Plexo celiaco y esplácnicos

Tras semanas de atención telefónica con seguimiento a distancia de los pacientes programados no urgentes, desde el Servicio de Oncología contactamos con Juan Alguien (nombre supuesto de un paciente en seguimiento desde hace meses) por un tumor en cabeza de páncreas.

El cáncer de páncreas es uno de los más terribles enemigos a los que nos enfrentamos médicos y pacientes.

Desconocemos su etiología. Aunque pueda haber factores predisponentes genéticos, no están demostrados. Tampoco el estilo de vida, alimentación, exposición ambiental, etc., aportan certezas para su diagnóstico.

El siguiente elemento que lo hace complejo es su localización. El páncreas está en el sitio más recóndito del abdomen, en la parte más profunda de las entrañas. Cubierto por delante por todos los músculos, vísceras y estructuras acompañantes; por detrás, por la columna vertebral y los grandes vasos abdominales: aorta y vena cava inferior.

Sería la primera pieza que añadiríamos en la construcción de un modelo anatómico del cuerpo después del envase de músculos y arterias.

Su situación en lo más profundo del abdomen y su función como glándula exocrina, explica la más que tardía aparición de síntomas y la calidad de estos.

Localizado a ese nivel, ni se ve ni se nota la aparición de crecimientos atípicos en los primeros momentos. Además, las lesiones iniciales apenas dan lugar a una ligera alteración en el ritmo de la digestión o molestias asociadas con esta de forma no siempre habitual.

El resultado es que, cuando el tumor se diagnostica, muchas veces tiene unas dimensiones considerables y su metástasis puede haberse extendido más a distancia de su localización abdominal.

Aún hay peores noticias: su respuesta a tratamientos no invasivos (quimioterapia) no suele ser muy favorable, salvo alguna excepción, y la cirugía es compleja y agresiva por la ubicación ya mentada.

Una última fatalidad: su proximidad al plexo celiaco, centro de integración nerviosa del piso abdominal superior, puede provocar un cuadro doloroso profundo, en puñalada y distribuido en cinturón, que literalmente dobla a los pacientes, impidiéndoles casi la respiración y dificultando severamente su alimentación.

Así pues, mal diagnóstico, muy sintomático y mala respuesta a las medidas terapéuticas, que son necesariamente agresivas.

En nuestro entorno social y cultural, hemos conocido casos como la cantante Rocío Jurado, el emperador de Japón Hirohito o el fundador de Apple Steve Jobs, en los que ha trascendido el diagnóstico y el infausto resultado de su enfermedad. Infinidad de pacientes anónimos, amigos y familiares también hemos conocido previamente con idéntica historia. Es pues un reto profesional y emocional el que se plantea frente a estos pacientes.

Juan Alguien acude a nosotros por un incremento de los síntomas de forma progresiva durante la pandemia, así como por su escasa respuesta a las medidas analgésicas de base: morfina oral (30 mg) cada 12h, asociada a gabapentina y a un AINE (en este caso, metamizol) como rescate a su patología, mientras recibe su segunda sesión de quimioterapia.

Desde la consulta telefónica reflexionamos sobre sus síntomas, su distribución física, horaria y la relación con gestos, actividades o medidas de soporte.

El resultado nos lleva a la conclusión, como primera medida, de incrementar las dosis de analgesia al doble y añadir un esteroide (tipo dexametasona) por las mañanas, con la previsión de una consulta presencial en unos días y la posibilidad de un intervencionismo, léase, un bloqueo analgésico de los nervios implicados (plexo celiaco).

El paciente mejora, pero no suficiente, acudiendo con gran estado de necesidad al cabo de unas semanas en busca de prescripción de opioides y revisión de dosis.

Su aspecto es de bastante deterioro, contando un dolor muy intenso que apenas responde al tratamiento y que no le permite casi el descanso, que tiene que ser unipostural: sentado, pero bastante incorporado.

Proponemos revisión de dosis y tal vez ingreso hospitalario, que Juan Alguien declina. A veces los pacientes identifican de forma inconsciente el hospital como área donde se reúnen los enfermos que, por su gravedad, no pueden estar en otro sitio, lo que es cierto, pero donde se les procuran los mejores cuidados con la intención de aliviar y mejorar, cosa que a veces no asimilan con naturalidad. Ingresar en un hospital, aunque sea con diagnóstico de gravedad, no tiene peor predicción que la misma diagnosis en el domicilio.

Finalmente, el paciente ingresa. Administramos un tratamiento intravenoso ajustado a sus necesidades y mejora su dolor, hasta el punto de proponerle realizar un bloqueo de plexo celiaco, que le genera un gran alivio de casi todo su desazón, aunque, tras unos días, se hace necesario completar con bloqueo de nervios esplácnicos derechos, al quedar ese lado con dolor residual.

La respuesta es gran alivio sintomático, reducción de dosis de opioides radical y alta domiciliaria con control analgésico a demanda.

El bloqueo de plexo celiaco requiere una cierta pericia, al estar situado justo por delante de la columna vertebral y la arteria aorta y cava inferior. Puede generar sintomatología vascular, hipotensión y ocasionalmente hemorragia, pero, realizado con un razonable esmero, produce un gran alivio.

No mejora el curso de la enfermedad, ni su pronóstico, pero hace más llevadero el proceso y permite al paciente ahorrara las energías que precisa su lucha contra la enfermedad para afrontar futuras dificultades.

Esta es una de las limitaciones de nuestra dedicación: no siempre nuestros tratamientos curan o son tan eficaces o duraderos como querríamos, pero la cara de alivio y las palabras de agradecimiento de Juan tras un tratamiento como el citado compensan con creces la frustración de saber que solo le hemos dado alivio y consuelo para una temporada. Juan sabe que su lucha interna y la nuestra continúan, pero sobre todo sabe que “nunca caminará sólo”.