El término necrosis, de origen griego, es un neologismo para describir la muerte, la muerte celular o tisular. Cuando las células o los tejidos mueren se necrosan. Lo normal es que haya un reemplazo progresivo de los elementos necrosados, de forma que no hay sensación de destrucción, sino de renovación.

Cuando esta destrucción aparece de forma abrupta y generalizada suele indicar una patología y, si se concentra en un territorio vascular, suele deberse a la falta de riego.

El infarto de miocardio es una necrosis del tejido muscular del corazón y suele deberse a obstrucción de flujo sanguíneo arterial. Los Ictus son, en un porcentaje alto, isquémicos, es decir, por falta de riego y en algunos otros tejidos pueden llegar a producirse tales faltas de riego y necrosis.

El tejido óseo es un tejido, aunque pueda sorprender, en constante renovación. Continuamente se está destruyendo y regenerando una estructura que, por su concentración de calcio, parece de piedra y por tanto inamovible.

Pero el hueso es una piedra viva que se adapta a nuestras necesidades o padece nuestros excesos. Las alteraciones más conocidas del hueso son las que produce la osteoporosis.

Hay un tipo de destrucción ósea relacionada, como en el infarto, con la falta de riego, la necrosis avascular, también llamada, osteonecrosis, osteítis necrotizante, osteítis epifisaria, etc. y, si está localizada, puede afectar a niños (Enfermedad de Perthes, Freiberg, Kienböck, etc.).

La necrosis avascular ósea puede definirse como una destrucción ósea debida a la pérdida de flujo de sangre hacia los tejidos óseos, lo que evoluciona progresivamente a su destrucción y muerte.

Aunque la localización más frecuente es en las caderas, las rodillas, los hombros y los tobillos pueden verse afectados y, según la etiología, también las mandíbulas debido al uso de bifosfonatos.

Se puede encontrar la causa en el uso continuado de medicamentos esteroides, abuso de alcohol, traumatismos articulares y enfermedades como el cáncer y la artritis.

Se han implicado como factores etiológicos otros medicamentos como metotrexato, o los mencionados bisfosfonatos y corticoides.

Cuando el área afectada es amplia suele denominarse osteonecrosis y si es más reducida o afecta a núcleo de osificación en los niños, osteocondritis.

La osteonecrosis como la de Jacinto, paciente que acudió a nuestra consulta por osteonecrosis bilateral de fémur, se debió al uso crónico de corticoides por una enfermedad autoinmune.

Inicialmente el hueso y la médula ósea se degeneran manteniéndose vivo el cartílago que se alimenta de los nutrientes del líquido sinovial. Aparecen lesiones líticas con destrucción de la matriz trabecular y reemplazo en los huecos por tejido graso. La imagen radiológica no es muy llamativa, pero hay dolor y daño en los tejidos analizados al microscopio.

Posteriormente la lesión más clara se subraya con una imagen de esclerosis alrededor como si el hueso sano circundante intentara rodear la lesión, lo que además es más marcado en la gammagrafía.

En la última, hay destrucción, fractura y separación de los fragmentos óseos dañados, acompañando al cartílago sano que pierde el soporte. En suma, se hunde la superficie articular por destrucción de los pilares que constituyen la trama ósea.

La sintomatología de dolor en la ingle en reposo y a la exploración, y en los esfuerzos, giros y movimientos, es progresivamente invalidante y el diagnóstico radiológico suele confirmar las sospechas.

Inicialmente se plantean abordajes regeneradores y revascularizantes, como descompresión de núcleo, injerto óseo y uso de células madre. Medicación analgésica, antiagregantes o medicamentos para la osteoporosis pueden, junto con medidas de higiene postural y planificación de la actividad física, alargar la vida útil y reducir la severidad de la artrosis, que de otro lado suele ser inexorable.

El tratamiento con bloqueos analgésicos con esteroides, ácido hialurónico, factores de crecimiento, puede reducir el dolor y la incapacidad temporalmente.

La radiofrecuencia pulsada también puede reducir el dolor y la incapacidad, pero desgraciadamente el recambio de la articulación es la terapia que suele ser finalmente necesaria, obteniéndose gran alivio y recuperación funcional.

El inconveniente, hoy por hoy, para la mayoría de nuestros pacientes y para Jacinto en particular, es la vida útil de una prótesis de cadera que suele precisar reemplazo en el plazo de 10 ó 15 años. Muchos pacientes menores de 60 y hasta de 50 años se ven abocados a varias operaciones de cadera en su vida, salvo vuelco de la ciencia.

Este, como otros muchos, es un caso que demuestra que la ciencia actual es muy eficaz en resolver algunos problemas, pero con un coste de penosidad que por ahora los convierte en imperfectos.

Esperamos mucho de las terapias regenerativas con células madre y algunos estudios inmunomoduladores que, si no resolverlo completamente, sí pueden alargar la eficacia de nuestros tratamientos actuales.

Publicado por Dr. Alfonso Vidal

Director de las Unidades del Dolor del Hospital LA LUZ (Madrid) y del Hospital SUR (Alcorcón, Madrid). Grupo QUIRÓNSALUD Profesor de Dolor en la Univ. Complutense Madrileña

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