Acreditación y homologación

La profesión médica es algo que normalmente se elige pensando en ayudar o atender a otros. La salud nos afecta a todos y sólo por estar vivos tenemos un conocimiento de lo que es, así como de sus fluctuaciones, que se producen cada día a lo largo de la vida.

Esta experiencia es suficiente como ser humano, como ciudadano, pero no cómo técnico-experto que demanda un conocimiento mucho mayor, que se adquiere de una forma concentrada en instituciones formativas acreditadas.

En nuestro país y en muchos otros, esta instrucción es una formación superior que se imparte en las universidades o instituciones semejantes y para llegar a ello es necesario una educación básica, una educación avanzada o bachillerato, y posteriormente, unos estudios universitarios superiores.

En España, además, existe una formación superespecializada para médicos, para cuyo acceso se requiere realizar una prueba de nivel (examen del MIR) que acredita, selecciona y distribuye a los aspirantes en los diversos centros u hospitales acreditados igualmente.

Nuestro sistema de formación es un sistema basado en la equidad, en la justicia y en el mérito para su acceso, de forma que si alguien quiere formarse en una especialidad muy solicitada, como pudiera ser la Dermatología, necesita obtener una nota en esa evaluación superior a otro que prefiera una especialidad menos demandada.

Merced a los acuerdos que el Gobierno de España ha suscrito con los gobiernos de otras naciones, a este examen se pueden presentar licenciados o egresados médicos de muchos países que hayan obtenido la homologación de su título de Medicina general y así pueden convertirse en especialistas con un título español.

Desde hace muchos años venimos escuchando la demanda creciente de médicos, especialmente en algunos ámbitos y especialidades, y el aumento progresivo de las plazas de formación para tratar de dar respuesta al aumento de las necesidades y a la jubilación de las generaciones de profesionales que han sostenido nuestra Sanidad en las últimas décadas.

Sin embargo, también venimos asistiendo al intento de acortar esos caminos o modificar la forma de acceder a las competencias profesionales que acreditaban a los titulados españoles por rutas alternativas.

No solo es legítimo, sino que es necesario para el sostenimiento de nuestra Sanidad que si no tenemos la capacidad de dotarnos de profesionales por nuestro sistema, tratemos de encontrarlos en otros países, aunque se debe reclamar que su formación cumpla los necesarios estándares de calidad para ser equiparable a la nuestra, pero se debe ofrecer, igualmente, la agilidad para que los trámites no se conviertan en un laberinto administrativo sin fin.

Cuando escuchamos que las competencias de médicos especialistas pueden obtenerse con ligeros cambios normativos y crear una especie de “puerta de atrás” para la cobertura de la demanda asistencial, nos genera enorme preocupación, no sólo como médicos, sino como usuarios de unos servicios de enorme responsabilidad, que requieren formación y experiencia acreditadas.

Sería de agradecer que los responsables de tales decisiones analizaran los pros y contras con serenidad y evitaran atajos o cortar por lo sano en momentos de apretura electoral. Una formación, asesoramiento y acreditación suficiente también sería de agradecer por parte de los responsables de esas decisiones, evitando poner en peligro la continuidad de nuestra maltrecha Sanidad y el buen nombre de sus excelentes profesionales

El acceso a una acreditación cuando este es desde el exterior tiene algunos enlaces de interés que pueden ser útiles y que recojo a continuación. En octubre de 2022, se publicó en el BOE el Real Decreto 889/2022 de 18 de octubre

(https://www.boe.es/boe/dias/2022/10/19/pdfs/BOE-A-2022-17045.pdf).

Este decreto regula la homologación y convalidación de estudios extranjeros con el grado español de Medicina, introduciendo cambios en el procedimiento de homologación previos. Es la Subdirección General de Títulos, Convalidaciones y Homologaciones, dependiente del Ministerio de Educación de España, el organismo responsable.

Los trámites de homologación están en la Sede Electrónica del Ministerio de Universidades.  Y puede seguirse su proceso desde la Sede Electrónica del Ministerio de Universidades. Los documentos necesarios se aportarán en este enlace:

https://universidades.sede.gob.es/login

Documento de identidad y nacionalidad del solicitante, expedido por las autoridades competentes del país de origen o de procedencia. Título cuya homologación se solicita o de la certificación acreditativa de su expedición y, en su caso, de la correspondiente traducción oficial.

Certificación académica de los estudios realizados para la obtención del título, en la que consten, la duración oficial en años académicos del plan de estudios seguido, las asignaturas cursadas y duración  en horas o créditos ECTS (europeos) y, en su caso, de la correspondiente traducción oficial.

Declaración responsable en la que la persona interesada manifieste la veracidad de los datos que aporta, así como de estar en posesión de la documentación original requerida en el procedimiento solicitado. Acreditación de la competencia lingüística necesaria para el ejercicio en España de la correspondiente profesión regulada.

Todos los documentos que se aporten deberán ser oficiales y estar expedidos por las autoridades competentes para ello,  y en su caso legalizados por los convenios internacionales y diplomáticos, en las Embajadas o Consulados de España, Ministerios de Educación del país de origen o Ministerios de Asuntos Exteriores del país donde se expidieron los documentos

La duración de los trámites suele ser corta para la aceptación de la solicitud y larga para la resolución del caso, unos seis meses.

(Todos estos datos resumidos de varias fuentes siempre es conveniente conformarlos en las fuentes originales y seguir de manera escrupulosa el procedimiento)

Así, si alguien quiere ejercer la Medicina en España tiene abierta esta vía, tediosa pero formal, de acreditar y homologar su formación anterior y conseguir la posibilidad de completarla entre nuestras fronteras. En el futuro serán necesarios muchos profesionales sanitarios y toda ayuda será insuficiente.

Estupefacientes ¿terapéuticos o adictivos?

En el mundo de la comunicación la actualidad se antepone de una forma absolutamente cronológica. Unas noticias suceden a otras en el primer plano de la atención por las circunstancias, el interés o la repercusión. Dice un viejo aserto de ese gremio que “no hay nada más viejo que el periódico de ayer”.

En ese sentido, venimos asistiendo a la aparición en prensa y redes, por mor de la actualidad, de una serie de sustancias terapéuticas empleadas desde hace décadas para ayudar a personas con dolor.

Ya sucedió en el pasado con el propofol o con el tramadol y también con el ibuprofeno, cada uno de ellos tuvo su momento, por ejemplo, cuando se asoció el propofol a la muerte del cantante Michael Jackson o el tramadol a las guerras en África Central, al utilizarse como elemento dopante para las soldados en conflicto, o también cuando las autoridades decidieron advertir del riesgo de sobredosificación del ibuprofeno a dosis superiores a 400 mgs.

En un plazo relativamente corto hemos encontrado que el fentanilo, después el metamizol y, por último, la ketamina, vuelve a ocupar las primeras páginas, relacionándose con hechos luctuosos.

El fentanilo, excelente analgésico opioide, empleado hasta la saciedad en la anestesia de millones de intervenciones en todo el mundo desde hace décadas, es empleado con excelente resultado para el tratamiento del dolor crónico en sus presentaciones transdérmicas.

También usado para el dolor irruptivo, en sus presentaciones orales o sublinguales, se ha visto estigmatizado por el uso incorrecto y el abuso del mismo qué están haciendo especialmente en Estados Unidos, abusando de la prescripción o empleándolos de una forma clandestina como sustancia estupefaciente, siendo la primera causa de muerte en adultos de 20-45 años y generando más víctimas que las guerras de Vietnam y Corea, algo absolutamente alarmante.

Este uso ha llevado primero a identificar una red de fabricación y distribución al margen de los cauces médicos, y después a reconocer la falta de rigor en la distribución por profesionales de la salud en Norteamérica, algo que precisa no sólo respuesta sanitaria, sino también política y policial.

La ketamina, excelente medicamento anestésico, de propiedades analgésicas broncodilatadoras y eficaz a dosis relativamente pequeñas por prácticamente cualquier vía (oral, nasal o parenteral) se ha visto, como las otras sustancias, sometido nuevamente al escrutinio tras relacionarse su presencia en el organismo de un “amigable” actor recientemente fallecido con la posible causa de la muerte.

Por último el metamizol, (Nolotil® como nombre comercial más conocido) se ha visto vinculado a la aparición de efectos adversos en determinados colectivos procedentes de las Islas Británicas, al emplearlo tras prescripciones en tierras españolas.

Los efectos secundarios del metamizol son conocidos desde hace años. Aparte del riesgo de reacciones alérgicas o la posibilidad de producir hipotensión en personas sensibles, se ha relacionado con la aparición de agranulocitosis en una probabilidad de 1 a 10 de cada 1.000.000 de usuarios.

Este riesgo, identificado y cierto, ha sido valorado por las autoridades españolas de la Agencia Española del Medicamento y, pese a advertir de la necesaria prudencia, ha entendido que no es un riesgo superior al ya conocido y que por tanto no necesita nuevas recomendaciones.

Los medicamentos, como otras sustancias u objetos de nuestra vida cotidiana, no son necesariamente buenos o malos en sí mismos, sino que precisan de una utilización adecuada.

Un automóvil o un cuchillo de cocina son instrumentos súper útiles para el transporte o para elaborar un guiso y, aunque precisan un conocimiento y habilidad para su manejo, no son necesariamente nocivos, pero pueden convertirse en armas mortales en unas manos insensatas o criminales. Esto mismo sucede con los medicamentos, que necesitan conocimiento y dosificación adecuados para emplearlos como agentes terapéuticos y no cómo armas.

Cuando estos medicamentos aparecen en las primeras páginas de los periódicos o en las redes sociales involucrados en muertes por sobredosis o por uso incorrecto, se genera en la población una alarma social que debería aclararse suficientemente.

Sería deseable que aquellos que generan dicha alarma añadieran una explicación suficiente, para evitar estigmatizar los fármacos y en particular los analgésicos y su uso a fin de que los pacientes que tienen necesidad no se alarmen continuamente pensando que están utilizando algo más parecido a un veneno qua a un tratamiento.

El dolor necesita instrumentos para su tratamiento que sean seguros, potentes, eficaces, baratos y libres de interacciones al máximo. El tratamiento del dolor necesita medicamentos y, también, conciencia social y, en ese sentido, se debe pedir a los comunicadores rigor y explicación suficiente de las noticias relacionadas con la aparición de problemas, para evitar la alarma pública y en particular entre pacientes y familiares.

Nuestro sistema de salud afortunadamente tiene los recursos y herramientas para asegurar el uso correcto y la seguridad de los medicamentos, incluyendo su revisión y retirada si se presentan situaciones no contempladas con anterioridad en su desarrollo o uso previo.

DISCAPACIDAD

En nuestro día a día (3 de diciembre #DiadelaDiscapacidad), muchas veces empleamos términos con absoluta naturalidad, de los que sólo comprendemos su alcance parcialmente.

Éste podría ser el caso del término del que quiero hablarles en esta ocasión: la discapacidad, definido por la Real Academia de la lengua, como:

“situación de la persona que por sus condiciones físicas, sensoriales, intelectuales o mentales duraderas, encuentra dificultades para su participación e inclusión social”

 y la presenta como sinónimo de otra: minusvalía.

Una discapacidad supone una limitación, un déficit, un hándicap que hace que la persona afectada no tenga las mismas condiciones que el resto para afrontar su vida personal, profesional-laboral, afectiva, en suma, una pérdida de libertad.

Encerrados, a veces, en cuerpos que no han elegido ni merecen, las personas con discapacidad reivindican su derecho a tener igual consideración que el resto de seres humanos y su necesidad de accesibilidad universal, reconocimiento y apoyo de todo tipo. Ser diferente no debe suponer ser considerados como de menor valor. La consideración de sus derechos no debe ser inferior.

La discapacidad viene definida implícitamente de una forma negativa respecto de la normalidad. Pero qué o quién es normal también son conceptos realmente complejos de definir y se consigue en base a sumar factores y hacer una media ponderada.

Nadie es completamente normal, pero hay personas que por sus circunstancias tienen una franca desventaja. El origen de la discapacidad es una merma en la salud que puede ser congénita o adquirida.

Aunque a nadie se le escapa que hay personas que por su naturaleza, inteligencia, belleza o condiciones socioeconómicas, parten con ventaja, el concepto de discapacidad y, por tanto, el reconocimiento de la misma ante la sociedad, depende de las autoridades, que establecen unos criterios objetivos evaluados por Comités Técnicos Periciales.

La mayor parte de las discapacidades en nuestro entorno son debidas a problemas músculo-esqueléticos; en segundo lugar, trastornos auditivos o visuales; y, por último, trastornos mentales.

Algunas de las citadas limitaciones podrán mejorar con rampas, prótesis, órtesis, señales o trayectos formativos personalizados. La accesibilidad universal es pues un reto en el objetivo de la mayor inclusión social posible.

El reconocimiento de una discapacidad facilita a las personas el acceso a ayudas públicas que pueden paliar, que no resolver, la desventaja de esas personas.

Todo ello se traduce finalmente en partidas presupuestarías. Cuando observamos a muchos de nuestros pacientes con sus limitaciones funcionales y/o alteraciones personales y profesionales, pensamos que tendrían que recibir el apoyo de las autoridades y, muchas veces, encontramos que estas, con unos presupuestos muy ajustados, tienen que decidir a quién se le reconoce el derecho y en qué cantidad se le cuantifica.

Nuestra obligación como sociedad y como profesionales de la salud es entender la circunstancia de cada persona y, especialmente, aquellas que tienen una mayor limitación, y ofrecerles nuestra comprensión y apoyo.

Un 9 % de la población tiene un reconocimiento de discapacidad, de los cuales un 60 % son mujeres. Un 80% de ellas no han completado sus estudios de educación secundaria. Hablamos de problemas de salud, pero también hablamos de problemas sociales.

La inmensa mayoría de las personas con limitaciones cambiarían sin dudarlo los subsidios por recuperar la salud. El reconocimiento es un premio de consolación al hecho de la limitación.

Desde aquí, llamamiento a la sociedad para ampliar y mejorar la atención a las personas que tienen necesidad; a las autoridades para ampliar los presupuestos y agilizar las gestiones; y a los profesionales de la salud para entender que nuestra labor es imprescindible para mejorar la calidad de vida de todos nuestros pacientes y, en particular, de este colectivo.

Dadas las connotaciones negativas que el término minusvalía conlleva, existe un consenso en cambiarlo de nuestro texto constitucional y sustituirlo, de una vez por todas, por discapacidad.

Agonistas y Antagonistas

La farmacología es la ciencia que estudia los medicamentos, sus mecanismos de acción, los sitios donde esta se activa y la manera en la que podemos potenciar o reducir sus efectos.

En farmacología, uno de los mecanismos más frecuentes para explicar la acción de los medicamentos, es la interacción sobre receptores específicos.

El ejemplo más clásico para entenderlo es el de la llave y la cerradura.

El medicamento, la llave, actúa en un sitio específico, la cerradura y produce un efecto: permitir que la puerta se abra entrando personas, mercancías, luces o simplemente una corriente de aire.

Cuando esta llave produce el efecto que buscamos le llamamos agonista, es decir, facilita una acción. Es el mecanismo que utilizan los derivados del opio como la morfina, el fentanilo o la oxicodona.

Por contra, hay una serie de sustancias que denominamos antagonistas que lo que hacen es impedir la acción, actuando sobre el mismo receptor. Volviendo al ejemplo, sería un tipo de llave que lo que haría sería candar la puerta.

De igual manera, la llave que sirve para abrir y la que sirve para cerrar tiene un diseño semejante, solo que su manera de actuar muchas veces es girar para un lado o girar para el otro, o simplemente, quedarse enganchada y no moverse.

Ese mecanismo, unirse al receptor y bloquearlo o desactivarlo, es el que explica la acción de sustancias como la naloxona o las benzodiazepinas sobre sus receptores.

Los fármacos no son buenos ni malos de una forma absoluta, sino que depende de la cantidad y el lugar donde actúen puede producir un efecto deseable o indeseable, dependiendo si la cantidad es la adecuada o es mucho o poca dosis la que se administra.

Esto permite interactuar sobre los procesos biológicos y evitar reacciones excesivas o la perpetuación de situaciones indeseables.

Lo mismo sucede en todos los ámbitos de la vida y la salud, hay situaciones o personas favorables a una reacción y otras que no lo son tanto, o francamente están en contra.

La naturaleza es sabia y nos dice que el punto medio es donde suele estar la virtud, con pequeños matices que deben adaptarse y ser flexibles.

Se dice que la naturaleza imita al arte, por la perfección de sus procesos, quizá nosotros deberíamos aprender del arte o de la naturaleza para el desarrollo de nuestras vidas, nuestra salud y nuestra convivencia.

4H y 4T

Nuestro mundo actual, y en particular, la civilización occidental, nos ha llevado a tratar de optimizar todos los recursos y en todas las situaciones.

De una época en la que los recursos naturales parecían ilimitados y la idea de que todo lo que estaba en este mundo era patrimonio de la humanidad y, por tanto, se podía consumir sin fin, hemos pasado a la conciencia de que todo tiene un límite y que el empleo de los recursos y los medios debe adaptarse a las circunstancias y necesidades, economizando todo lo que pueda ser superfluo.

Esto también sucede en la comunicación. Quizá con la misma intención de ahorrar energía o por reforzar los mensajes haciéndolos más escuetos, muchas de nuestras conversaciones están trufadas de apócopes, abreviaturas o siglas, que tienen tanto o más significado que las palabras o sentencias completas.

El mensaje breve refuerza la memoria y el conocimiento, pero también ahorra espacio en los discos duros físicos o en la memoria humana.

Pongamos un ejemplo, en el contexto del soporte vital de la Reanimación, cuando nos encontramos con una víctima que ha sufrido una parada cardiorrespiratoria lo normal es en primer lugar reconocer la situación y a partir de ahí iniciar una cascada de respuestas:

Pedir ayuda y un desfibrilador; iniciar compresiones torácicas, intercaladas con ventilaciones, a un ritmo de 100-120 compresiones por minuto, con una profundidad suficiente 5-6 cm; en ciclos de 30 compresiones donde se intercalan dos ventilaciones; minimizando las interrupciones; desfibrilación precoz; colocación de los electrodos sobre el tórax desnudo de la víctima…

Aquí nos quedamos como testigos no expertos, esperando a los especialistas que seguirán con esos cuidados y se plantearán las posibles causas para tratar de revertirlas, en el argot técnico se emplea un recurso memorístico: 4H y4T

¿A qué nos referimos cuando decimos cuatro “H” y cuatro “T”? Es una regla nemotécnica que nos habla de 4H= Hipoxia, Hipovolemia, Hipo o Hiperpotasemia, Hipotermia.

  • Hipoxia es la falta de oxígeno en la sangre, indica causa respiratoria y se debe tratar con oxígeno y refuerzo en el funcionamiento respiratorio.
  • Hipovolemia es la falta de sangre o fluidos, indica hemorragia o pérdida del contenido vascular.
  • Hipo/Hiperpotasemia indica que un ion de la sangre el potasio esta alterado se asocia a alteraciones en el riñón o en el metabolismo.
  • Hipotermia es tener la temperatura por debajo del valor normal ralentiza el funcionamiento y hace más difícil la recuperación del corazón (típica de ahogados o en catástrofes en la nieve).

Y las cuatro “T´s”: Tromboembolismo, Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardíaco, o la presencia de Tóxicos.

  • Neumotórax es la entrada de aire en el tórax fuera de los pulmones, altera la respiración al colapsar el pulmón, si no se evacúa produce colapso al estar a Tensión.
  • Taponamiento cardiaco se produce cuando el corazón sangra dentro de la bolsa que lo protege, el pericardio, el mecanismo es semejante al neumotórax, pero con sangre, impide que el corazón actúe con normalidad y su diagnóstico de certeza es ecográfico.
  • Tromboembolismo supone que la sangre esta remansada y puede obstruir las arterias y la circulación en el corazón, en los pulmones o a otros niveles, suelen tenerlo personas con alteraciones en la coagulación o encamadas.
  • Por último, la presencia de venenos, drogas o medicamentos puede alterar la función del cuerpo y lo agrupamos como Tóxicos para facilitar el recordatorio.

Empleamos estas herramientas para ayudarnos a recordar, no sólo las causas, sino la sistemática de su recuperación.

La parada cardíaca sigue siendo una causa muy frecuente de muerte en nuestro entorno y la actuación precoz por parte de los ciudadanos, primeros intervinientes o de los profesionales de la salud, es crítica, todos debemos tener conciencia y un grado razonable de formación.

La actuación precoz y coordinada salva vidas, es la cadena de supervivencia: cada uno tiene su protagonismo y su responsabilidad.

Es nuestra responsabilidad, la tuya y la de aquél que ha llegado hasta esta parte del texto leyendo. Gracias por la lectura y difusión del mensaje. Recuerda: Tu acción directa y decidida puede salvar vidas.

DOLOR E ICTUS

El término Ictus o accidente vascular cerebral, se refiere a una serie de trastornos derivados de la alteración de la circulación en el cerebro, cerebelo, tronco cerebral u otras estructuras encefálicas.  La etimología del concepto proviene del latín y significa golpe e indica el súbito inicio del cuadro clínico.

Este se caracteriza por la pérdida progresiva de capacidad de los tejidos afectados, generando merma considerable de sensibilidad, movilidad y, en algunos casos, alteraciones de conciencia o de la función de otros tejidos y/u órganos.

Afecta predominantemente a personas mayores de 65 años, con una prevalencia por encima del 3%, con más de 200 casos nuevos anuales por cada 100.000 habs., siendo la tercera causa de muerte en nuestro país, según datos de la OMS.

El conocimiento de las causas y la puesta en marcha del “Código Ictus”, un programa concreto de atención precoz a estos cuadros, ha reducido significativamente su severidad y mortalidad, aunque algunas de sus secuelas, como el dolor, persisten y requieren un tratamiento específico de por vida.

El dolor derivado del ictus es relativamente frecuente, supone  un deterioro cognitivo aumentado y una mayor dependencia funcional. De hecho, uno de cada diez pacientes con ictus leve desarrolla un cuadro de dolor. El dolor central es el más característico, apareciendo aproximadamente en una cuarta parte de los casos, aunque no el único. El hombro doloroso, en el miembro superior afecto, es el otro cuadro relativamente frecuente.

El hombro doloroso aparece con mucha frecuencia durante el primer año post-ictus, lo que lo convierte en un problema de primer nivel, cursa con una gran limitación funcional, rigidez, incluso espasticidad y enorme limitación. Hace necesaria la actuación precoz, precisa seguimiento continuo, medidas de soporte, como cabestrillos, y tratamiento analgésico antiinflamatorio. El soporte durante las primeras semanas, en el periodo de flacidez, evita la subluxación y puede ayudar a disminuir el dolor derivado de la misma, aunque no lo previene por completo.

En este sentido, los AINES y el paracetamol, el baclofeno o la toxina botulínica han demostrado mayor eficacia analgésica que las infiltraciones con esteroides articulares. En todo caso, se hace necesaria una movilización precoz y continua para minimizar la secuela de rigidez, el empleo de terapias funcionales, estimulación eléctrica, ultrasonidos o vendajes. Todo dependerá de la experiencia de cada grupo terapéutico, pues de momento no existe evidencia que decante por uno u otro tratamiento.

El dolor central es un cuadro muy complejo de dolor neuropático, caracterizado por alodinia e hiperalgesia en un amplio territorio afectado, quemante o lancinante, aumenta con el tacto, con los movimientos, incluso con el agua, afectando a un 2-10% de los pacientes.

El 80% de las lesiones isquémicas se producen en territorio de las arterias carotideas. Las alteraciones en las arterias talamoestriadas y cerebelosas postero-inferiores, que irrigan tálamo y tronco cerebral inferior, se relacionan con el desarrollo de dolor central tras ictus. La forma de presentarse el dolor con disestesias y alteración a la sensibilidad térmica, apunta a una afectación de las vías espino-talámicas.

El diagnóstico del Ictus, cuyo Día Mundial se conmemora el próximo domingo 29 de octubre, se sustenta cuadros previos y puede relacionarse con algunos antecedentes como diabetes, dislipemias y tratamiento con estatinas, trastornos del ritmo cardiaco, depresión o tabaquismo y, en todo caso, se asocia con un incremento significativo de la discapacidad tras el ictus. El cuadro suele debutar en pacientes sin antecedente de dolor crónico diagnosticado, aunque no se considera la preexistencia de dolor crónico como un factor de protección para desarrollar el cuadro de dolor central.

La presentación puede afectar de forma localizada o extensa, con crisis paroxísticas o continuas de dolor quemante, palpitante, opresivo, con escozor, picazón, tirantez o calambres que a veces afectan a todo un hemicuerpo o también dolor visceral, en suma, un auténtico compendio de síntomas en todo el conjunto del organismo.

La respuesta de estos cuadros de dolor es muy escasa a opioides, mejorando con amitriptilina, un viejo roquero en el tratamiento del dolor neuropático, y algunos antiepilépticos, como lamotrigina y, gabapentina o pregabalina, aunque la respuesta no es todo lo buena que sería de desear. Otras medidas, como ciclos de anestésicos locales intravenosos, cannabinoides, clonidina, ketamina, estimulación eléctrica, acupuntura, baclofeno y ziconotide intratecales, se han empleado con resultado desgraciadamente discreto.

El empleo ocasional de tratamiento sintomático del cuadro de dolor relacionado con la espasticidad para mejorar la movilidad y para potenciar la capacidad de miembros mermados que pueden permitir movilidad o pequeñas habilidades manuales tiene todo el sentido. El dolor se puede tratar siempre si no con ánimo curativo si de alivio paliativo. Los bloqueos de nervio plexo o centrales con esteroides  o con radiofrecuencia pulsada pueden y deben intentarse.

La secuela de discapacidad afecta también a la esfera psicológica, haciendo necesaria una actuación específica sobre este ámbito concreto del paciente, sin descuidar la prevención de nuevos episodios vasculares, pues los factores de riesgo persisten.

Encontramos en estos casos un cuadro muy difícil de tratar por lo complejo del mismo y por la complejidad de los propios pacientes, veteranos multipatológicos y polimedicados. Requiere una evaluación y seguimiento multidisciplinar, nunca más justificada y, en muchos casos, con secuelas irreversibles. La prevención y el tratamiento precoz son, sin duda, la mejor alternativa terapéutica.

Día Mundial del Dolor (17-X-23)

En la sociedades civilizadas por un consenso basado en el sentido común y de alguna manera en el interés general, se ha decidido dedicar determinadas jornadas a conmemorar acontecimientos, circunstancias, personajes o eventos relevantes para organizaciones, países o colectivos multinacionales.

Aunque en la noche de los tiempos la religión y la política constituían una única dedicación, quizá la religión es la que con más intensidad ha traído hasta nuestros días este tipo de celebraciones que posteriormente han sido adoptadas y consolidadas por los regidores públicos como fiestas de guardar.

Ese tipo de días especiales, como las fiestas patronales, representaban inicialmente momentos de la naturaleza atribuidos a entidades superiores, a los cambios relacionados con las lluvias o las cosechas o a favor de los santos patronos o héroes de la nación. Se sacaba al santo en su día, para agradecer sus milagros o para pedirle que los hiciera.

En nuestros días, por convenio, hemos decidido atribuir a determinadas jornadas el valor de un reconocimiento especial, para agasajar a personas o colectivos. En ese sentido surgen, por iniciativa de entidades nacionales o internacionales, conmemoramos los días mundiales relacionados con categorías o colectivos más o menos descuidados o con necesidad de reconocimiento.

No lo digo como idea pero, no parece necesario el día de los futbolistas, las modelos espectaculares, los campeones mundiales o los ricos y famosos. Los días mundiales vienen a recoger una inquietud de la gente llana y una necesidad de muchas personas con problemas difíciles de resolver en solitario.

El día mundial contra el dolor supone tratar de enfocar la atención de la sociedad y sus representantes hacia una patología probablemente descuidada o en todo caso infravalorada.

Cuando algunos comenzamos en esto y afirmábamos que era necesario dar asistencia suficiente y de calidad a todas las personas que la necesitaran, cuando nos dirigimos a las entidades responsables para pedir una mayor atención y protagonismo no sólo de los médicos y las unidades de dolor, sino de los pacientes,  ciertos entes y responsable altos nos tildaron de insensatos e/o iluminados.

Y tenían razón: éramos y somos unos insensatos, y poco a poco vamos consiguiendo la iluminación, vamos, que la luz inunde cada vez más consultas y salas de espera. Y lo que es más importante: que cada vez seamos más quienes tengamos la conciencia de que este “mal invisible” debe sacarse a la luz y atenderse como merece.

El #DiaMundialdelDolor es para muchos de nosotros una conmemoración simbólica, como la fiesta nacional, que recuerda las necesidades de pacientes y familiares. Para ellos es un día más de dolor mundial, como los otros 364, dependiendo de las mismas dosis, los mismos cuidados y la misma comprensión que el resto del año.

No creo que sea motivo de fiesta para ellos, no. Pese a todo, felicidades a todos los que celebraremos el martes 17 de octubre el Día Mundial del Dolor.

Enhorabuena a los titánicos luchadores que han puesto en el primer plano de la atención social este problema. Fuerza y ánimo a los que todavía no reciben el apoyo que merecen y por los que merece la pena esforzarse más si cabe.

Y muchas gracias, a todos y cada uno de los que estáis leyendo este mensaje hasta el final, porque vosotros ya formáis parte de esa sociedad concienciada con el problema del dolor.

ALZHEIMER Y DOLOR

La enfermedad de Alzheimer es una demencia caracterizada por la pérdida progresiva de múltiples capacidades cognitivas, como la desorientación temporo-espacial, deterioro intelectual y personal y por supuesto la pérdida de memoria. El pasado jueves 21 de septiembre, conmemoramos el #DiaMundialdelAlzheimer, por esta relevante razón editamos con carácter excepcional esta nueva entrega de #ElBlogdelDolor.

Todas esas personas, como nosotros un día, se deterioran con la edad y pierden agilidad en algunas habilidades. Lo que sucede en su caso es que el deterioro progresivo resulta más intenso y genera rápidamente una incapacidad creciente para realizar las cuentas en la compra, el seguimiento de unas instrucciones, como pueda ser una receta conocida o un plano, las reglas de un juego conocido, etc.

La pérdida de orientación temporal o estacional, de los cambios de temperatura o cómo llegaron a un sitio, la habilidad para entender palabras o interpretar imágenes y su relación con los acontecimientos, cambios de humor o falta de sensatez en la gestión de relaciones o propiedades vendiendo o comprando a precios disparatados.

En suma, las personas que conocemos van perdiendo el juicio, lo que las relacionaba con su entorno, convirtiéndose en perfectos desconocidos incapaces de gobernar sus propias vidas, ni de tener ninguna responsabilidad y llegando a ser perfectos desconocidos incapaces de identificar a sus seres queridos, los objetos simples de la vida cotidiana y su utilidad.

Es una especie de posesión diabólica, a modo de borrado del disco duro que deteriora progresivamente la capacidad de la computadora, limitando primero sus prestaciones para, finalmente tener solo las funciones básicas de encendido, apagado, deglución, digestión, excreción, defecación, pero necesitando orientación en la manera o lugar donde realizarlo.

Cuando hablamos con los familiares y nos cuentan cómo eran los enfermos, cómo resolvían tareas, cómo escribían y pintaban, cómo hacían su trabajo o las tareas cotidianas, se trasluce un sentimiento de pena evidenciado cuando se habla del cariño, de la complicidad, del buen consejo. Solo queda la carcasa como en las películas de ciencia ficción de los años 50, invadidos por un mal invisible e incomprensible.

Descrita por primera vez por Emil Kraepelin, fue Alois Alzheimer quien la catalogó con una descripción detallada de los hallazgos neuropatológicos y de las lesiones de los tejidos cerebrales, evidenciando las alteraciones en las fibrillas del citoesqueleto de la neurona en una paciente, Auguste Deter, que estudió hasta la muerte de ésta, analizando su cerebro posteriormente.

Desde 1906 hasta ahora se ha progresado mucho en la descripción de las estructuras que aparecen en los depósitos de amiloide y tau, los genes PSEN1 y PSEN2, el gen de la APOE4, y otras varias hipótesis no confirmadas.

Sabemos mucho más pero, como en muchas patologías, seguimos ignorando la causa cierta y el tratamiento curativo. Las medidas que podemos aplicar sirven para retrasar su aparición, alargar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y dar dignidad a pacientes y familiares. No es poco pero, desde luego no es suficiente.

Las personas con Alzheimer deben recibir la mejor atención posible y se deben redoblar los esfuerzos en investigación para conocer la enfermedad y poder curarla ¡No es una utopía! Algunas enfermedades como la Hepatitis C han pasado de estigmatizantes y mortales a una nueva fase donde pueden curarse, si bien con un alto coste económico.

Un aspecto no desdeñable y que entronca lo clínico con lo ético es la atención al dolor ¿Cómo podemos conocer que una persona tiene dolor? Si tiene serias dificultades de comunicación, si no reconoce su cuerpo, ni identifica las cosas que le benefician o no, si no sabe seguir un tratamiento, ni puede confirmar su eficacia…

Y si no identificamos claramente el proceso ¿cómo ofrecerle el mejor tratamiento?

No es fácil resolver este enigma, ni siquiera con los pacientes cotidianos aún en posesión de muchas de sus facultades, peculiaridades, fisiología específica y que son capaces de reflejar el dolor y seguir las instrucciones, hábitos de vida, tratamientos, etc.

El dolor en pacientes con demencia suele afectar a estructuras musculo-esqueléticas, gastrointestinales, o relacionado con el sistema cardiovascular, sistema genitourinario, especialmente por infecciones, ulceras de decúbito o dolor oral. Es decir, semejante al resto de la población de ese segmento de edad pero con la dificultad añadida de la comunicación.

De hecho, el estudio y seguimiento de estos pacientes se basa más en los comportamientos, actitudes posturales asociados al dolor que en un interrogatorio muchas veces baldío o imposible. Esencial el papel de familiares y cuidadores para detectar esas peculiaridades y permitir una mejor identificación y localización de la patología y, si cabe, más complicado en la patología crónica.

Esfuerzos de investigación o sistematización como el PAIC (Pain Assessment in Impaired Cognition) o herramientas diagnósticas basadas en comportamiento y categorización como las Abbey Pain Scale, NOPPAIN, PACSLAC, PADE, CNPI o PAINAD son ejemplos de que la ciencia está al servicio de la sociedad, aunque va detrás de ella en la resolución de los problemas.

No quiero terminar sin reconocer el papel esencial y abnegado de familiares y cuidadores, verdaderos héroes anónimos en el día a día de los cuidados. Urge el reconocimiento de su labor y la dignificación de sus figuras, como urge la generalización en la formación y la facilitación a la población de elementos de apoyo asistencial

¡Que el paciente pierda el juicio no le resta un ápice de sus derechos ni de su dignidad! Si no podemos encontrar por ahora el tratamiento definitivo, al menos esforcémonos al máximo en los cuidados.

TODOS SOMOS HERMANOS

En un reciente artículo publicado en la prestigiosa revista Science, (https://www.science.org/content/article/human-ancestors-may-have-survived-brush-extinction-900-000-years-ago) hemos sabido que hace algo menos de un millón de años, debido a las difíciles condiciones de supervivencia, nuestra especie humana se vio en trance de desaparición.

Al parecer las condiciones medioambientales no fueron las más favorables: unos sujetos, débiles y aislados unos de otros, y sin la capacidad tecnológica o la suerte de su lado, se vieron abocados a la extinción.

En ese trabajo se recalca que somos, todos los humanos, descendientes de apenas mil y pico de otros humanos, vamos, que unas cuantas cadenas de ADN son nuestra herencia ancestral ¡Qué curioso! En un momento histórico como este, en el que reivindicamos las diferencias, relacionadas con espacios geográficos o culturales, tengamos la certeza de que todos somos hermanos, o al menos primos, incluso cuñados, como paradigma del parentesco sin familiaridad.

Al parecer el dominio del fuego pudo ser uno de los elementos de supervivencia, el uso del fuego para el procesado de los alimentos y como elemento de protección o ataque, en un entorno competitivo y hostil, donde fuimos, las más veces, alimento de otras especies.

El recuerdo de estos momentos ha servido, debido a la inquietud y a lo nebuloso del recuerdo, para recreaciones de nuestra historia en la literatura (el clan del oso cavernario, el mono desnudo) o el cine (hace un millón de años, en busca del fuego), presentando sociedades más o menos incipientes en las que nuestros antepasados pugnaban por la supervivencia.

Desde luego que aquellos humanos no somos nosotros y la huella de carbono debida al uso de la combustión y su repercusión en el medio ambiente y en el clima de la Tierra no era su principal preocupación.

Nuestra especie ha progresado merced a su capacidad de adaptación, a su solidaridad a la hora de cuidar y proteger al grupo frente a las circunstancias, y a un componente de azar que el tiempo nos permitirá valorar. Gandhi ya hizo un alegato en este sentido que quedó, como otras grandes iniciativas, en el cajón de oportunidades de mejora de nuestra sociedad, ávida del cortoplacismo y la comodidad.

La razón de abordar este tema en este momento es insistir en que nuestra especie humana tiene más elementos de unión que de diferencia, que si queremos seguir en este planeta debemos tener conciencia de lo que nos une y poner en un segundo término lo que nos separa.

El discurso artificial de las diferencias es coyuntural, probablemente interesado, y la necesidad de afrontar nuestros problemas como una única entidad se hace cada vez más patente, cuando vemos que problemas como las enfermedades o las fuerzas de la naturaleza, tienen dimensiones planetarias.

Seguro que los líderes de aquellos mil y pico adoptaron las decisiones que entendieron mejores para sí mismos y sus congéneres y, probablemente, fueron acertadas, puesto que aquí seguimos, pero sería difícil o injusto revisar esas decisiones con los conocimientos de nuestra sociedad.

Nos corresponde a nosotros tomar las decisiones más acertadas para la supervivencia de nuestra especie, en términos absolutos y también en términos concretos.

La salud, la alimentación, el dolor, el descanso, la actividad física…son retos semejantes desde el origen de la humanidad, que nos afectan a todos por igual por la condición humana. Nuestra responsabilidad es alentar los hábitos saludables, la investigación para mantener y mejorar esas condiciones de vida.

Por todo ello, y como propósito para este curso, un ejercicio de respeto, de tolerancia, que nos permita poder escribir o leer muchas opiniones como esta y seguir intentando ayudar a otros para mejorar sus condiciones de vida, con independencia de razas, nacionalidades, géneros o preferencias en la alimentación o la compañía: todos somos hermanos y la ciencia lo ha demostrado.

Un último y emotivo recuerdo a nuestros hermanos de Marruecos que, mientras escribía estas líneas, sintieron la Tierra temblar y vieron cómo sus casas, sus calles, su salud y sus vidas se malograban por el capricho de la naturaleza y de las placas tectónicas. Un abrazo de solidaridad para el pueblo marroquí.

SÍNDROME DE EAGLE

El dolor es una experiencia extremadamente compleja, lo hemos repetido hasta la saciedad en este blog.

El proceso diagnóstico viene siendo la conjunción de las percepciones y vivencias del paciente (los síntomas); el registro objetivo de los datos que encontramos en el mismo paciente (los signos), que forman parte de la exploración; y por último, la información que nos aportan pruebas de imagen o analíticas (las pruebas complementarias).
La mayoría de las veces este proceso es simple, los cuadros clínicos se relacionan inmediatamente: los síntomas, la exploración y el resto de los datos concuerdan inmediatamente y, por tanto, el diagnóstico es automático. Cuando esto sucede, si existe un tratamiento curativo, el círculo se puede cerrar de inmediato.

Sin embargo, en algunas ocasiones, el proceso diagnóstico se complica, los datos no concuerdan, son raros, atípicos, infrecuentes y la labor diagnóstica se convierte en una especie de investigación policial de una novela de Agatha Christie.
En las Unidades de Dolor, recibimos todo tipo de pacientes, casi todos acuden diagnosticados en busca de un tratamiento específico que no han podido facilitarle otr@s especialistas.
Y algunos pacientes vienen huérfanos de diagnóstico, después de haber recorrido multitud de consultas con la única certeza de su síntoma principal, el dolor.

El síndrome de Eagle es uno de esos cuadros complejos, infrecuentes, que precisa de conocimiento, intuición y un punto de azar para poder identificarlo de manera certera.
Se caracteriza por dolor retro-mandibular inespecífico que se asocia a dolor al tragar y en la fonación que puede llegar a ser insufrible y que no se relaciona con nada, debido a la hipertrofia de la apófisis estiloides del hueso temporal

Sus dimensiones suelen ser de 2-2,5 cm y cuando sus dimensiones son mayores ocasiona problemas (o quizá los problemas den lugar a ese mayor crecimiento). Las pruebas son normales y el paciente se queja de un dolor difícil de explicar profundo, intermitente, que no es capaz de relacionar ni localizar claramente, que se alivia con antiinflamatorios de una forma no siempre completa.

El diagnóstico suele ser radiológico pero es preciso sospecharlo, aunque puede confundirse con un cuadro de neuralgia del glosofaríngeo, de hecho, el nervio pasa por la vecindad inmediata, no sería tampoco descartable que hubiera una irritación del glosofaríngeo igualmente.

El hueso temporal compite con el esfenoides en complejidad, lo podríamos comparar con las costas agrestes y tortuosas, repletas de acantilados y oquedades, como algunas de la costa Brava Baleares o el Cantábrico. Una de esas formaciones, a modo de columna, sería la protuberancia llamada apófisis estiloides.

El síndrome de Eagle es un alargamiento de esa apófisis estiloides del hueso temporal, un rabillo con calcificación del ligamento que lo une al hioides. El cuadro de dolor localizado en la faringe se acompaña también de cervicalgia y cefalea de difícil localización y caracterización.
Ocasionalmente el cuadro se extiende por el cuello, llegando a producir síntomas vegetativos como vértigos o síncopes, aunque la sintomatología puede ser muy inespecífica y difícil de relacionar o localizar, por lo que se suele derivar a los pacientes a las consultas de todo tipo de profesionales dentistas, neurólogos, psiquiatras, maxilofaciales…en un tortuoso camino de búsqueda de diagnóstico y tratamiento.

El tratamiento de elección suele ser la cirugía, recortándola desde el lateral del cuello y fue descrito por Loeser y Caldwell en 1942, junto al músculo esternocleidomastoideo, y hasta el hueso hioides. Eagle describió un abordaje desde dentro de la boca que actualmente está siendo reemplazada por medidas menos agresivas como la infiltración con anestésicos y esteroides y la radiofrecuencia, incluso la sección o fractura de la apófisis bajo sedación o anestesia.
El suelo de la boca es muy complejo pues, además de su papel estructural, participa de forma protagonista en el proceso de deglución y fonación, lo que hace que esta alteración anatómica se convierte en funcional y patológica.
Aunque el dolor es el síntoma más habitual puede ocasionalmente producir situaciones graves descritas en la literatura tras analizar en una autopsia las dimensiones de esta apófisis y que se relacionaron como posible causa de ese colapso debido a la muerte súbita, por irritación continua del nervio vago.

La llegada de una paciente a nuestra Unidad nos ha hecho, no sólo revisar el cuadro, sino buscar alternativas terapéuticas, como la radiofrecuencia pulsada localizada a nivel de la apófisis que, en una primera sesión, nos hace ser optimistas en cuanto al alivio de síntomas y esperanzados en el control del cuadro a medio plazo, aunque nuestra excelente relación con los equipos de maxilofacial nos permite tener el plan B revisado por si fuera necesario.