4H y 4T

Nuestro mundo actual, y en particular, la civilización occidental, nos ha llevado a tratar de optimizar todos los recursos y en todas las situaciones.

De una época en la que los recursos naturales parecían ilimitados y la idea de que todo lo que estaba en este mundo era patrimonio de la humanidad y, por tanto, se podía consumir sin fin, hemos pasado a la conciencia de que todo tiene un límite y que el empleo de los recursos y los medios debe adaptarse a las circunstancias y necesidades, economizando todo lo que pueda ser superfluo.

Esto también sucede en la comunicación. Quizá con la misma intención de ahorrar energía o por reforzar los mensajes haciéndolos más escuetos, muchas de nuestras conversaciones están trufadas de apócopes, abreviaturas o siglas, que tienen tanto o más significado que las palabras o sentencias completas.

El mensaje breve refuerza la memoria y el conocimiento, pero también ahorra espacio en los discos duros físicos o en la memoria humana.

Pongamos un ejemplo, en el contexto del soporte vital de la Reanimación, cuando nos encontramos con una víctima que ha sufrido una parada cardiorrespiratoria lo normal es en primer lugar reconocer la situación y a partir de ahí iniciar una cascada de respuestas:

Pedir ayuda y un desfibrilador; iniciar compresiones torácicas, intercaladas con ventilaciones, a un ritmo de 100-120 compresiones por minuto, con una profundidad suficiente 5-6 cm; en ciclos de 30 compresiones donde se intercalan dos ventilaciones; minimizando las interrupciones; desfibrilación precoz; colocación de los electrodos sobre el tórax desnudo de la víctima…

Aquí nos quedamos como testigos no expertos, esperando a los especialistas que seguirán con esos cuidados y se plantearán las posibles causas para tratar de revertirlas, en el argot técnico se emplea un recurso memorístico: 4H y4T

¿A qué nos referimos cuando decimos cuatro “H” y cuatro “T”? Es una regla nemotécnica que nos habla de 4H= Hipoxia, Hipovolemia, Hipo o Hiperpotasemia, Hipotermia.

  • Hipoxia es la falta de oxígeno en la sangre, indica causa respiratoria y se debe tratar con oxígeno y refuerzo en el funcionamiento respiratorio.
  • Hipovolemia es la falta de sangre o fluidos, indica hemorragia o pérdida del contenido vascular.
  • Hipo/Hiperpotasemia indica que un ion de la sangre el potasio esta alterado se asocia a alteraciones en el riñón o en el metabolismo.
  • Hipotermia es tener la temperatura por debajo del valor normal ralentiza el funcionamiento y hace más difícil la recuperación del corazón (típica de ahogados o en catástrofes en la nieve).

Y las cuatro “T´s”: Tromboembolismo, Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardíaco, o la presencia de Tóxicos.

  • Neumotórax es la entrada de aire en el tórax fuera de los pulmones, altera la respiración al colapsar el pulmón, si no se evacúa produce colapso al estar a Tensión.
  • Taponamiento cardiaco se produce cuando el corazón sangra dentro de la bolsa que lo protege, el pericardio, el mecanismo es semejante al neumotórax, pero con sangre, impide que el corazón actúe con normalidad y su diagnóstico de certeza es ecográfico.
  • Tromboembolismo supone que la sangre esta remansada y puede obstruir las arterias y la circulación en el corazón, en los pulmones o a otros niveles, suelen tenerlo personas con alteraciones en la coagulación o encamadas.
  • Por último, la presencia de venenos, drogas o medicamentos puede alterar la función del cuerpo y lo agrupamos como Tóxicos para facilitar el recordatorio.

Empleamos estas herramientas para ayudarnos a recordar, no sólo las causas, sino la sistemática de su recuperación.

La parada cardíaca sigue siendo una causa muy frecuente de muerte en nuestro entorno y la actuación precoz por parte de los ciudadanos, primeros intervinientes o de los profesionales de la salud, es crítica, todos debemos tener conciencia y un grado razonable de formación.

La actuación precoz y coordinada salva vidas, es la cadena de supervivencia: cada uno tiene su protagonismo y su responsabilidad.

Es nuestra responsabilidad, la tuya y la de aquél que ha llegado hasta esta parte del texto leyendo. Gracias por la lectura y difusión del mensaje. Recuerda: Tu acción directa y decidida puede salvar vidas.

DOLOR E ICTUS

El término Ictus o accidente vascular cerebral, se refiere a una serie de trastornos derivados de la alteración de la circulación en el cerebro, cerebelo, tronco cerebral u otras estructuras encefálicas.  La etimología del concepto proviene del latín y significa golpe e indica el súbito inicio del cuadro clínico.

Este se caracteriza por la pérdida progresiva de capacidad de los tejidos afectados, generando merma considerable de sensibilidad, movilidad y, en algunos casos, alteraciones de conciencia o de la función de otros tejidos y/u órganos.

Afecta predominantemente a personas mayores de 65 años, con una prevalencia por encima del 3%, con más de 200 casos nuevos anuales por cada 100.000 habs., siendo la tercera causa de muerte en nuestro país, según datos de la OMS.

El conocimiento de las causas y la puesta en marcha del “Código Ictus”, un programa concreto de atención precoz a estos cuadros, ha reducido significativamente su severidad y mortalidad, aunque algunas de sus secuelas, como el dolor, persisten y requieren un tratamiento específico de por vida.

El dolor derivado del ictus es relativamente frecuente, supone  un deterioro cognitivo aumentado y una mayor dependencia funcional. De hecho, uno de cada diez pacientes con ictus leve desarrolla un cuadro de dolor. El dolor central es el más característico, apareciendo aproximadamente en una cuarta parte de los casos, aunque no el único. El hombro doloroso, en el miembro superior afecto, es el otro cuadro relativamente frecuente.

El hombro doloroso aparece con mucha frecuencia durante el primer año post-ictus, lo que lo convierte en un problema de primer nivel, cursa con una gran limitación funcional, rigidez, incluso espasticidad y enorme limitación. Hace necesaria la actuación precoz, precisa seguimiento continuo, medidas de soporte, como cabestrillos, y tratamiento analgésico antiinflamatorio. El soporte durante las primeras semanas, en el periodo de flacidez, evita la subluxación y puede ayudar a disminuir el dolor derivado de la misma, aunque no lo previene por completo.

En este sentido, los AINES y el paracetamol, el baclofeno o la toxina botulínica han demostrado mayor eficacia analgésica que las infiltraciones con esteroides articulares. En todo caso, se hace necesaria una movilización precoz y continua para minimizar la secuela de rigidez, el empleo de terapias funcionales, estimulación eléctrica, ultrasonidos o vendajes. Todo dependerá de la experiencia de cada grupo terapéutico, pues de momento no existe evidencia que decante por uno u otro tratamiento.

El dolor central es un cuadro muy complejo de dolor neuropático, caracterizado por alodinia e hiperalgesia en un amplio territorio afectado, quemante o lancinante, aumenta con el tacto, con los movimientos, incluso con el agua, afectando a un 2-10% de los pacientes.

El 80% de las lesiones isquémicas se producen en territorio de las arterias carotideas. Las alteraciones en las arterias talamoestriadas y cerebelosas postero-inferiores, que irrigan tálamo y tronco cerebral inferior, se relacionan con el desarrollo de dolor central tras ictus. La forma de presentarse el dolor con disestesias y alteración a la sensibilidad térmica, apunta a una afectación de las vías espino-talámicas.

El diagnóstico del Ictus, cuyo Día Mundial se conmemora el próximo domingo 29 de octubre, se sustenta cuadros previos y puede relacionarse con algunos antecedentes como diabetes, dislipemias y tratamiento con estatinas, trastornos del ritmo cardiaco, depresión o tabaquismo y, en todo caso, se asocia con un incremento significativo de la discapacidad tras el ictus. El cuadro suele debutar en pacientes sin antecedente de dolor crónico diagnosticado, aunque no se considera la preexistencia de dolor crónico como un factor de protección para desarrollar el cuadro de dolor central.

La presentación puede afectar de forma localizada o extensa, con crisis paroxísticas o continuas de dolor quemante, palpitante, opresivo, con escozor, picazón, tirantez o calambres que a veces afectan a todo un hemicuerpo o también dolor visceral, en suma, un auténtico compendio de síntomas en todo el conjunto del organismo.

La respuesta de estos cuadros de dolor es muy escasa a opioides, mejorando con amitriptilina, un viejo roquero en el tratamiento del dolor neuropático, y algunos antiepilépticos, como lamotrigina y, gabapentina o pregabalina, aunque la respuesta no es todo lo buena que sería de desear. Otras medidas, como ciclos de anestésicos locales intravenosos, cannabinoides, clonidina, ketamina, estimulación eléctrica, acupuntura, baclofeno y ziconotide intratecales, se han empleado con resultado desgraciadamente discreto.

El empleo ocasional de tratamiento sintomático del cuadro de dolor relacionado con la espasticidad para mejorar la movilidad y para potenciar la capacidad de miembros mermados que pueden permitir movilidad o pequeñas habilidades manuales tiene todo el sentido. El dolor se puede tratar siempre si no con ánimo curativo si de alivio paliativo. Los bloqueos de nervio plexo o centrales con esteroides  o con radiofrecuencia pulsada pueden y deben intentarse.

La secuela de discapacidad afecta también a la esfera psicológica, haciendo necesaria una actuación específica sobre este ámbito concreto del paciente, sin descuidar la prevención de nuevos episodios vasculares, pues los factores de riesgo persisten.

Encontramos en estos casos un cuadro muy difícil de tratar por lo complejo del mismo y por la complejidad de los propios pacientes, veteranos multipatológicos y polimedicados. Requiere una evaluación y seguimiento multidisciplinar, nunca más justificada y, en muchos casos, con secuelas irreversibles. La prevención y el tratamiento precoz son, sin duda, la mejor alternativa terapéutica.

Día Mundial del Dolor (17-X-23)

En la sociedades civilizadas por un consenso basado en el sentido común y de alguna manera en el interés general, se ha decidido dedicar determinadas jornadas a conmemorar acontecimientos, circunstancias, personajes o eventos relevantes para organizaciones, países o colectivos multinacionales.

Aunque en la noche de los tiempos la religión y la política constituían una única dedicación, quizá la religión es la que con más intensidad ha traído hasta nuestros días este tipo de celebraciones que posteriormente han sido adoptadas y consolidadas por los regidores públicos como fiestas de guardar.

Ese tipo de días especiales, como las fiestas patronales, representaban inicialmente momentos de la naturaleza atribuidos a entidades superiores, a los cambios relacionados con las lluvias o las cosechas o a favor de los santos patronos o héroes de la nación. Se sacaba al santo en su día, para agradecer sus milagros o para pedirle que los hiciera.

En nuestros días, por convenio, hemos decidido atribuir a determinadas jornadas el valor de un reconocimiento especial, para agasajar a personas o colectivos. En ese sentido surgen, por iniciativa de entidades nacionales o internacionales, conmemoramos los días mundiales relacionados con categorías o colectivos más o menos descuidados o con necesidad de reconocimiento.

No lo digo como idea pero, no parece necesario el día de los futbolistas, las modelos espectaculares, los campeones mundiales o los ricos y famosos. Los días mundiales vienen a recoger una inquietud de la gente llana y una necesidad de muchas personas con problemas difíciles de resolver en solitario.

El día mundial contra el dolor supone tratar de enfocar la atención de la sociedad y sus representantes hacia una patología probablemente descuidada o en todo caso infravalorada.

Cuando algunos comenzamos en esto y afirmábamos que era necesario dar asistencia suficiente y de calidad a todas las personas que la necesitaran, cuando nos dirigimos a las entidades responsables para pedir una mayor atención y protagonismo no sólo de los médicos y las unidades de dolor, sino de los pacientes,  ciertos entes y responsable altos nos tildaron de insensatos e/o iluminados.

Y tenían razón: éramos y somos unos insensatos, y poco a poco vamos consiguiendo la iluminación, vamos, que la luz inunde cada vez más consultas y salas de espera. Y lo que es más importante: que cada vez seamos más quienes tengamos la conciencia de que este “mal invisible” debe sacarse a la luz y atenderse como merece.

El #DiaMundialdelDolor es para muchos de nosotros una conmemoración simbólica, como la fiesta nacional, que recuerda las necesidades de pacientes y familiares. Para ellos es un día más de dolor mundial, como los otros 364, dependiendo de las mismas dosis, los mismos cuidados y la misma comprensión que el resto del año.

No creo que sea motivo de fiesta para ellos, no. Pese a todo, felicidades a todos los que celebraremos el martes 17 de octubre el Día Mundial del Dolor.

Enhorabuena a los titánicos luchadores que han puesto en el primer plano de la atención social este problema. Fuerza y ánimo a los que todavía no reciben el apoyo que merecen y por los que merece la pena esforzarse más si cabe.

Y muchas gracias, a todos y cada uno de los que estáis leyendo este mensaje hasta el final, porque vosotros ya formáis parte de esa sociedad concienciada con el problema del dolor.

ALZHEIMER Y DOLOR

La enfermedad de Alzheimer es una demencia caracterizada por la pérdida progresiva de múltiples capacidades cognitivas, como la desorientación temporo-espacial, deterioro intelectual y personal y por supuesto la pérdida de memoria. El pasado jueves 21 de septiembre, conmemoramos el #DiaMundialdelAlzheimer, por esta relevante razón editamos con carácter excepcional esta nueva entrega de #ElBlogdelDolor.

Todas esas personas, como nosotros un día, se deterioran con la edad y pierden agilidad en algunas habilidades. Lo que sucede en su caso es que el deterioro progresivo resulta más intenso y genera rápidamente una incapacidad creciente para realizar las cuentas en la compra, el seguimiento de unas instrucciones, como pueda ser una receta conocida o un plano, las reglas de un juego conocido, etc.

La pérdida de orientación temporal o estacional, de los cambios de temperatura o cómo llegaron a un sitio, la habilidad para entender palabras o interpretar imágenes y su relación con los acontecimientos, cambios de humor o falta de sensatez en la gestión de relaciones o propiedades vendiendo o comprando a precios disparatados.

En suma, las personas que conocemos van perdiendo el juicio, lo que las relacionaba con su entorno, convirtiéndose en perfectos desconocidos incapaces de gobernar sus propias vidas, ni de tener ninguna responsabilidad y llegando a ser perfectos desconocidos incapaces de identificar a sus seres queridos, los objetos simples de la vida cotidiana y su utilidad.

Es una especie de posesión diabólica, a modo de borrado del disco duro que deteriora progresivamente la capacidad de la computadora, limitando primero sus prestaciones para, finalmente tener solo las funciones básicas de encendido, apagado, deglución, digestión, excreción, defecación, pero necesitando orientación en la manera o lugar donde realizarlo.

Cuando hablamos con los familiares y nos cuentan cómo eran los enfermos, cómo resolvían tareas, cómo escribían y pintaban, cómo hacían su trabajo o las tareas cotidianas, se trasluce un sentimiento de pena evidenciado cuando se habla del cariño, de la complicidad, del buen consejo. Solo queda la carcasa como en las películas de ciencia ficción de los años 50, invadidos por un mal invisible e incomprensible.

Descrita por primera vez por Emil Kraepelin, fue Alois Alzheimer quien la catalogó con una descripción detallada de los hallazgos neuropatológicos y de las lesiones de los tejidos cerebrales, evidenciando las alteraciones en las fibrillas del citoesqueleto de la neurona en una paciente, Auguste Deter, que estudió hasta la muerte de ésta, analizando su cerebro posteriormente.

Desde 1906 hasta ahora se ha progresado mucho en la descripción de las estructuras que aparecen en los depósitos de amiloide y tau, los genes PSEN1 y PSEN2, el gen de la APOE4, y otras varias hipótesis no confirmadas.

Sabemos mucho más pero, como en muchas patologías, seguimos ignorando la causa cierta y el tratamiento curativo. Las medidas que podemos aplicar sirven para retrasar su aparición, alargar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y dar dignidad a pacientes y familiares. No es poco pero, desde luego no es suficiente.

Las personas con Alzheimer deben recibir la mejor atención posible y se deben redoblar los esfuerzos en investigación para conocer la enfermedad y poder curarla ¡No es una utopía! Algunas enfermedades como la Hepatitis C han pasado de estigmatizantes y mortales a una nueva fase donde pueden curarse, si bien con un alto coste económico.

Un aspecto no desdeñable y que entronca lo clínico con lo ético es la atención al dolor ¿Cómo podemos conocer que una persona tiene dolor? Si tiene serias dificultades de comunicación, si no reconoce su cuerpo, ni identifica las cosas que le benefician o no, si no sabe seguir un tratamiento, ni puede confirmar su eficacia…

Y si no identificamos claramente el proceso ¿cómo ofrecerle el mejor tratamiento?

No es fácil resolver este enigma, ni siquiera con los pacientes cotidianos aún en posesión de muchas de sus facultades, peculiaridades, fisiología específica y que son capaces de reflejar el dolor y seguir las instrucciones, hábitos de vida, tratamientos, etc.

El dolor en pacientes con demencia suele afectar a estructuras musculo-esqueléticas, gastrointestinales, o relacionado con el sistema cardiovascular, sistema genitourinario, especialmente por infecciones, ulceras de decúbito o dolor oral. Es decir, semejante al resto de la población de ese segmento de edad pero con la dificultad añadida de la comunicación.

De hecho, el estudio y seguimiento de estos pacientes se basa más en los comportamientos, actitudes posturales asociados al dolor que en un interrogatorio muchas veces baldío o imposible. Esencial el papel de familiares y cuidadores para detectar esas peculiaridades y permitir una mejor identificación y localización de la patología y, si cabe, más complicado en la patología crónica.

Esfuerzos de investigación o sistematización como el PAIC (Pain Assessment in Impaired Cognition) o herramientas diagnósticas basadas en comportamiento y categorización como las Abbey Pain Scale, NOPPAIN, PACSLAC, PADE, CNPI o PAINAD son ejemplos de que la ciencia está al servicio de la sociedad, aunque va detrás de ella en la resolución de los problemas.

No quiero terminar sin reconocer el papel esencial y abnegado de familiares y cuidadores, verdaderos héroes anónimos en el día a día de los cuidados. Urge el reconocimiento de su labor y la dignificación de sus figuras, como urge la generalización en la formación y la facilitación a la población de elementos de apoyo asistencial

¡Que el paciente pierda el juicio no le resta un ápice de sus derechos ni de su dignidad! Si no podemos encontrar por ahora el tratamiento definitivo, al menos esforcémonos al máximo en los cuidados.

TODOS SOMOS HERMANOS

En un reciente artículo publicado en la prestigiosa revista Science, (https://www.science.org/content/article/human-ancestors-may-have-survived-brush-extinction-900-000-years-ago) hemos sabido que hace algo menos de un millón de años, debido a las difíciles condiciones de supervivencia, nuestra especie humana se vio en trance de desaparición.

Al parecer las condiciones medioambientales no fueron las más favorables: unos sujetos, débiles y aislados unos de otros, y sin la capacidad tecnológica o la suerte de su lado, se vieron abocados a la extinción.

En ese trabajo se recalca que somos, todos los humanos, descendientes de apenas mil y pico de otros humanos, vamos, que unas cuantas cadenas de ADN son nuestra herencia ancestral ¡Qué curioso! En un momento histórico como este, en el que reivindicamos las diferencias, relacionadas con espacios geográficos o culturales, tengamos la certeza de que todos somos hermanos, o al menos primos, incluso cuñados, como paradigma del parentesco sin familiaridad.

Al parecer el dominio del fuego pudo ser uno de los elementos de supervivencia, el uso del fuego para el procesado de los alimentos y como elemento de protección o ataque, en un entorno competitivo y hostil, donde fuimos, las más veces, alimento de otras especies.

El recuerdo de estos momentos ha servido, debido a la inquietud y a lo nebuloso del recuerdo, para recreaciones de nuestra historia en la literatura (el clan del oso cavernario, el mono desnudo) o el cine (hace un millón de años, en busca del fuego), presentando sociedades más o menos incipientes en las que nuestros antepasados pugnaban por la supervivencia.

Desde luego que aquellos humanos no somos nosotros y la huella de carbono debida al uso de la combustión y su repercusión en el medio ambiente y en el clima de la Tierra no era su principal preocupación.

Nuestra especie ha progresado merced a su capacidad de adaptación, a su solidaridad a la hora de cuidar y proteger al grupo frente a las circunstancias, y a un componente de azar que el tiempo nos permitirá valorar. Gandhi ya hizo un alegato en este sentido que quedó, como otras grandes iniciativas, en el cajón de oportunidades de mejora de nuestra sociedad, ávida del cortoplacismo y la comodidad.

La razón de abordar este tema en este momento es insistir en que nuestra especie humana tiene más elementos de unión que de diferencia, que si queremos seguir en este planeta debemos tener conciencia de lo que nos une y poner en un segundo término lo que nos separa.

El discurso artificial de las diferencias es coyuntural, probablemente interesado, y la necesidad de afrontar nuestros problemas como una única entidad se hace cada vez más patente, cuando vemos que problemas como las enfermedades o las fuerzas de la naturaleza, tienen dimensiones planetarias.

Seguro que los líderes de aquellos mil y pico adoptaron las decisiones que entendieron mejores para sí mismos y sus congéneres y, probablemente, fueron acertadas, puesto que aquí seguimos, pero sería difícil o injusto revisar esas decisiones con los conocimientos de nuestra sociedad.

Nos corresponde a nosotros tomar las decisiones más acertadas para la supervivencia de nuestra especie, en términos absolutos y también en términos concretos.

La salud, la alimentación, el dolor, el descanso, la actividad física…son retos semejantes desde el origen de la humanidad, que nos afectan a todos por igual por la condición humana. Nuestra responsabilidad es alentar los hábitos saludables, la investigación para mantener y mejorar esas condiciones de vida.

Por todo ello, y como propósito para este curso, un ejercicio de respeto, de tolerancia, que nos permita poder escribir o leer muchas opiniones como esta y seguir intentando ayudar a otros para mejorar sus condiciones de vida, con independencia de razas, nacionalidades, géneros o preferencias en la alimentación o la compañía: todos somos hermanos y la ciencia lo ha demostrado.

Un último y emotivo recuerdo a nuestros hermanos de Marruecos que, mientras escribía estas líneas, sintieron la Tierra temblar y vieron cómo sus casas, sus calles, su salud y sus vidas se malograban por el capricho de la naturaleza y de las placas tectónicas. Un abrazo de solidaridad para el pueblo marroquí.

SÍNDROME DE EAGLE

El dolor es una experiencia extremadamente compleja, lo hemos repetido hasta la saciedad en este blog.

El proceso diagnóstico viene siendo la conjunción de las percepciones y vivencias del paciente (los síntomas); el registro objetivo de los datos que encontramos en el mismo paciente (los signos), que forman parte de la exploración; y por último, la información que nos aportan pruebas de imagen o analíticas (las pruebas complementarias).
La mayoría de las veces este proceso es simple, los cuadros clínicos se relacionan inmediatamente: los síntomas, la exploración y el resto de los datos concuerdan inmediatamente y, por tanto, el diagnóstico es automático. Cuando esto sucede, si existe un tratamiento curativo, el círculo se puede cerrar de inmediato.

Sin embargo, en algunas ocasiones, el proceso diagnóstico se complica, los datos no concuerdan, son raros, atípicos, infrecuentes y la labor diagnóstica se convierte en una especie de investigación policial de una novela de Agatha Christie.
En las Unidades de Dolor, recibimos todo tipo de pacientes, casi todos acuden diagnosticados en busca de un tratamiento específico que no han podido facilitarle otr@s especialistas.
Y algunos pacientes vienen huérfanos de diagnóstico, después de haber recorrido multitud de consultas con la única certeza de su síntoma principal, el dolor.

El síndrome de Eagle es uno de esos cuadros complejos, infrecuentes, que precisa de conocimiento, intuición y un punto de azar para poder identificarlo de manera certera.
Se caracteriza por dolor retro-mandibular inespecífico que se asocia a dolor al tragar y en la fonación que puede llegar a ser insufrible y que no se relaciona con nada, debido a la hipertrofia de la apófisis estiloides del hueso temporal

Sus dimensiones suelen ser de 2-2,5 cm y cuando sus dimensiones son mayores ocasiona problemas (o quizá los problemas den lugar a ese mayor crecimiento). Las pruebas son normales y el paciente se queja de un dolor difícil de explicar profundo, intermitente, que no es capaz de relacionar ni localizar claramente, que se alivia con antiinflamatorios de una forma no siempre completa.

El diagnóstico suele ser radiológico pero es preciso sospecharlo, aunque puede confundirse con un cuadro de neuralgia del glosofaríngeo, de hecho, el nervio pasa por la vecindad inmediata, no sería tampoco descartable que hubiera una irritación del glosofaríngeo igualmente.

El hueso temporal compite con el esfenoides en complejidad, lo podríamos comparar con las costas agrestes y tortuosas, repletas de acantilados y oquedades, como algunas de la costa Brava Baleares o el Cantábrico. Una de esas formaciones, a modo de columna, sería la protuberancia llamada apófisis estiloides.

El síndrome de Eagle es un alargamiento de esa apófisis estiloides del hueso temporal, un rabillo con calcificación del ligamento que lo une al hioides. El cuadro de dolor localizado en la faringe se acompaña también de cervicalgia y cefalea de difícil localización y caracterización.
Ocasionalmente el cuadro se extiende por el cuello, llegando a producir síntomas vegetativos como vértigos o síncopes, aunque la sintomatología puede ser muy inespecífica y difícil de relacionar o localizar, por lo que se suele derivar a los pacientes a las consultas de todo tipo de profesionales dentistas, neurólogos, psiquiatras, maxilofaciales…en un tortuoso camino de búsqueda de diagnóstico y tratamiento.

El tratamiento de elección suele ser la cirugía, recortándola desde el lateral del cuello y fue descrito por Loeser y Caldwell en 1942, junto al músculo esternocleidomastoideo, y hasta el hueso hioides. Eagle describió un abordaje desde dentro de la boca que actualmente está siendo reemplazada por medidas menos agresivas como la infiltración con anestésicos y esteroides y la radiofrecuencia, incluso la sección o fractura de la apófisis bajo sedación o anestesia.
El suelo de la boca es muy complejo pues, además de su papel estructural, participa de forma protagonista en el proceso de deglución y fonación, lo que hace que esta alteración anatómica se convierte en funcional y patológica.
Aunque el dolor es el síntoma más habitual puede ocasionalmente producir situaciones graves descritas en la literatura tras analizar en una autopsia las dimensiones de esta apófisis y que se relacionaron como posible causa de ese colapso debido a la muerte súbita, por irritación continua del nervio vago.

La llegada de una paciente a nuestra Unidad nos ha hecho, no sólo revisar el cuadro, sino buscar alternativas terapéuticas, como la radiofrecuencia pulsada localizada a nivel de la apófisis que, en una primera sesión, nos hace ser optimistas en cuanto al alivio de síntomas y esperanzados en el control del cuadro a medio plazo, aunque nuestra excelente relación con los equipos de maxilofacial nos permite tener el plan B revisado por si fuera necesario.

LA BUENA EDUCACIÓN

Uno de los temas de preocupación recurrente en nuestra sociedad, que no solamente nos preocupa como individuos, sino también como colectivo, y que sirven para definir, tanto nuestro grado de desarrollo y civilización, como para situarnos en un orden jerárquico respecto a otras naciones es la educación.

Con independencia de la definición académica de educación de la RAE:

1. f. Acción y efecto de educar.

2. f. Crianza, enseñanza y doctrina que se da a los niños y a los jóvenes.

3. f. Instrucción por medio de la acción docente.

4. f. Cortesía, urbanidad.

La idea de educación es muy semejante y a la vez un tema de absoluta controversia actual, especialmente en pleno proceso de selección para acceso a la universidad o de consolidación del personal docente en diversos concursos y oposiciones en España.

¿Cómo podemos estar de acuerdo en la importancia de la educación (situada a un nivel semejante a la salud, incluso en muchos casos por encima) y, al mismo tiempo, discrepar en los programas en la manera de impartirlos, y en una más que continua controversia sobre los valores y su orden de prioridad?

La razón, probablemente esté en esta última afirmación en gran medida: estamos de acuerdo en lo que es la educación, pero discrepamos en que es lo primero y más importante que debe constituir y también en muchos casos el peso de diferentes materias o contenidos.

Probablemente la educación se debe adquirir en primer lugar en el hogar, en el entorno más próximo familiar, de amistad, de vecindario.

La parte técnica de la educación se ha delegado en los maestros y profesores de diversos niveles y categorías. Ellos nos enseñan las matemáticas, la literatura, alfarería o física cuántica. Pero es innegable que muchas de estas personas son un ejemplo de dedicación y de vida, que pueden imprimir carácter más allá de los conocimientos técnicos.

Al igual sucede con el entorno familiar que, aparte de los principios de humanidad, los hábitos higiénicos, el respeto a otros y, por qué no decirlo, la manera de querer, también sirven de vehículo de conocimientos técnicos, hábitos de estudio o lectura, curiosidad o interés, que nuestros padres o allegados pueden transmitirnos o reforzarnos.

Este tema viene a propósito de la manera en la que muchos de nosotros en los momentos decisivos de la adolescencia, hemos optado por una profesión, por una carrera o por unos estudios.

Cuando en las encuestas o en las entrevistas, se pregunta a los estudiantes, qué clase de estudios van a hacer en el futuro y a qué pretenden dedicar su vida, no muchos, muchísimos contestan con una enorme confusión y lo hacen así, porqué a pesar de los avances en la comunicación, muchas veces a esas edades no se sabe o no se entiende a qué se dedican unos profesionales u otros.

Tenemos un estereotipo general de los arquitectos, de los ingenieros, de los periodistas, de los médicos, de los abogados que, aunque puede coincidir en líneas generales, muchas veces está muy lejos del desempeño del día a día.

Cuando preguntamos a muchos médicos por qué optaron por esa profesión, aparte de las series televisivas, encontramos muchos referentes familiares o de un entorno próximo, como personas destacadas admirables a las que pretendieron emular. También a veces encontramos personas que lo que han tenido ha sido enfermedades complejas de gran repercusión, física y psicológica en sus vidas o en las de su familia, y han buscado respuesta o consuelo a sus desdichas personales.

No sorprende que muchas veces los estudiantes de medicina explican que la razón por la que eligieron una especialidad u otra dependa de los momentos históricos en los que realizaron la formación específica de esas especialidades y las rotaciones o prácticas, así como las personas con las que las realizaron.

El hecho de que, en muchos de estos relatos encontremos a personas y circunstancias en las que una correcta explicación, una experiencia favorable ha marcado la elección de futuro de esas personas, nos habla de la potencia que tiene la educación, la buena educación en el futuro de las generaciones.

Podemos extraer como conclusión, sin esforzarnos mucho que, si nosotros fuéramos capaces de transmitir la pasión, el entusiasmo, al mismo tiempo que el conocimiento, tendríamos muchos profesionales motivados, dispuestos a asumir el reto y también la penosidad de unas profesiones que necesitan una parte de vocación, pero también una parte muy importante de conocimiento y compromiso.

Nadie nace enseñado y la adquisición de conocimientos y experiencias supone un esfuerzo en muchos casos intenso, pero que nos va a modelar como personas y como profesionales

Si nosotros no hubiéramos tenido el ejemplo y la impregnación de excelentes profesores de matemáticas, biología o lengua y literatura, no nos atreveríamos a plasmarlas por escrito y pretender que otros las leyeran.

Bienvenida la cultura, bienvenida la comunicación, bienvenida la educación, bienvenida la motivación. Necesitamos los mejores docentes para que, no sólo transmitan conocimientos, sino experiencias y espíritu crítico. Este es el camino, la verdad y la vida.

SÍNDROME DE WILKIE

El dolor como sabemos y hemos repetido hasta la saciedad, es una experiencia subjetiva y muy compleja.

Multitud de factores concurren en la forma clínica de presentación: la anatomía y la fisiología de cada persona, son elementos decisivos, pero su experiencia, sus vivencias o su educación, también van a modificar sustancialmente la manera en la que l@s pacientes describen y perciben la sintomatología.

Si el dolor es una experiencia compleja, el dolor visceral lo es aún más, ya que la localización es mucho más complicada y la sintomatología se presenta en estructuras funcionales, que están permanentemente en movimiento.

Se dice que las tripas “tienen vida propia” y es verdad no sólo por su funcionamiento independiente, sino por su rica inervación. El tubo digestivo es el segundo órgano con más neuronas después del sistema nervioso y eso explica la gran interrelación entre las emociones y la conducta alimentaria o la digestión.

Muchos cuadros de dolor abdominal se han diagnosticado o interpretado como trastornos funcionales, relacionados con alteraciones en el comportamiento alimentario y, solo tiempo después, se ha encontrado el sustrato orgánico que explicaba dicho cuadro.

María es una paciente de 25 años con historia de trastornos en la alimentación y dolor abdominal subagudo, con episodios de mayor intensidad que siempre se relacionaron con el conflicto entre sus hábitos alimentarios y su imagen corporal.

La presencia de náuseas, vómitos, pérdida de peso, distensión abdominal y sobre todo dolor en el piso terminal superior que se relacionaba con la alimentación y que se modificaba con las posiciones, hizo pensar que no era un cuadro simplemente de anorexia: no es infrecuente que una etiqueta de trastorno funcional o emocional perturbe y condicione la actitud terapéutica impidiendo la realización de pruebas diagnósticas que podrían ayudar a esclarecer el problema.

Cuando María acude a nuestra Unidad, la paciente estaba en seguimiento por el Servicio de Apto. Digestivo de nuestro hospital y con medicación por parte del Servicio de Psiquiatría.

El buen criterio de los compañeros de digestivo, con la realización de un TAC abdominal tras una ecografía abdominal inespecífica, permitió realizar un diagnóstico con la utilización combinada de contraste por vía digestiva e intravenosa.

El diagnóstico de síndrome de Wilkie permite no solamente entender el cuadro doloroso, sino en gran medida justificar los trastornos alimentarios.

El síndrome de Wilkie fue descrito por Rokitansky en el siglo XIX, siendo extremadamente infrecuente en menos de 2 por cada 1000 hab.

La arteria mesentérica surge de la aorta de una forma más oblicua de lo habitual y comprime el duodeno. El resultado es una compresión del tracto intestinal, que se acompaña de dolor y alteraciones en la digestión.

Nuestra paciente inicialmente no respondió a las medidas conservadoras, por lo que le propusimos realizar un bloqueo epidural que mejoró parcialmente los síntomas, de ahí que a continuación le propusiéramos realizar un bloqueo simpático del plexo celiaco. Lo realizamos con control radiológico y fue igualmente útil, igualmente temporal e incompleto en sus resultados que el primer procedimiento.

El resultado de nuestro tratamiento favorable, aunque limitado en el tiempo, decidió a la  paciente y su familia a optar por una cirugía de reubicación del tubo digestivo, una duodeno-yeyunostomía que mejoró sus síntomas de una forma inmediata, cambiando completamente su relación con los alimentos y su calidad de vida.

El dolor es un síntoma complejo que casi siempre se relaciona con una lesión, y aunque nuestro criterio general pasa por iniciar las medidas terapéuticas de una forma progresiva, comenzando con tratamientos conservadores, la cirugía en algunos casos no solo es conveniente, sino que es imprescindible y permite la resolución completa del cuadro. Insistir en la necesidad de un diagnóstico certero y la conveniencia de la valoración multidisciplinar es algo que, en casos como este, es mandatorio.

Para nosotros el objetivo no es asumir el protagonismo de la acción terapéutica, sino conseguir que el paciente alivie sus síntomas, mejore su calidad de vida y si es posible se cure.

Nuestra obligación es dar el mejor consejo posible y, a veces, ceder el protagonismo a otros compañeros y a otras especialidades.

MANESTESIA: factor humano

Hoy en día la Medicina se ha convertido en uno de los referentes de la sociedad, garante de la salud, pilar de la calidad de vida. Esto se basa en un conocimiento progresivo de los factores que determinan la salud, de los procesos de las enfermedades y de los mecanismos de actuación de agentes terapéuticos o técnicas intervencionistas.

Si la Medicina en su conjunto es una referencia en nuestra sociedad, la cirugía en particular ha adquirido el papel de brazo armado de la misma, ejecutor inmediato de las medidas necesarias para restablecer la salud en todas las circunstancias, como si hubiera una operación para cada problema de salud.

Si los procedimientos no invasivos no son capaces de resolver los problemas, los intervencionismos toman el relevo y el protagonismo de resolver patologías de otra manera irresolubles.

Para eso la cirugía ha precisado el apoyo de otras ciencias, la farmacología y la higiene, antibióticos y esterilización, de la anestesia, utilizando los dispositivos de respiración artificial, monitorización cardiorrespiratoria o neurológica, refuerzos de circulación sanguínea como el ECMO o los dispositivos de asistencia robótica o mínimamente invasivos que están revolucionando, en el principio de este siglo, la manera de afrontar las cirugías.

Nombres como el Robot da Vinci, Rosa, Mako, etc… han venido a soportar y reforzar nuestra manera de atender a los pacientes, mejorando los cálculos, el pulso y la precisión en cortes, suturas y otros procesos de las operaciones.

Sin embargo, hay un factor que sigue siendo esencial, es el factor humano, esa presencia, ese calor que nosotros, muchas veces en broma, pero desde el respeto, matizamos como manestesia.

Y es que, en los momentos difíciles, de crisis, de estrés, de tensión, encontrar una mano amiga que te dé calor, estabilidad, seguridad, refuerza y serena, y te ayuda a soportar las situaciones más complejas.

Esta reflexión no pretende ser un alegato contra la ciencia o contra el progreso, más al contrario, pretende ser una reivindicación de la labor de los seres humanos, muchas veces poco valorada, muchas veces anónima, al margen del protagonismo de los principales actores de los procesos terapéuticos, pero imprescindible.

La experiencia en las actuaciones intervencionistas, muchas veces está potenciada por la sensación de seguridad que aportan compañeros profesionales de la salud, no siempre bien valorados como enfermeras, auxiliares, o también especialistas que se quitan los galones y asumen ese acompañamiento como una parte imprescindible de la atención a los pacientes

Aunque a veces decimos que si quieres encontrar una mano amiga, la encontrarás al final de tu brazo, encontrar a otros que te ayuden en bastantes otras puede ser la manera de convertir una experiencia traumática en algo llevadero, incluso positivo.

Quizá las máquinas lleguen a reemplazarnos en muchas tareas y lo hagan mejor que los humanos por la exactitud de los movimientos repetitivos, pero aún está muy lejos que esos artefactos sean capaces de aportarnos la comprensión y la empatía de un semejante.

DEJA VU

A todos nos ha pasado, alguna vez, al entrar a una habitación, al caminar por la calle, que la situación, las imágenes, las cosas que suceden, nos impresionan como vividas, conocidas, como sabidas de antemano.

A esta sensación, se le llama “Deja Vu”, una probablemente falsa impresión de conocer lo que ha sucedido. En alguna distopía futurista como la que se proponía en la película Matrix, se explicaba el fenómeno como un cruce de cables, una especie de cortocircuito en la red de una inteligencia artificial, omnipotente y omnipresente, que esclavizaba a la especie humana empleándolos como pilas de energía mientras experimentaban la ilusión de libre albedrío de trabajar, comer o sentir de forma autónoma.

Mientras no se demuestre ese particular, lo normal es que atribuyamos esa sensación a que los acontecimientos que vivimos, se parecen mucho a otros del pasado.

Cuando los pacientes acuden a nuestra consulta, quejándose de un dolor continuo, intenso, que limita su vida, que le impide ejercer su trabajo e incluso tener muestras de cariño o intimidad con sus familias, que no les deja ni descansar.

Cuando muchos de nuestros pacientes nos dicen que vienen rebotando desde hace mucho tiempo, a veces años, de unos médicos, a otros, de unos dispensarios de salud, a otros, sin que nadie parezca entenderles, y quizá, sin quiera escucharles.

A diario se celebran a bombo y platillo las jornadas internacionales, mundiales o nacionales de determinados problemas o patologías, como la fibromialgia, una enfermedad que afecta a un gran porcentaje de población, cercano al 3%, predominantemente femenina en proporción de cinco a uno, y que se caracteriza por dolor generalizado, que muchas veces cursa en brotes que afecta a todas las esferas de la vida, que convierte en dolorosa casi cualquier actividad, que altera también, el descanso, la digestión, y que se suele acompañar de absoluta pérdida de energía, la llamada fatiga crónica.

Frente a un cuadro como éste y con ocasión del día internacional de la enfermedad, (12 mayo) nuevamente surgen las voces de los afectados y de los profesionales, reclamando atención y recursos.

Y mientras emanen las voces de los responsables sanitarios y administrativos, indicando que se está trabajando en ello, para habilitar una mejora continua en la detección, diagnóstico y atención, llego a la conclusión desalentadora de que vivimos en un continuo deja vu que, desgraciadamente, no da la impresión de que tengamos la capacidad de salir de él.

El bucle se repite una y otra vez y vamos enfilados al fracaso, como Sísifo mientras cargaba con su piedra por toda la eternidad. Como decía Einstein, “es difícil obtener resultados distintos haciendo siempre lo mismo”.

Ojalá que, como en aquella otra mítica película, sobre el día de la marmota seamos capaces, un día, a base de haber repetido 1000 veces las mismas respuestas incorrectas, consigamos hacer un abordaje exitoso de una patología, desgraciadamente, insuficientemente comprendida.

Como insistimos en los cursos de soporte vital, lo primario y más importante para abordar un problema es tener una conciencia de situación, de la existencia del problema y sus repercusiones y de los recursos de los que disponemos.

Parece mentira que la ciencia avance a ritmo super acelerado en algunos aspectos y camine a paso de tortuga en otros. Quizá tendríamos que preguntar a la inteligencia artificial la respuesta a este problema para evitar el prejuicio o el sesgo subjetivo de algunos profesionales y responsables de salud.