PARALISIS AGITANTE: DOLOR Y PARKINSON

La parálisis agitante fue descrita por el médico británico James Parkinson en 1817 como un cuadro de dificultad de movimiento, temblor, rigidez y dolor, pero no fue hasta 1861 cuando su colega francés J.M. Charcot la bautizaría como “Enfermedad de Parkinson”.

Aunque el dolor no se relaciona habitualmente como primer síntoma, al menos un 50% de los pacientes han experimentado síntomas de disconfort en mayor o menor medida, expresando rigidez, hormigueo, disestesia o simplemente dolor, sin otros calificativos.

En el Parkinson el dolor puede deberse, como en el resto de los mortales, a los procesos agudos o crónicos habituales de la población general: degenerativos, traumáticos, inflamatorios o irritativos que explican todas las patologías que se presentan en las Unidades de Dolor.

Hay cuadros dolorosos relacionados con la fisiopatología de la enfermedad que agrupamos en los vinculados al trastorno muscular, por sobrecarga, movimientos continuos o alteración del tono (distonía); y los que afectan a estructuras nerviosas periféricas, como atrapamientos, irritaciones nerviosas o irritación del sistema nervioso central (dolor central).

El diagnóstico suele establecerse como siempre en base a la clínica, el lugar de localización, la intensidad, la relación con posiciones actividades o esfuerzos, si altera el sueño o los ritmos circadianos y si responde a alguna medida antiálgica conocida (estiramientos, calor, medicamentos, etc.).

Los dolores de cadera, espalda o cuello son comunes en la enfermedad de Parkinson, favorecidos por la tensión y rigidez permanente. Músculos y articulaciones, en particular el hombro, pueden ser los primeros en dar síntomas de Parkinson, con cuadros de rigidez, como el “hombro congelado”.

El dolor de pequeñas articulaciones de la mano, la rigidez de miembros, las posturas y el tipo de marcha festinante, (la velocidad de la persona aumenta al compensar el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad) apoyan el diagnóstico.

Cuando el dolor se produce como consecuencia de la rigidez o la inmovilidad, se precisa tratamiento con derivados dopaminérgicos y movilización enérgica, activa y pasiva, rehabilitación y medidas físicas, que deben mantenerse indefinidamente para prevenir anquilosis y pérdidas de movilidad permanente.

A menudo son necesarias pruebas de imagen o funcionales, para descartar otra patología, que puede ser causante de dolor: artrosis, lumbalgias, tendinitis, etc. También puede haber dolor neuropático referido a un nervio como irritación, parestesia o disestesia, quemazón, calambres o pérdida de sensibilidad. El dolor más clásico es el ciático, distribuido por el trayecto de la raíz L5 que llega hasta el pie.

Como en todos los pacientes, cualquier nervio o raíz nerviosa está sujeto a lesión o compresión, y demanda una cuidadosa evaluación neurológica para el diagnóstico. El dolor neuropático puede mejorar con programas de movilidad y medicamentos neuromoduladores y analgésicos, y ocasionalmente bloqueos nerviosos o rizólisis por radiofrecuencia pulsada y a veces descompresiva.

Hay otro tipo de dolor que estos pacientes pueden presentar, el asociado a los espasmos distónicos, que es especialmente doloroso. Se debe a los continuos movimientos espasmódicos, continuos, intensos de torsión y retorcimiento que afectan a la postura. Estos se denominan distónicos y se diferencian de las discinesias, otra alteración motora, que caracteriza también la enfermedad, son repetitivos, oscilatorios leves y no dolorosos.

La distonía en la EP puede afectar las extremidades, el tronco, el cuello, la lengua, la quijada, los músculos deglutorios (que ayudan a tragar) y las cuerdas vocales. También puede afectar a pies y a sus dedos, que pueden enroscarse muy dolorosamente.

El ejercicio o la primera dosis de dopaminérgicos alivia o resuelve el cuadro. Si por el contrario, la distonía ocurre por agotamiento del efecto de la medicación (fin de dosis), el problema puede corregirse reduciendo el período de “off”.

Los individuos con una distonía intratable pueden optar a un tratamiento intervencionista con estimulación permanente del cerebro, procedimiento neuroquirúrgico que involucra la implantación y activación de electrodos en el cerebro.

Muy pocos pacientes experimentan distonías como resultado de la medicación. Cuando toman su levodopa, estos pacientes experimentan muecas faciales de tipo distónico o incómodas posturas en las extremidades.

La estrategia estándar de tratamiento para estos individuos consiste en reducir la cantidad de dopamina, y a veces sustituirla por un agente menos potente, o agregar medicación para la distonía, como la amantadina.

La Acatisia o síndrome de inquietud extrema, es algo muy frecuente y potencialmente discapacitante que a algunos pacientes les impide sentarse quietos, encamarse, conducir, comer en una mesa o asistir a una reunión social.

A consecuencia de esta, los pacientes pueden perder el sueño o aislarse socialmente. En la mitad de los casos de acatisia parkinsoniana, los síntomas fluctúan con los medicamentos y suelen aliviarse con tratamiento dopaminérgico adicional.

El cuadro de dolor central afortunadamente es muy raro, se describe como una sensación extraña de pinchazos inexplicables, ardor y quemazón, a menudo en una distribución inusual en el cuerpo: en el abdomen, el pecho, la boca, el recto o los genitales.

El tratamiento del dolor central comienza con los agentes dopaminérgicos analgésicos convencionales, los opiáceos, los antidepresivos y los medicamentos potentes para la psicosis, como la clozapina. También pueden ser útiles en el tratamiento del dolor central, aunque su empleo no esté exento de riesgos, como la neutropenia o la miocarditis.

El ánimo, como no puede ser de otra manera, también se afecta, pues el dolor crónico puede inducir depresión, y a menudo los pacientes deprimidos también experimentan dolor.

Las personas con Parkinson pueden desarrollarla hasta en un 40% de los casos en algún momento de la enfermedad, en gran medida por la incapacidad y la cronicidad que la caracteriza. Es necesario tanto el reconocimiento como el tratamiento de este aspecto colateral de la enfermedad.

En definitiva, el dolor es un síntoma constante en la enfermedad de Parkinson que necesita en muchos casos atención prioritaria. El trastorno muscular que caracteriza la enfermedad no puede hacernos pasar por alto que, en muchos pacientes, el dolor y la incapacidad son la queja más relevante.