los algoritmos que permiten predecir las respuestas individuales y sistémicas.
Ese Big Data y los algoritmos que le dan forma nos ha llevado a entender perfectamente las necesidades de la población y de sus individuos y a generar respuesta a los patrones de conducta de la población.
Pero a esto le hemos dado una vuelta más, que es lo que venimos denominando inteligencia artificial, es decir, esas bases de datos no solamente identifican los problemas y predicen las soluciones, sino que son capaces de aplicarlas de forma independiente, y además son capaces de modificar esas respuestas en función de las variaciones de las circunstancias o la información.
Por poner un ejemplo automovilístico, que muchas veces nos aclara la materia, los coches. Toda la vida precisaban de un conductor que, reconociendo la vía y sus limitaciones legales o medioambientales, adaptaba la marcha, la velocidad y la ruta.
La introducción de elementos de ayuda a la conducción ha hecho que muchas cosas que antes eran estrictamente competencia del conductor, como la velocidad media, la distancia de seguridad, la potencia de la frenada o de la aceleración, incluso el mantenimiento en el carril correspondiente dentro de la vía, pueden ser sostenidas por elementos electrónicos de apoyo.
Lo que aportaría la inteligencia artificial sería una conducción completamente autónoma, que, además de adaptarse las condiciones de la vía, fuera capaz de cambiar la ruta y adaptarla en función de otros datos a la necesidad de los viajeros en el día a día.
Esto se basa no solo en datos, sino en su manera de analizarlos, es el Deep Learning, esa capacidad de renovar el análisis de forma dinámica y extraer nuevas relaciones y conexiones, respuestas inteligentes.
Este es un avance fascinante, sin comparación con lo anterior, salvo quizá con el fuego o la rueda, que va a ayudarnos de una forma tan intensa que quizá no precisemos ni pedir ayuda, porque los sistemas de soporte lo harán mucho antes de que nos demos cuenta.
En el ámbito de la salud, máquinas progresivamente más complejas, ya son capaces de detectar lesiones o desviaciones, en pruebas analíticas o de imagen, y son capaces de abordar, con procedimientos mínimamente invasivos, intervenciones que requerirían de una pericia y un pulso al alcance, solamente de unos pocos elegidos.
La introducción en el ámbito de la salud de los elementos de inteligencia artificial va a facilitar y a afinar el diagnóstico, la elección del tratamiento más adecuado y el seguimiento puntual de las modificaciones que estos tratamientos precisan para adaptarlos a las circunstancias específicas de cada persona. En suma, prácticamente todo parecen ventajas.
Aunque también hay algunos riesgos, y es que la proximidad, la atención humana, la mirada a los ojos entre personas se pierda y que la pericia necesaria para utilizar esas herramientas discrimine.
Otro riesgo es que aparte a colectivos que no tengan suficiente capacidad de adaptación y que la IA con el ánimo de protegernos de los riesgos de nuestras actitudes humanas, acabe gobernando nuestras vidas y las convierta en perfectamente mecánicas e iguales, como aquellas que salen de una cadena de montaje.
Hemos visto en multitud de ficciones el riesgo de que las máquinas se revelen contra nosotros y, como otras cosas de ficción que posteriormente hemos visto, hacerse realidad. Este riesgo cierto debe controlarse buscando un equilibrio entre el progreso y el respeto a los seres humanos.
Como profesionales, pero también como usuarios, debemos pedir a las autoridades y a las empresas promotoras que no piensen solo en las cuentas de resultados o en las ruedas de prensa para presentar avances tecnológicos, sino en el objetivo o usuario final, que somos nosotros, todos y cada uno.
Uno de los conceptos más conocidos por la población general cuando hablamos de Anestesia y Dolor es el de anestesia local y, en concreto, de las sustancias que lo producen: los anestésicos locales.
Los anestésicos locales tienen su origen en la naturaleza y en concreto en la utilización tradicional de los pueblos indígenas de Perú, de la hoja de coca y la extracción de los alcaloides que contenía y su depuración.
Nieman en 1860 sintetizó la cocaína. Posteriormente, en el final del siglo XIX, otros investigadores, incluyendo el famoso por otras razones Sigmund Freud, profundizaron en el conocimiento de esta sustancia, en algunos casos de una forma muy personal, y quizá rayando la adicción.
El descubrimiento de Löfgren, en 1943 de la síntesis de la lidocaína, el anestésico clínico más antiguo y seguro, abrió de par en par la línea de investigación sobre unas sustancias que se usan en todos los ámbitos de la medicina para insensibilizar al dolor estructuras de una forma localizada.
El lugar de acción de los anestésicos locales es el canal de sodio. Estos canales, que son los responsables de la activación de la membrana celular en el potencial de acción, se bloquean impidiendo esa entrada y también la subsiguiente despolarización, impidiendo la transmisión nerviosa. Este es el mecanismo de acción de los anestésicos locales.
Por sus propiedades químicas se dividen en dos grupos: Ester y Amida. Este último grupo es el que actualmente se emplea de una forma más extensiva, quedando los del grupo Ester reservado para medicamentos tópicos por su alta incidencia de reacciones alérgicas.
Del grupo Amida son la lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, articaína, ropivacaína, L-bupivacaína, prilocaína… es decir, la inmensa mayoría de los anestésicos locales con perfiles diferentes, más duraderos, más potentes, con menos efectos secundarios o riesgos sistémicos.
Cuando estos medicamentos se administran a nivel local, la acción puede ser de moderada a intensa, pero circunscrita en el área de administración, casi siempre de forma tópica o por infiltración.
Si estas sustancias pasan al torrente circulatorio, pueden producir una toxicidad que puede llegar a ser grave, produciendo arritmias, bradicardia, incluso parada cardíaca en el corazón, produciendo mareo, confusión, disestesias, convulsiones e incluso paro respiratorio en su actuación sobre el sistema nervioso central.
Cuando se plantea una intoxicación por sobredosificación absoluta que puede difundir al torrente circulatorio o por administración inadvertida de alguna vena y su difusión a sangre, el paciente puede tener una súbita alteración en sus capacidades.
En ese momento precisará además del reconocimiento precoz, la atención inmediata con medidas generales: soporte respiratorio y circunstancialmente, soporte circulatorio y, también, la administración de Intralipid, el excipiente que se utiliza en la nutrición parenteral, y que sirve para eliminar esa sobredosificación de anestésico mientras se controlan los otros síntomas.
En el ámbito del tratamiento del dolor, aunque pueda parecer paradójico, también empleamos los anestésicos locales por vía intravenosa a dosis bajas, para revertir algunos cuadros de dolor sistémico o sensibilización central.
Los ciclos de tratamientos de lidocaína intravenosa asociada a algunas otras sustancias son herramientas muy útiles, seguras y fáciles de utilizar, tomando unas mínimas precauciones, como monitorización y dosificación lenta.
Los anestésicos locales son herramientas de grandísima capacidad que, bien utilizados, constituyen un aliado imprescindible en casi todos los ámbitos médicos y en particular en aquellos que tienen que ver con el dolor, pero precisan un conocimiento de la farmacología, del mecanismo de acción y de los riesgos de la sobredosificación o utilización inadecuada.
Uno de los espectáculos más fascinantes que han asombrado al hombre desde el principio de los tiempos, y que además está al alcance de todos, es la visión del firmamento.
El cielo siempre se nos ha presentado como algo sublime, como el techo de nuestro mundo, y cuando hemos tenido conciencia nos ha permitido contextualizar nuestra existencia, comparándola con las dimensiones del universo.
Si miramos al cielo en noches y entornos donde podamos verlo con nitidez, contemplamos una línea que recorre de parte a parte el cielo, con una estructura más o menos organizada y que da la impresión de ser la viga, el arbotante que sujeta la bóveda celeste, una especie de espinazo, de columna vertebral.
La comparación de la imagen de la Vía Láctea con un espinazo no es nueva, muchos pueblos primitivos de sitios tan remotos como el Kalahari, lo han interpretado así y esta comparación de anatomía/astronomía un tanto poética, pero también científica, nos permite explicar lo complejo del funcionamiento del universo, y también de las estructuras que conforman nuestro organismo.
Lo que parece una imagen celestial, fruto del azar, cada vez más sabemos que depende del equilibrio de fuerzas cósmicas, telúricas, que mueven las diminutas piezas, estrellas, planetas, agujeros negros, generando un equilibrio dinámico, en continuo movimiento y que se mantiene desde hace miles de años fruto de la atracción, entre estos cuerpos celestes y la interacción energética de ellos.
Todo ello da un resultado absolutamente fantástico, una imagen que suma la belleza a una explicación física, que nos indica que cada una de esas pequeñas piezas se mueve siguiendo una especie de armonía cósmica, produciendo una expansión controlada que desde la Tierra parece ser una línea y que, hoy por hoy, sabemos que es una especie de espiral centrada en un agujero negro, “Sagitario A” , y que nosotros nos encontramos apenas en un brazo que tarda 225 millones de años en rotar alrededor del centro.
Nuestra galaxia es la Vía Láctea, denominada así en referencia al supuesto origen en las pequeñas gotas de leche, que la diosa Hera, esposa de Zeus, esparció por el infinito al destetar a Hércules. Nuevamente nos trae una reminiscencia mitológica y poética a un fenómeno que en gran medida sabemos que se ha producido por la interacción de las fuerzas y las energías cósmicas.
Por el contrario, la columna vertebral es un conglomerado de formaciones óseas, ligamentosas, articulares, musculares, tendinosas, nerviosas, recorrido por complejos paquetes vasculo-nerviosos y con una función estructural, dar forma a la parte más importante del cuerpo humano dando soporte a las tejidos y órganos que finalmente mueven el organismo con una gran versatilidad y adaptabilidad.
Lo mismo que nos asombra y nos fascina la visión del infinito azul, también lo hace la de la columna vertebral, aunque es aún más sorprendente la multitud de factores que influyen en su equilibrio, masa muscular, distribución de la grasa, ejercicio, descanso, alimentación, experiencias y emociones…
Quizás supremos hacedores han participado en el diseño de unas y otras estructuras, y quizá el parecido que nosotros encontramos no sea nada más que la adaptación a pequeña escala de un modo de diseño cósmico.
Nuestra idea, como observadores más o menos imparciales, es comprender las estructuras y preservar su organización y función. Quizá, desde alguna de esas instancias cósmicas, se actúe con tratamientos físicos o químicos en el aspecto del universo. Nosotros, desde la humildad, intentamos preservar la anatomía y función de esas pequeñas réplicas del universo que tenemos dentro de nuestro organismo.
No nos cansamos de admirar el fascinante diseño que la biología nos presenta en todas sus manifestaciones.
La columna vertebral es un prodigio estructural y funcional constituido como mecanismo de soporte y protección para las estructuras nerviosas nobles, tremendamente delicadas, dando lugar a una especie de tubería, rígida y flexible al tiempo, constituida por una serie de piezas articuladas entre ellas que son las vértebras.
Cada una de estas piezas tienes relación con las otras mediante unos cojinetes, flexibles y dinámicos por la parte anterior, los discos vertebrales, y con menos capacidad de movimiento en las articulaciones posteriores. Por último, tiene unas piezas de conexión con las estructuras musculares, lo que se llaman apófisis espinosas, en la parte posterior, y apófisis transversas, en las partes laterales.
Aunque el diseño del ser humano como mamífero cuadrúpedo es a cuatro patas, el empeño de nuestros antepasados y el capricho de la evolución nos ha llevado a ser permanentemente bípedos, modificando significativamente la física de la columna vertebral.
Pese a las bondades del diseño y a la más que probada eficacia de su utilidad, a veces se producen alteraciones o pequeñas atipias que alarga el desarrollo y que pueden acabar dando lugar a cuadros dolorosos complejos como es el que abordamos hoy: el síndrome de Bertolotti.
El síndrome de Bertolotti es una anomalía congénita de la región lumbosacra de la columna vertebral que se caracteriza por el desarrollo de una apófisis transversa anormalmente grande, una megaapófisis en la última vértebra lumbar.
Este crecimiento anómalo, aunque está presente desde el nacimiento, no se detecta habitualmente hasta la edad adulta, bien como hallazgo radiológico asintomático en un control de rutina o por la aparición progresiva de dolor lumbar, situación esta última mucho más frecuente.
La presencia de una apófisis transversa anormalmente grande da lugar a una fusión total o parcial al sacro y una perturbación en la proximidad de la cresta iliaca con la que puede rozar, colisionar o incluso tener puntos de unión.
El resultado es una biomecánica alterada en la que las piezas móviles de las que hablábamos antes no lo son completamente o en absoluto, produciendo un movimiento anómalo en bloque que, con el tiempo, acaba generando alteraciones posturales y dolor lumbar con o sin irradiación a miembros inferiores.
La primera descripción del cuadro se debe al doctor Mario Bertolotti que en 1917 publicó un artículo titulado: “Contributo alla conoscenza dei vizi differenzazione regionale del rachide con speciale riguardo all assimilazione sacrale della V. lombare” (Radiol Med. 1917, 4: 113-144), aunque la patología del desarrollo vertebral y sus diferentes variaciones anatómicas ha llenado la literatura médica desde entonces hasta nuestros días.
Existen indicios de una predisposición genética que radicaría en los genes: HOX10 y relacionados con el desarrollo y diferenciación de las vértebras especialmente a nivel lumbosacro y la aparición de vertebras transicionales a medio camino en el aspecto lumbar y sacro.
Pueden aparecer en un porcentaje importante de la población superior al 3%, con preferencia para los hombres sobre las mujeres, casi en proporción de 3 a 1, aunque no siempre son sintomáticas.
El dolor lumbar localizado con o sin irradiación es la forma clínica más típica de presentación, muchas veces con historia de cronicidad, con periodos de exacerbación y otros de mejoría, y que no ha sido identificado por ser cuadros de menos intensidad.
La exploración física puede revelar ligeras modificaciones en la estática o en los movimientos de la columna o dolor a la palpación, aunque será la imagen radiológica la que confirme el hallazgo.
Una imagen de radiología simple puede ser suficiente, aunque a veces sea necesario completar con tomografía o resonancia para comprender el alcance de la repercusión en los tejidos adyacentes.
El tratamiento con educación postural y fisioterapia puede aliviar los síntomas. Igualmente los bloqueos analgésicos simples o con radiofrecuencia, aunque en muchos casos el abordaje quirúrgico se hace necesario para asegurar la resolución completa y duradera de los síntomas.
En estos casos la cirugía es el fracaso de la medicina, pero muchas veces es la única alternativa completamente eficaz y duradera. En todo caso no puede ser una terapia aislada, debe acompañarse posteriormente del mantenimiento de una disciplina postural y de tono muscular imprescindible para evitar cuadros de dolor lumbar posteriormente a las intervenciones.
La cirugía no nos convierte en otras personas y por tanto es necesario mantener el edificio de nuestro cuerpo de forma indefinida. Este es el secreto de la salud.
El Blog del Dolor 