Sistema glinfático, fontanería cerebral

Muchas veces, cuando visitamos como turistas espacios como playas, ciudades o recintos ajardinados, y los encontramos en perfecto orden, con absoluta limpieza, podemos tener la tentación de pensar que ese orden y limpieza no necesitan esfuerzo.

Cuando vemos y escuchamos el funcionamiento de máquinas sofisticadas como las de los automóviles o los relojes, podríamos pensar que el uso no genera desgaste y que el tiempo o el medio ambiente no los ensucian, ni alteran sus mecanismos.

Solo cuando dedicamos un poquito de atención y de tiempo, encontramos que existen abnegados trabajadores responsables de la limpieza, del mantenimiento, del orden; que barren, riegan, engrasan…para que todo esté en perfecto estado de revisión cuando lleguen los nuevos usuarios o visitantes.

Esta labor, un tanto desconocida, la realiza en el conjunto del organismo, el sistema linfático, verdadero circuito de fontanería, que en muchos casos recoge y depura residuos inflamatorios a través de unos conductos o vasos desconocidos, denominados sistema linfático.

Durante décadas, hemos pensado que el sistema nervioso no disponía de este mecanismo y esto podía explicar algunos de sus trastornos. Sin embargo, hoy sabemos que existe un sistema específico denominado sistema glinfático constituido por las áreas circundantes a las arterias, venas y vasos linfáticos próximos a las membranas meninges, y que son encargados de depurar los espacios intersticiales cerebrales.

Este sistema, como los otros que hemos comentado, no funciona de forma continua, sino que se activa durante el sueño, y en concreto, durante las fases de sueño lento y, ocasionalmente, con el ejercicio físico, sufriendo un deterioro progresivo con la edad.

El funcionamiento y, también, el mal funcionamiento de este sistema puede ser decisivo para explicar algunas enfermedades neurodegenerativas, desmielinizantes o cuadros de dolor de cabeza.

En el año 2013 (después del fallido Holocausto Maya), la neurocientífica Maiken Nedergaard y sus colaboradores describieron un sistema de transporte y recogida de fluidos al que denominaron “sistema glinfático”, denominado así por su relación con los líquidos de las células gliales, que recogerían sustancias de desecho, como las desgraciadamente famosas proteínas Tau o Beta-amiloide.

Este sistema tendría una conexión con el sistema linfático, llevando esos desechos a la gran central de depuración del organismo, que es el hígado.

El hecho de que este sistema funcione predominantemente durante el sueño, explicaría en gran medida, cómo los trastornos del sueño pueden ser causa o efecto de esas enfermedades neurodegenerativas, por lo que un sueño suficiente sería imprescindible para la correcta salud cerebral.

Durante años se creía que el líquido cefalorraquídeo que rodea al sistema nervioso era el responsable de la recogida y depuración de los productos disueltos alrededor de las células, y que posteriormente se evacuaría a la circulación sanguínea desde la membrana aracnoides y los senos venenosos.

Esta hipótesis se desechó por la gran distancia anatómica que hay entre ambas estructuras y lo complejo de la depuración de macroproteínas como la albúmina, que pueden precisar decenas de horas para evacuarse del sistema nervioso usando solo una filtración a través de una membrana y las presiones osmóticas.

Entonces ¿qué sentido tiene este sistema? y ¿de qué manera podemos ayudarle para que su funcionamiento sea el más adecuado?

La primera pregunta cada vez está más clara: un sistema de depuración y de recogida de residuos en un espacio tan delicado como el sistema nervioso, no solo es muy conveniente, sino que es imprescindible para la salud y nos ayuda a entender muchas de las patologías que actualmente nos preocupan por su creciente prevalencia, como las enfermedades degenerativas del sistema nervioso y el Alzheimer.

La segunda pregunta, una vez más, tiene que ver con el estilo de vida y entronca con las recomendaciones y hábitos que venimos defendiendo desde este foro y desde muchos otros, y que hablan de la alimentación, la actividad física y también el descanso.

Durante el sueño, el cerebro sigue en funcionamiento, pero en un proceso distinto, facilitando, igual que comentábamos a propósito de las instalaciones urbanas o los jardines, un mantenimiento que es imprescindible para el desempeño durante la vigilia.

Como se suele decir “no es más limpio, el que más limpia, sino el que menos ensucia”, y en ese sentido, evitar sustancias o hábitos tóxicos, facilita todos estos procesos.

Probablemente en el futuro podríamos confirmar que algunos pensamientos o maneras de pensar puedan ser también nocivos, no solo el estrés, sino la reverberación o rumiación del pensamiento pueda ser perjudicial para el funcionamiento de nuestro cerebro, y que la meditación, el mindfulness o solo los pensamientos positivos, sean beneficiosos, pero esto requiere aún mucha investigación.

Mujer, dolor, mujer

Algunos temas son recurrentes en nuestra civilización, en nuestra sociedad, esto habitualmente tiene que ver con dos circunstancias: es algo que preocupa a mucha gente y, además, no se acaba de resolver.

Empecemos por uno de los vértices de este polígono, la condición femenina. La condición femenina es inherente a nuestra naturaleza. Nuestra especie, por el diseño innato que compartimos con otros mamíferos cuadrúpedos, tiene dos tipos o géneros: femenina y masculina, lo cual facilita la perpetuación de la especie mediante el intercambio de material genético, pura biología.

No entraré en detalle para explicar algo que es evidente y que a nadie se le escapa, y es que no elegimos ni dónde, ni cómo nacemos, es una asignación probablemente sujeta a la causalidad, pero en todo caso con muchos visos de ser aleatoria.

El hecho está en que formar parte de una categoría, te hace acreedor de gran parte de sus cualidades y defectos: los aspectos biológicos, fisiológicos y hormonales y, también, otros, como sociales y culturales.

En suma, ser mujer ha venido siendo una categoría secundaria en el ámbito cultural y social y, desgraciadamente, un agravante para gran parte de las patologías dolorosas, pues muchas tienen una incidencia y prevalencia mayor en las mujeres, léase: cefalea, neuralgia de trigémino, fibromialgia, osteoporosis…

Además de lo anterior, probablemente por las circunstancias sociales y el azar científico y cultural, gran parte de los investigadores y terapeutas, incluso los animales de experimentación, han sido masculinos. Todo ello nos puede hacer inferir un más que probable sesgo en la incidencia y en la interpretación que podría explicar los resultados peores de eficacia y seguridad de algunos grupos farmacológicos en mujeres.

Que la investigación la hayan hecho hombres podría haber influido en la minusvaloración de patologías y quizá el diseño de los tratamientos y de los fármacos no completamente adecuados.

Afortunadamente, no hay mal que 100 años dure, y la biología y probablemente también la voluntad de las personas vienen a corregir este problema.

Esto se debe a una concienciación progresiva sobre los problemas específicos en el conjunto de la sociedad y en particular la mayor presencia de mujeres en el ámbito de la asistencia sanitaria y también en el ámbito de la investigación, algo no ya notorio sino abrumador.

Una reciente participación en una reunión científica promovida por estudiantes y para estudiantes en la Universidad de Granada me ha hecho ver con discreto optimismo, el futuro de nuestra profesión y de la salud de nuestros pacientes.

Una gran mayoría de asistentes, una gran mayoría de ponentes y una gran mayoría de los trabajos científicos presentados, estaban liderados por mujeres, lo que hace vislumbrar un futuro mucho más inclusivo.

Con esto vemos que no solamente el extremo dolor, como afectadas, sino también el extremo, investigación y tratamiento, lo vienen a ocupar las mujeres y por tanto cierran el círculo que planteábamos en el título.

Desde mi condición masculina y con todo el respeto, espero que ese futuro también dé cabida y reconocimiento a población femenina y que el fiel de la balanza sea equidistante, inclusivo y justo con los méritos y esfuerzos.

Quizá jugando con el género de las palabras “el problema” sea masculino y “la solución” sea femenina. Esta podría ser una orientación, un primer paso para escoger la opción/el camino correcto.

Tod@s somos importantes, tod@s somos necesari@s, tod@s sumamos.

Enfermedades Raras #EERR

Cuando planteamos una idea o un concepto en nuestra mente, se presenta de una forma abstracta, difusa, con los límites poco claros. Una segunda o tercera reflexión va aclarándolo y circunscribiéndolo a un ámbito más concreto hasta delimitarlo, llegando entonces a una definición o etiqueta.

Las definiciones son en sí mismas arbitrarias, incompletas, injustas, pues se quedan con una parte del concepto o de la realidad existente, pero a cambio, hacen más sencilla su comprensión y la gestión de su contenido o la utilización de forma rutinaria.

Esta breve introducción, a medio camino entre lo semántico y lo filosófico (algo alejada de lo que debería ser un artículo científico), tiene sentido cuando hablamos de enfermedades raras, cuyo #DíaMundial se conmemora el 28 de febrero.

En castellano, raro es algo infrecuente, no habitual, atípico, pero con una cierta carga “negativa”, lastre que no tiene por ejemplo el término excepcional, que es algo también poco habitual pero quizá en sentido positivo.

Como muchas de las definiciones de la ciencia, el concepto raro es una traducción de rare, que en inglés también significa raro, pero sin la connotación negativa, sino más bien escaso, reducido, inusitado, privilegiado, inusual, incluso poco hecho (referido a la carne, por ejemplo).

Insisto en esto como introito por que la lengua es nuestro medio de comunicación y puede acarrear una clasificación injusta por el mero hecho de emplear palabras que tienen una “mochila” simbólica implícita.

Las enfermedades raras lo son por ser poco o muy poco frecuentes, por afectar a un número muy reducido de personas y por tener, muchas veces un pronóstico fatal y un curso clínico cargado de penalidades para los enfermos y sus familias.

Ser “raro” es una cosa y tener una enfermedad rara es otra y no podemos ni debemos estigmatizar a personas inocentes con una etiqueta hasta cierto punto perversa.

La salud es un derecho humano y, por tanto, algo a lo que todos deberíamos tener acceso. Esto es posible afirmarlo en nuestra sociedad occidental con un razonable excedente de recursos, pero es imposible en el resto del mundo: ¿Cómo asegurar la salud en un territorio donde no se puede garantizarla alimentación, la vida, o el imperio de la ley?

Muchas de las enfermedades raras, cursan con dolor, necesitan tratamiento para resolver la causa y tratamiento para aliviar el dolor y a veces solo disponemos de las medidas sintomáticas analgésicas por falta de recursos o de interés hacia estos problemas porque alguien considera que el nº de afectad@s no es lo suficientemente representativo para abordarlo como la situación de conflicto que realmente es, sean pocos, algunos o muchos.

Nuestra especie ha progresado gracias a su inteligencia, tenacidad, capacidad de adaptación frente a entornos hostiles y depredadores implacables, pero también gracias a su solidaridad, empatía, al cuidado de otros que no lo podían hacer por sí mismos…Eso nos ha hecho lo que somos.

Si en las cavernas el cuidado o la protección lo eran facilitando abrigo o alimento a los que no pudieran cazar, ahora bien, podemos destinar recursos financieros o algo de talento al apoyo de estas minorías “raras” de seres humanos como nosotros.

El dolor, por prevalencia, no es una enfermedad rara, pero muchos cuadros dolorosos atípicos, neuralgias, trastornos en la modulación o el umbral del dolor, se tildan por nuestra sociedad de raros y se les discrimina como si fueran una especie de “apestados”, privándoles de la tolerancia, comprensión, apoyo, recursos…

No es la primera vez que hablamos de este tema y no será la última. Quizá a base de insistir y clamar, caigan estas “murallas infranqueables” como aquellas de Jericó en la tradición histórica judeo-cristiana.

Anestesia y dolor dental

Uno de los cuadros dolorosos más estudiado, más temido y más interiorizado en el inconsciente colectivo es el dolor dental, probablemente porque aparte de tener unas características específicas de irritación típicas del dolor neuropático, como es la sensación de fulguración o la sensibilidad extrema a los cambios de temperatura, es un cuadro del que prácticamente todo el mundo tiene alguna experiencia.

Los dientes, encías, mandíbula, paladar, glándulas salivales, lengua, son estructuras ricamente inervadas por los nervios craneales, trigémino, facial, hipogloso y glosofaríngeo, y son fuente de multitud de cuadros de dolor, de simple a complejo.

Sin embargo, el dolor dental, aquel producido por la lesión del esmalte dental y de su inervación, constituye uno de las patologías más padecidas y estudiadas por el ser humano, hasta ser el motor del descubrimiento de la anestesia quirúrgica en el final del siglo XIX de la mano de Wells, Morton y Davy (cuyas figuras se vieron maltratadas en lo personal por el destino).

La observación de la naturaleza y del uso de agentes gaseosos con fines recreativos llevó a valorar la posibilidad de aplicarlos a la salud. El uso de gases hilarantes, sedantes y anestésicos, contribuyó decisivamente al progreso de la medicina y la cirugía, y acabó de un plumazo con la asociación cirugía-dolor, una pareja “de hecho” en toda la historia anterior de la humanidad, quizá uno de los inventos más relevantes junto con los antibióticos en la historia de la ciencia médica.

La inclusión en el arsenal terapéutico de los derivados de la cocaína, alcaloide extraído de las hojas de coca e importado de Suramérica por los españoles y depurado y estudiado por Halsted y Hall (también de triste final) dibujó un panorama de atención al dolor dental muy lejos de la leyenda del Far West o las películas de terror, acercándolo a la realidad de nuestros días.

Dentista no es igual a dolor, ni siquiera angustia y sufrimiento. Esto se consigue con un adecuado uso de los bloqueos regionales y la sedación consciente. Esta última técnica permite abolir el estrés casi por completo convirtiendo la experiencia de la visita dental en un sueño reparador y una pequeña molestia post-procedimiento.

Carmen, es una paciente de 66 años, debido a sus cuatro embarazos y a una inadecuada atención dental durante su juventud, perdió la práctica totalidad de su dentadura. Esta pérdida se produjo de forma progresiva con un sufrimiento continuo que hizo relacionar la dentadura y su cuidado a dolor y sufrimiento.

Concertado por su odontólogo, y debido a estas reticencias, se acuerda reforzar la atención con la realización de una sedación para la colocación de implantes dentales. La paciente acude en ayunas y tras la monitorización se le colocan gafas nasales, se le instruye en la necesidad de respirar tranquilamente por la nariz mientras dure el procedimiento.

Se canaliza una vía venosa y se utiliza una mezcla creciente de oxígeno y aire al 30%. Se administra una perfusión de propofol a dosis bajas con dosis crecientes que supone para la paciente una relajación progresiva, entrando en un estando de relajación, y sedación que se acompaña de un razonable nivel de analgesia. De esta manera, el odontólogo comienza el procedimiento de la colocación de implantes dentales.

Tras dos horas y media decidimos cesar el procedimiento. La paciente necesitará una segunda sesión, pues no se ha completado el tratamiento, pero al preguntarle refiere una tranquilidad y relajación que le permite afrontarlo sin miedo.

Además del Propofol, durante décadas se ha usado el protóxido de nitrógeno para las extracciones y procedimientos dentales con éxito. Esta experiencia permite un manejo seguro de fármacos con propiedades sedantes y analgésicas.

Su manejo requiere un equipamiento de dosificación, monitorización hemodinámica y respiratoria, y cualificación para resolver complicaciones respiratorias o cardiacas. A cambio, una experiencia de alivio y confort que pacientes como Carmen agradecen y no olvidan.

No todos los pacientes precisan esta técnica, pero esa debiéramos poder ofertarla a aquellos que la solicitaran.

NOCICEPTORES

El dolor, como dicen las organizaciones internacionales, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con una lesión real o potencial.

Esta definición, que pretende ser global e inclusiva, hace referencia a lo que conocemos sobre el funcionamiento de los procesos fisiológicos del organismo y cómo se manifiestan e interpretan por parte de los afectados y los expertos.

El dolor es un conglomerado de datos que el organismo recibe a través de diversas fuentes y procesa con una última finalidad: la perpetuación de la vida, de la salud. Esas informaciones se reciben a través de unos terminales a modo de corresponsales, de cámaras de vigilancia, distribuidos de una forma asimétrica por todo el organismo.

En el cuerpo existen multitud de sensores que nos dan información sobre las situaciones o fenómenos en los que estamos imbuidos: la temperatura, la luz, la textura, la humedad o sequedad, el ruido, la presión atmosférica, los olores y sabores de lo que nos rodea, etc.

Mucha de esta información se procesa a través de los denominados órganos de los sentidos: la vista, el oído, el olfato, el gusto, tienen sus propios mecanismos centralizados en órganos específicos que captan, transmiten y procesan los datos que reciben.

El último sentido, el sentido del tacto, nos da una información genérica de la realidad, aunque no tiene un órgano específico centralizado para esa información, más bien es una información distribuida y descentralizada por todo el organismo, especialmente en el órgano más grande del cuerpo, la piel.

Entonces, ¿el dolor no tiene un órgano específico de percepción? La respuesta es que no y en el fondo sucede lo mismo que en la distribución de las áreas de conocimiento o especialidades médicas.

El dolor es un área de percepción transversal que puede afectar a todos los órganos, y en todos ellos hay sensores para el dolor. Esto hace el diagnóstico y el tratamiento del dolor un reto extremadamente complejo porque es preciso conocer no solamente la fisiopatología del dolor, sino en gran medida la del conjunto del organismo y de cada uno de sus órganos.

Para ello, a lo largo y ancho del cuerpo, existen una serie de receptores sensoriales denominados de una forma genérica con el nombre de nociceptores, que tienen la capacidad de distinguir al menos teóricamente aquellos estímulos que pueden ser dañinos de los que son inocuos, permitiendo graduar la intensidad de un estímulo desde prácticamente imperceptible/no peligroso, moderadamente dañino, a francamente dañino.

La distribución de estos nociceptores a lo largo del cuerpo no es homogénea, igual que la sensibilidad de los mismos a según qué estímulos tampoco, de ahí que haya zonas del cuerpo especialmente sensibles a algunas cosas, lo que se explica por la cantidad de receptores y también por la sensibilidad de estos.

Los nociceptores son terminaciones nerviosas distales especializadas en la percepción de estímulos que pueden ser peligrosos, dañinos, nocivos, de ahí su nombre. En función de su ubicación podemos distinguir varios grupos nociceptores cutáneos, musculares y articulares, y viscerales.

Los nociceptores cutáneos y musculares tienen una serie de características muy específicas. La primera es que no se activan de forma espontánea, necesitan de un estímulo. La segunda es que ese estímulo debe ser de suficiente intensidad para activarlas. Y la tercera es que permiten diferenciar el grado de lesividad con la intensidad del estímulo.

Todas estas características permiten discriminar si hay estímulo o no, si el estímulo es dañino o no, y si la intensidad del daño es importante o no, lo cual da una información excelente para saber lo cerca o lejos que tenemos que estar de estímulos potencialmente lesivos.

Ojalá pudiéramos distinguir de una forma tan sencilla, como los colores, las lesiones o los órganos afectados y su intensidad. Los esquemas son excelentes para la comprensión, pero el mundo real es mucho más complejo y en tonos mucho más grises.

Dentro de los nociceptores cutáneos y y musculares, y dependiendo de la fibra que conduce, el estímulo se clasificaría en:

  • Nociceptores c: que se conectan con fibras no protegidas por mielina, con una velocidad de conducción lenta (como si fuera un cable de la luz que no tuviera aislamiento, lo que da lugar a menos eficiencia en la transmisión).
  • Nociceptores A-d: que sí están protegidos por un aislante mímico y que transmiten estímulos mecánicos de baja, media y alta intensidad, distinguiendo pinchazos, pellizcos o traumas más intensos.

Los nociceptores viscerales tienen una serie de peculiaridades relacionadas con la dificultad de su estudio. En primer lugar, ya que aparecen en órganos internos, su capacidad de transmitir información es mucho más escasa, aunque sí distinguen la intensidad de los estímulos y la potencial nocividad del mismo. La mayor parte de ellos son receptores de fibras no aisladas (fibras amínicas) y transmiten impulsos prácticamente inespecíficos como los derivados del dolor en la cardiopatía isquémica o el dolor relacionado con trastornos digestivos o de órganos como el hígado o el bazo

Vemos por tanto que el dolor es un fenómeno extremadamente complejo a lo largo de todo el proceso de interpretación, percepción, modulación y respuesta. Existen multitud de interacciones que pueden cambiar la cantidad y la calidad del estímulo percibido, convirtiendo efectivamente el dolor en algo más que una percepción, en una experiencia.

Muchísimas gracias a los investigadores básicos en anatomía y fisiología, porque su luz es la que ilumina nuestro camino y nuestro trabajo día a día.

SISTEMA MIR

Una vez más, como viene sucediendo desde 1976 (hace la friolera de 49 años), nuestros jóvenes licenciados y graduados, se enfrentan al reto que puede cambiar sus vidas y marcar su destino de una forma radical, solo que este año el alineamiento planetario quizá marque acontecimientos interestelares.

La formación de médicos especialistas en España está regulada para que el acceso a la misma se produzca mediante una oposición nacional, a la que tienen acceso todos aquellos que han obtenido el título de licenciado o graduado en nuestro país, en la Unión Europea y en muchos países de Sudamérica con los que tenemos un convenio de colaboración docente.

La formación para MEDICOS INTERNOS Y RESIDENTES,  en muchos sentidos, es ejemplar. Es un sistema de acceso universal. Todos los candidatos pueden optar a cualquiera de las plazas sin distinción. Se evalúa no solamente los conocimientos en un examen tipo test que se realiza simultáneamente en toda España, sino el currículum obtenido durante la carrera y también durante el posgrado inmediato.

En este examen, se ofertan plazas de formación en prácticamente todos los hospitales de España, que tienen una acreditación, es decir, reunir unos requisitos tanto de complejidad clínica como en capacidad docente.

La inmensa mayoría de estas plazas las ofertan hospitales de la red pública nacional, aunque algunos centros privados o con gestión privada tienen plazas de formación que se incluyen en la convocatoria de forma directa o con requisitos específicos.

Aunque el examen y la acreditación dependen de las autoridades centrales, los médicos trabajan en los hospitales de la red de las comunidades autónomas, por estar transferida la gestión a las consejerías de sanidad de cada territorio.

Este modelo, en el que existe acuerdo entre los diferentes niveles administrativos y los diferentes estamentos políticos, y que, como el caso de la organización nacional de trasplantes, nadie pone en entredicho, contrasta con las dificultades para encontrar un marco de colaboración en el ámbito profesional y asistencial.

El examen MIR es la última barrera que los jóvenes, ilusionados, con ánimo de ayudar a otros, tienen que superar para poder dar rienda suelta a sus vocaciones, aunque muchas veces por los azares del destino, la especialidad o el sitio donde uno la desarrolla no es exactamente lo que tenía uno como idea.

Y esto mismo se puede decir de lo que viene después de la formación. Tanto el tipo de trabajo, el lugar donde uno lo desempeña y la compensación que recibe por ese trabajo, no siempre son lo que uno había oído, lo que le habían dicho, lo que había soñado. Conviene una revisión de los programas docentes y la actualización de su duración, incluso la creación de nuevas especialidades que den respuesta a la demanda social y asistencial.

Ser médico, aparte de requerir vocación, requiere un entrenamiento continuo e indefinido, con una dedicación que muchas veces va más allá de los horarios laborales o administrativos y con una responsabilidad personal, que probablemente no está bien explicada, y desde luego no está bien compensada.

La búsqueda del futuro a veces supone completar los ingresos de un trabajo principal con uno secundario, como sucede en todos los oficios, (como si no pudiera atenderse un puesto de dedicación pública en una administración con la dedicación a una entidad privada, como pueda ser una asociación, sindicato o partido político).

Ánimo a esos jóvenes románticos e ilusos que miran el futuro con los ojos muy abiertos, deseando darlo todo, entregarse al 100% por la causa de la Salud. Nuestra sociedad debería responder a esa generosidad con otro tipo de generosidad: en la consideración social, profesional y, por qué no decirlo, también económica.

Si la responsabilidad no decae en función del número de horas que lleva uno trabajando, tampoco debería decaer la compensación, la remuneración en la atención continuada, que es otra asignatura pendiente.

Si el compromiso y responsabilidad es mayor a medida que uno asciende en el escalafón profesional, igualmente debería compensarse con generosidad ese compromiso y no solamente con restricciones en la libertad del ejercicio.

A nuestros próximos compañeros y colegas, todo el ánimo, estamos ansiosos de compartir con vosotros nuestra experiencia, nuestro conocimiento y nuestro trabajo.

Y a las autoridades, un esfuerzo de comprensión y generosidad con los abnegados profesionales que vienen sosteniendo este sistema desde el corazón y el esfuerzo diario.

El sistema MIR podría ser un modelo generalizable en otros contextos de la sociedad, y quizá generaría profesionales, concienciados y homologables en muchos otros ámbitos del conocimiento.

UTOPÍA

Desde Tomás Moro, que hizo la descripción de una isla ideal gobernada desde el orden, la igualdad y el interés común, el concepto de utopía viene apareciendo de forma periódica en el marco de nuestras sociedades y en el entorno de nuestra cultura, aunque nunca se ubicó aquel país ideal, ni se ha culminado una situación idílica como aquella.

Esa Utopía se basaba en un espacio ordenado, en el que la felicidad estaba en el cumplimiento de una serie de normas bastante trufadas de la fe cristiana.

Utopías como esa, inventadas desde la opulencia, siempre encuentran el ideal en el orden puesto donde los recursos se dan por alcanzados, más parecido a Shangrilá, cosa que varía cuando son los humildes los que piensan en su ideal y se coloca la subsistencia, la alimentación, la salud, el trabajo o la vivienda, lo que hace de ese espacio un lugar idílico, ideal social-comunista.

Estas Utopías, en el desarrollo histórico, han tenido diversos recorridos matizados por los vaivenes culturales y políticos, donde unas ideologías y otras han buscado enmarcar en sus postulados la situación de bienestar y felicidad individual y colectiva, o al menos con esa excusa.

En todo caso, es necesario cuestionarnos nuestras expectativas e ilusiones desde la realidad en la que vivimos, pues todo lo demás puede llevarnos a la desilusión o al fraude de ley.

Las organizaciones humanas deben plantear criterios reconocibles, fiables, justos y consensuados, que pueden adaptarse a los vaivenes de la realidad, pero que no cambien de forma arbitraria en medio de un contencioso.

Los cambios de criterio deben ser razonados y razonables, y ajustarse a los plazos del sentido común. Es obligación de las autoridades velar para que el bienestar de la mayoría esté por encima del bienestar de la minoría, sin que esta última resulte avasallada.

Estas reflexiones personales son extrapolables tanto al ámbito de la salud y su organización, como al conjunto de las circunstancias de nuestra sociedad y de todas las otras sociedades humanas, todo lo demás es arbitrariedad o atropello.

Debemos estudiar los problemas de forma transversal, multidisciplinaria y de manera inclusiva. Debemos pactar un marco en el que quepan todas las sensibilidades y, aunque prime nuestro criterio, ser generosos y abiertos con los que no opinan como nosotros, pidiéndose a ellos lo mismo.

Hay que respetar las normas y exigir que los demás las respeten. No se pueden cambiar las reglas de juego en medio del partido y, si el problema es de conocimiento, compártase, pero si es de otra índole, como ideológica o económica, también deberían compartirse las soluciones, los gastos o los ingresos. Eso no quiere decir que un modelo de organización tenga todos los derechos y otros no, las reglas deben ser iguales para todos.

En nuestro contexto sanitario la Utopía de la asistencia sanitaria universal gratuita, de calidad, pese a las buenas intenciones y a la profusión de recursos invertidos, sigue estando todavía lejos de ser una realidad.

Nuestro estado de las autonomías, que ha aproximado la atención al ciudadano y que no ha escatimado recursos para desterrar las diferencias, también ha consumido muchos de ellos en las medallas para los promotores, dándose la paradoja de que ciudadanos de la misma nacionalidad puedan tener más dificultades para recibir asistencia que otros.

Tendríamos que esforzarnos para la homologación y accesibilidad al historial médico y a sus derechos en el ámbito nacional con una tarjeta, si no igual, sí equiparable, y evitar los problemas en los desplazamientos en el ámbito nacional.

Las carteras de servicios deberían ser consensuadas y la protección sanitaria ser semejante, con trazabilidad de las inversiones y los rendimientos. Un ciudadano debe tener sus derechos garantizados esté donde esté y sea de la comunidad o colectivo que sea.

Si se analiza el coste y sostenibilidad de la asistencia a un colectivo público habrá que hacer la misma reflexión con todos, pedir el esfuerzo y el rigor a todos, y aprovechar la sinergia que pueden tener las entidades públicas y privadas en salud, como se hace por ejemplo en las obras públicas.

Empléense de una forma inteligente los recursos, aprovéchense y exíjase a los responsables la necesaria pericia para administrar el patrimonio común, escuchando, lógicamente, a los ciudadanos.

Buen momento en el inicio de un año para reivindicar esos ideales, desde el esfuerzo solidario. Si no la Utopía se puede terminar por convertirse en Atipia o, peor aún, en Distopía.

SARCOPENIA

El cuerpo humano es esa máquina perfecta, fruto de miles de años de evolución, de estudios y pruebas fallidas, basada en un diseño inicial de mamíferos cuadrúpedos y revisada, y perfeccionada, siguiendo los parámetros del azar, la variabilidad genética y la voluntad de millones de seres, desde el origen de nuestra especie hasta nuestros días.

El cuerpo humano tiene una composición básica de varios tipos de tejidos, como las piezas de una máquina. Para un adulto de unos 80 kilos, la masa ósea corresponde a unos 5-7 kilos, la masa grasa alrededor de 12 kilos y la masa magra en la que incluiríamos músculos y vísceras unos 60 kilos (de esta última, la musculatura supone alrededor del 80 %, es decir, unos 50 kilos).

Estas proporciones, como en otras circunstancias o manifestaciones humanas, supone que la mayoría absoluta de la composición humana es la masa muscular.

Sin embargo, esa masa muscular debido a los azares y prioridades de las circunstancias, muchas veces no recibe la atención que probablemente merece, incluso muchas veces se la maltrata.

Debido a que nuestro diseño como mamífero pequeño nos empujaba a ser recolectores, carroñeros o pequeños cazadores, la preservación de nuestra masa muscular estaba asegurada por un estilo de vida absolutamente activo y una dieta frugal, basada en los vegetales, en alimentos, desde luego poco o nada procesados con un valor calórico escaso por unidad de peso.

Nuestra inteligencia y el perfeccionamiento de procesos tecnológicos y sociales nos ha llevado a cambiar radicalmente el estilo de vida, siendo ahora predominantemente sedentario, y además, precisamente en la posición de “sedestación”, no muy bien adaptada a nuestro diseño primigenio, posición que puede alterar o tensionar los equilibrios de la física de la columna vertebral.

Si a esto le añadimos que la masa muscular a partir de la edad media de vida (40 a 50 años) va perdiéndose de forma progresiva, pudiendo llegar al 40 % de pérdida a los 80 años en hombres y más del 20 %, en mujeres, podemos entender que esa pérdida de masa muscular, esa sarcopenia, produzca una continua modificación en la estructura y función muscular, infiltrándose de forma progresiva de grasa, adquiriendo una debilidad y una pérdida de movilidad mayor con el paso del tiempo.

El estilo de vida sedentario quizá inicialmente elegido, pero posteriormente impuesto por las circunstancias y por la pérdida de capacidad, acaba dando lugar a una reducción de las distancias que se pueden caminar sin descanso, la velocidad a la que podemos realizar ese esfuerzo y, por tanto, a una pérdida de libertad, añadiéndose a esto que la pérdida de masa muscular reduce también la masa ósea y, por tanto, el cierre del círculo vicioso de pérdida de musculatura, pérdida de masa ósea e incremento de la masa grasa.

La masa grasa, como una mancha de aceite, se extiende alrededor de los músculos, se extiende alrededor de las vísceras, se extiende en el interior de los músculos, produciendo una reducción de la eficiencia de dichos músculos y una reducción de la salud.

Además, el tejido muscular también es imprescindible para el fortalecimiento de muchos procesos metabólicos e inmunitarios, mediado por sustancias como las mioquinas o la mioglobina.

Con todo, podemos llegar a la conclusión de que esa mayoría silenciosa de la proporción del cuerpo no solamente es importante por la proporción, no solamente es importante por el sostenimiento y por la capacidad de movilizarse, sino que también es un activo imprescindible para la salud. ¿Qué podemos hacer?

En primer lugar, como siempre tener conciencia de la situación, entender que nuestro estilo de vida debe estar basado en la actividad física y mental, repito física y mental. Ni todos tenemos que hacer el mismo ejercicio, ni tampoco tenemos que resolver los mismos problemas organizativos, profesionales o personales.

Debemos entender cuál es nuestra naturaleza y darle el alimento y la actividad que necesita.

Antes pensábamos que era suficiente mantenernos activos y muchas de las recomendaciones de salud en las últimas décadas se han basado en un mínimo de pasos o metros caminados todos los días. Sin embargo, las conclusiones de los últimos estudios nos llevan a ampliar esta recomendación y aconsejar, no solamente ejercicios que mantengan el tono muscular o la elasticidad, sino también la fuerza. Realizar ejercicios que potencian la fuerza y la masa muscular servirá para preservar huesos y articulaciones y, por ende, nuestra salud general.

Así que, adelantándonos a los propósitos para el año entrante, debemos pedirle a toda la población que se mueva, que se mueva rápido y que cada cierto tiempo haga ejercicios de fortalecimiento, eso sí, adaptados a su capacidad. Puntúa lo mismo hacer 20 repeticiones de una vez que 4×5 repeticiones.

El tiempo corre en nuestra contra. Cuando se inicia nuestra vida, pensamos que estamos contando el tiempo hacia delante, y por eso sumamos la edad desde el momento de nacimiento como algo positivo, cuando quizá tendríamos que contabilizarlo en sentido negativo, en el tiempo que nos queda por vivir y centrarnos en aprovechar, con intensidad las oportunidades que la vida nos ofrece.

Aprovechen el tiempo, “carpe diem”, y háganlo en familia, rodeados del afecto de sus semejantes, persigan con denuedo la felicidad, porque es el mejor bálsamo que pueda prescribirles cualquier profesional sanitario. ¡Feliz Navidad y Feliz 2025, volveremos a encontrarnos a la vuelta, les espero!

SUZETRIGINA: UNA NUEVA ESPERANZA

Una vez más, no es la primera, ni será la última, nos encontramos con una noticia más que prometedora en relación con el tratamiento del dolor. Igual que en algunas sagas míticas del cine, la esperanza es un factor de resistencia y motor de cambio.

El laboratorio Vertex Pharmaceutical ha desarrollado un producto, que inicialmente se etiquetó como VX548 y que ha completado la fase III de ensayos clínicos, necesaria para comercializar un nuevo remedio para el tratamiento del dolor.

Un medicamento que tendría su actuación en un sitio distinto de los analgésicos que empleamos actualmente: ni sobre la cicloxigenasa, como actúan los antiinflamatorios, ni sobre los receptores opioides, como actúan la morfina y sus derivados.

Este medicamento se va a denominar suzetrigina y su nombre vendría a derivarse del prefijo “sooth”, que en castellano significa “aliviar”.

Este fármaco produciría un bloqueo de los canales de sodio 1.8 directamente implicados en la transmisión de los impulsos dolorosos. Los canales de sodio son unas estructuras que atraviesan la membrana de las células, permitiendo el paso de forma selectiva del ion Na+, lo que activa el potencial de acción de la célula y da lugar a la transmisión del dolor.

La transmisión nerviosa está mediada por una interacción física/química que producen los estímulos dolorosos sobre los receptores del dolor y, posteriormente, sobre las neuronas que transmiten ese dolor mediante unas fibras de conducción, activadas por esos interruptores que son los canales de sodio.

Si somos capaces de bloquear esos canales, la transmisión del impulso doloroso se reduce o se suprime. Así es como funcionan los anestésicos locales y algunas otras sustancias, como algunos antidepresivos o antiepilépticos.

La novedad fundamental de este mecanismo es la posibilidad de su administración por vía oral y la selectividad, en su lugar de acción, lo que evitaría los efectos secundarios que se asocian a esos otros principios activos: desde somnolencia a bloqueo cardiaco que producen todos los tipos de canales de sodio.

La investigación farmacológica básica y clínica requiere, no solamente un esfuerzo de innovación intelectual, sino un grandísimo esfuerzo de inversión económica, pues muchas de las posibles soluciones o moléculas que se investigan, finalmente, no pueden utilizarse por toxicidad o complicaciones de otro tipo.

Cuando un laboratorio decide investigar estas moléculas, está haciendo un gran esfuerzo, un salto al vacío, algo que es muy de agradecer y que, probablemente, está motivado por el afán de ayudar, pero lógicamente también por el afán de obtener un rendimiento económico a dicha investigación.

Desde mi punto de vista es legítimo que un esfuerzo importante en inversión e investigación se le compense con una tarifa justa, aunque esta tarifa no necesariamente la tiene que pagar de una forma exclusiva el afectado.

Para eso existen los mecanismos de colaboración entre los laboratorios privados y los gobiernos o entidades públicas, para asumir el riesgo y el coste de la inversión, a cambio de minimizar la traslación de esos costes en el precio final de los medicamentos comercializados.

Esto también se podría abordar aumentando el tiempo que actualmente tienen los laboratorios para la comercialización en exclusiva, alargando el plazo de amortización de las inversiones realizadas o exigiendo a aquellos otros laboratorios que comercializan medicamentos genéricos, en segunda intención, contribuyan en ese esfuerzo de inversión inicial para poder comercializarlos posteriormente.

Sea como fuere, es muy de agradecer la aparición de un medicamento que probablemente venga a ayudar de forma muy importante patologías que actualmente tienen un mal control, como aquellas que afectan al sistema nervioso (neuropatías, neuralgias…) o cuadros mixtos de irritación nerviosa. El tiempo dirá cuál es el alcance de la eficacia de esta nueva sustancia.

Otro factor a tener en cuenta es que el lanzamiento de este medicamento está finalmente sujeto a la aprobación de las autoridades sanitarias de cada país, y este trámite administrativo necesita igualmente un tiempo añadido.

Una vez más el sustantivo PACIENTES ha de conjugarse con el adjetivo, y ambos deben definir no sólo nuestra posición como afectados, sino también nuestra actitud a la hora de esperar una nueva propuesta farmacológica que a priori suena esperanzadora.

SINIESTRO TOTAL

A veces, la única manera de entender nuestra cultura es mirar hacia atrás. Nuestro pensamiento, nuestra organización, nuestras herramientas y, desde luego, nuestro lenguaje están diseñados y desarrollados desde un entorno cultural y unas creencias.

Venimos aceptando y reconociendo lo que es igual a nosotros como propio, y poniendo todo tipo de trabas y dificultades, a lo que es distinto. Por eso nos sorprende cuando otros, aparentemente iguales a nosotros, tienen un funcionamiento diferente y atípico.

Este es el caso de las personas que utilizan, de forma preferente, la mano izquierda, los zurdos, definidos con un tono un tanto peyorativo y excluyente como siniestros, y es que el lenguaje, además de transmitir el conocimiento, es capaz de generar matices o prejuicios, convirtiendo en sinónimos a lo recto y derecho, en contraposición a lo incorrecto y torcido.

Contraponiendo lo diestro y, por tanto hábil o experto, contra lo siniestro, destruido equivocado, desastroso.

Como si ser Siniestro Total para una persona tuviera que ser necesariamente negativo, mientras que para un vehículo o una vivienda tras inundación o accidente, es la peor situación.

La zurdería tiene un origen genético y afecta a un porcentaje que ronda en torno al 9-13 % de la población y de una forma casi semejante a hombres y mujeres (algo más los hombres), sin que podamos definir con certeza una incidencia mayor por razas, culturas o países (quizá algo mayor la incidencia en el sur de Asia o Europa).

Lo que lo que ha estado mal visto en múltiples culturas, quizá en la Occidental, ha sido la que ha tenido menos persecución.

Personajes zurdos de la historia que conozcamos han sido desde Aristóteles a Alejandro Magno, Julio Cesar, Leonardo da Vinci, Miguel Ángel, Mozart, Beethoven, Napoleón, Chaplin, Paul Mcarney, Ringo Starr, Benjamín Franklin, Einstein, Stan Lee, Tom Cruise, Kennedy, Obama o Clinton, Maradona, Messi, Nadal y, al parecer, también la Princesa de Asturias, Leonor de Borbón, que ostentará la corona después de su padre, Felipe VI.

Viendo un mundo en el que los asientos, los vehículos, las tijeras, el filo de los cuchillos, los dispositivos de interacción con máquinas, como teclados o ratones, teléfonos inteligentes, están diseñados por y para diestros, parece que esto podría suponer un hándicap en su desarrollo.

Otra cosa es que los circuitos neuronales que gobiernan nuestro sistema nervioso podrían dar una facilidad en el conocimiento a personas que tienen una parte del cerebro dedicadas a la coordinación psico-motora y la otra al lenguaje, dando una visión quizá más global del mundo que nos rodea.

Algunas investigaciones afirman que pese a las dificultades de desarrollo del lenguaje o la escritura, podrían tener una visión más transversal del conocimiento y de la realidad y serían más brillantes que los diestros.

En algunas culturas se ha reprimido esta tendencia por identificarse con el mal, la inmundicia o la perversión, algo a todas luces falso.

Zurdos reconvertidos por mor de la religión o la cultura, o afectados por nuestra forma de escribir de izquierda a derecha en pupitres con brazos para un solo lado, quizá nos deberían hacer pensar si nuestro mundo, por definición, no es inclusivo, y si tendríamos que pedir, como para otras minorías, algún tipo de consideración, reconsideración o plan nacional de acomodación para todo este colectivo, que quizá necesita un reconocimiento expreso y en todo caso tiene todo el derecho al mismo y no solo la celebración de un día mundial, el 13 de agosto.