La columna vertebral del cielo

Uno de los espectáculos más fascinantes que han asombrado al hombre desde el principio de los tiempos, y que además está al alcance de todos, es la visión del firmamento.

El cielo siempre se nos ha presentado como algo sublime, como el techo de nuestro mundo, y cuando hemos tenido conciencia nos ha permitido contextualizar nuestra existencia, comparándola con las dimensiones del universo.

Si miramos al cielo  en noches y entornos  donde podamos verlo con nitidez, contemplamos una línea que recorre de parte a parte el cielo, con una estructura más o menos organizada y que da la impresión de ser la viga, el arbotante que sujeta la bóveda celeste, una especie de espinazo, de columna vertebral.

La comparación de la imagen de la Vía Láctea con un espinazo no es nueva, muchos pueblos primitivos de sitios tan remotos como el Kalahari, lo han interpretado así y esta comparación de anatomía/astronomía un tanto poética, pero también científica, nos permite explicar lo complejo del funcionamiento del universo, y también de las estructuras que conforman nuestro organismo.

Lo que parece una imagen celestial, fruto del azar, cada vez más sabemos que depende del equilibrio de fuerzas cósmicas, telúricas, que mueven las diminutas piezas, estrellas, planetas, agujeros negros, generando un equilibrio dinámico, en continuo movimiento y que se mantiene desde hace miles de años fruto de la atracción, entre estos cuerpos celestes y la interacción energética de ellos.

Todo ello da un resultado absolutamente fantástico, una imagen que suma la belleza a una explicación física, que nos indica que cada una de esas pequeñas piezas se mueve siguiendo una especie de armonía cósmica, produciendo una expansión controlada que desde la Tierra parece ser una línea y que, hoy por hoy, sabemos que es una especie de espiral centrada en un agujero negro, “Sagitario A” , y que nosotros nos encontramos apenas en un brazo que tarda 225 millones de años en rotar alrededor del centro.

Nuestra galaxia es la Vía Láctea, denominada así en referencia al supuesto origen en las pequeñas gotas de leche, que la diosa Hera, esposa de Zeus, esparció por el infinito al destetar a Hércules. Nuevamente nos trae una reminiscencia mitológica y poética a un fenómeno que en gran medida sabemos que se ha producido por la interacción de las fuerzas y las energías cósmicas.

Por el contrario, la columna vertebral es un conglomerado de formaciones óseas, ligamentosas, articulares, musculares, tendinosas, nerviosas, recorrido por complejos paquetes vasculo-nerviosos y con una función estructural, dar forma a la parte más importante del cuerpo humano dando soporte a las tejidos y órganos que finalmente mueven el organismo con una gran versatilidad y adaptabilidad.

Lo mismo que nos asombra y nos fascina la visión del infinito azul, también lo hace la de la columna vertebral, aunque es aún más sorprendente la multitud de factores que influyen en su equilibrio, masa muscular, distribución de la grasa, ejercicio, descanso, alimentación, experiencias y emociones…

Quizás supremos hacedores han participado en el diseño de unas y otras estructuras, y quizá el parecido que nosotros encontramos no sea nada más que la adaptación a pequeña escala de un modo de diseño cósmico.

Nuestra idea, como observadores más o menos imparciales, es comprender las estructuras y preservar su organización y función. Quizá, desde alguna de esas instancias cósmicas, se actúe con tratamientos físicos o químicos en el aspecto del universo. Nosotros, desde la humildad, intentamos preservar la anatomía y función de esas pequeñas réplicas del universo que tenemos dentro de nuestro organismo.

SÍNDROME DE BERTOLOTTI

No nos cansamos de admirar el fascinante diseño que la biología nos presenta en todas sus manifestaciones.

La columna vertebral es un prodigio estructural y funcional constituido como mecanismo de soporte y protección para las estructuras nerviosas nobles, tremendamente delicadas, dando lugar a una especie de tubería, rígida y flexible al tiempo, constituida por una serie de piezas articuladas entre ellas que son las vértebras.

Cada una de estas piezas tienes relación con las otras mediante unos cojinetes, flexibles y dinámicos por la parte anterior, los discos vertebrales, y con menos capacidad de movimiento en las articulaciones posteriores. Por último, tiene unas piezas de conexión con las estructuras musculares, lo que se llaman apófisis espinosas, en la parte posterior, y apófisis transversas, en las partes laterales.

Aunque el diseño del ser humano como mamífero cuadrúpedo es a cuatro patas, el empeño de nuestros antepasados y el capricho de la evolución nos ha llevado a ser permanentemente bípedos, modificando significativamente la física de la columna vertebral.

Pese a las bondades del diseño y a la más que probada eficacia de su utilidad, a veces se producen alteraciones o pequeñas atipias que alarga el desarrollo y que pueden acabar dando lugar a cuadros dolorosos complejos como es el que abordamos hoy: el síndrome de Bertolotti.

El síndrome de Bertolotti es una anomalía congénita de la región lumbosacra de la columna vertebral que se caracteriza por el desarrollo de una apófisis transversa anormalmente grande, una megaapófisis en la última vértebra lumbar.

Este crecimiento anómalo, aunque está presente desde el nacimiento, no se detecta habitualmente hasta la edad adulta, bien como hallazgo radiológico asintomático en un control de rutina o por la aparición progresiva de dolor lumbar, situación esta última mucho más frecuente.

La presencia de una apófisis transversa anormalmente grande da lugar a una fusión total o parcial al sacro y una perturbación en la proximidad de la cresta iliaca con la que puede rozar, colisionar o incluso tener puntos de unión.

 El resultado es una biomecánica alterada en la que las piezas móviles de las que hablábamos antes no lo son completamente o en absoluto, produciendo un movimiento anómalo en bloque que, con el tiempo, acaba generando alteraciones posturales y dolor lumbar con o sin irradiación a miembros inferiores.

La primera descripción del cuadro se debe al doctor Mario Bertolotti que en 1917 publicó un artículo titulado: “Contributo alla conoscenza dei vizi differenzazione regionale del rachide con speciale riguardo all assimilazione sacrale della V. lombare” (Radiol Med. 1917, 4: 113-144), aunque la patología del desarrollo vertebral y sus diferentes variaciones anatómicas ha llenado la literatura médica desde entonces hasta nuestros días.

Existen indicios de una predisposición genética que radicaría en los genes: HOX10 y relacionados con el desarrollo y diferenciación de las vértebras especialmente a nivel lumbosacro y la aparición de vertebras transicionales a medio camino en el aspecto lumbar y sacro.

Pueden aparecer en un porcentaje importante de la población superior al 3%, con preferencia para los hombres sobre las mujeres, casi en proporción de 3 a 1, aunque no siempre son sintomáticas.

El dolor lumbar localizado con o sin irradiación es la forma clínica más típica de presentación, muchas veces con historia de cronicidad, con periodos de exacerbación y otros de mejoría, y que no ha sido identificado por ser cuadros de menos intensidad.

La exploración física puede revelar ligeras modificaciones en la estática o en los movimientos de la columna o dolor a la palpación, aunque será la imagen radiológica la que confirme el hallazgo.

Una imagen de radiología simple puede ser suficiente, aunque a veces sea necesario completar con tomografía o resonancia para comprender el alcance de la repercusión en los tejidos adyacentes.

El tratamiento con educación postural y fisioterapia puede aliviar los síntomas. Igualmente los bloqueos analgésicos simples o con radiofrecuencia, aunque en muchos casos el abordaje quirúrgico se hace necesario para asegurar la resolución completa y duradera de los síntomas.

En estos casos la cirugía es el fracaso de la medicina, pero muchas veces es la única alternativa completamente eficaz y duradera. En todo caso no puede ser una terapia aislada, debe acompañarse posteriormente del mantenimiento de una disciplina postural y de tono muscular imprescindible para evitar cuadros de dolor lumbar posteriormente a las intervenciones.

La cirugía no nos convierte en otras personas y por tanto es necesario mantener el edificio de nuestro cuerpo de forma indefinida. Este es el secreto de la salud.

Medicina Regenerativa

Una de las diferencias esenciales entre los sistemas biológicos, los seres vivos y los objetos inertes, es la capacidad de autoreparación o regeneración.

Tanto las células individuales, como los organismos pluricelulares, tienen la capacidad de redistribuir sus moléculas, recolocarlas o fabricar nuevas piezas, que luego pueda colocar en los sitios donde necesita.

Todos sabemos que cuando nacemos tenemos unas características físicas que se van modificando a lo largo de la vida en un proceso dinámico en el que llegamos a un techo alrededor de los 30 años, y vamos perdiendo capacidad a partir de esa edad hasta el final de nuestros días.

Igualmente, sabemos que cuando se produce una herida o incluso cuando tenemos una fractura en un hueso, las células y tejidos de nuestro cuerpo de una forma automatizada producen una reparación que, aunque no sea completamente perfecta, sí que es más que suficiente para restablecer el aspecto y funcionalidad de la estructura, quizá con una cicatriz, más o menos llamativa.

Precisamente por el conocimiento de esos mecanismos, los investigadores vienen trabajando en soluciones que faciliten o incluso produzcan la regeneración.

El uso de plasma rico en plaquetas como factor regenerativo o la utilización de las células madre obtenidas de tejidos mesenquimales, médula ósea, células de la grasa, del bulbo olfativo, del cartílago de la oreja o de cordón umbilical, son una línea de investigación muy esperanzadora para conseguir mejorar la capacidad de órganos o tejidos que puedan estar parcialmente afectados.

Es una expectativa muy ilusionante pero, desgraciadamente, hoy por hoy no es una solución completa todavía.

La investigación no ha avanzado lo suficiente como para hacer que nos crezca un brazo amputado o para restablecer o reemplazar un hígado dañado por otro cultivado en un laboratorio a partir de células del propio paciente o incluso de un donante

La utilización de Plasma Rico en plaquetas a nivel intraarticular o discal, o de células madre también en los discos vertebrales, es un trabajo de investigación que en un futuro creo que nos dará muchísimas alegrías y evitará otro tipo de tratamientos intervencionistas mucho más agresivos y cargados de efectos secundarios, como son las fijaciones vertebrales o incluso las prótesis articulares.

Vivimos en el mundo que tenemos, no podemos olvidar el pasado, tenemos que mirar con esperanza e ilusión el futuro, pero sobre todo tenemos que vivir el presente y emplear de la manera más eficiente y con menos riesgo las estrategias terapéuticas de las que disponemos, conociendo su enorme capacidad y también sus límites.

Esto sirve para todos los ámbitos de la vida y también se puede aplicar a la ciencia médica y a los profesionales que la ejercemos: todo tiene un límite y es necesario ser honesto en la información para evitar falsas expectativas.

Un último comentario a propósito del protagonismo de los pacientes. Nuestros pacientes son el centro de nuestra actividad y, por tanto, nuestro trabajo y nuestra investigación deberían estar centradas en sus necesidades y preferencias.

Pero también debemos pedir a los pacientes el esfuerzo del autocuidado y la continuidad en el mismo. El mantenimiento de unos hábitos de vida saludables en descanso, alimentación, ejercicio, incluso en actitudes y pensamientos, es la parte del tratamiento que el paciente debe hacer de una forma irrenunciable, orientado y apoyado por los profesionales, comprendido y soportado, también, por los familiares y el entorno.

Quizá en el futuro seamos capaces de generar tejidos a medida, llave en mano y las bioimpresoras generen un órgano, una columna vertebral o un cerebro a la medida de nuestras necesidades Mientras llega el futuro, disfrutemos del presente que, como su nombre, indica es un regalo.

COSTALEROS

Existe en España una tradición cultural religiosa entre los cristianos, donde los más fieles creyentes y devotos transportan las imágenes de figuras de su adscripción religiosa, relacionadas con los momentos esenciales de los misterios de dicha fe.

La Semana Santa española, famosa en todo el mundo, fusiona una representación cultural y estética a un tiempo con la tradición y el fervor religioso, que no siempre se entiende ni comparte fuera de nuestras fronteras y que a veces sufre interpretaciones tergiversadas en otros países con otras culturas, ritos y tradiciones.

Los pasos de semana Santa son representaciones en tres dimensiones de la pasión, muerte y resurrección del Mesías, imaginería tallada en madera policromada y lujosamente ornamentada de telas, terciopelos, gasas, tules, pedrería, etc., verdaderas filigranas de diseño con una impronta artística inigualable, anticipo de las pasarelas de las colecciones de diseñadores de moda o de las representaciones en tres dimensiones.

Convierten la fe en una explosión de imágenes que traen a nuestro tiempo figuras casi vivas con el realismo y el dramatismo que se le supone a momentos de gran emoción y dolor. Es como asistir en directo a la recreación de los acontecimientos históricos de la Pasión.

Mientras el pueblo y los curiosos contemplan estas maravillas de la escultura y de la imaginería de los santos, una tropa comprometida de voluntarios se encarga de darles movimiento y vida.

Los Pasos, algunos de más de 3000 kilos, son llevados a hombros por cuadrillas de casi 50 hombres, que llevan a sus espaldas, de buen grado, el peso de la representación y al tiempo, su compromiso con la fe.

Este esfuerzo generoso, en cuanto a tiempo y energía, no está exento de consecuencias. Quizá la más importante es la satisfacción íntima de contribuir a la preservación de la tradiciones, quizá un puesto destacada en el mas allá por su devoción y dedicación, aunque probablemente también las vértebras, las costillas, las rodillas y los músculos de esos abnegados porteadores también tengan que pagar los “aranceles” del esfuerzo.

Los “costaleros”, que así se llaman, lo son por voluntad, y también por selección de la hermandad. Suelen ser hombres, alrededor de la tercera década de la vida. Su número puede llegar a 50 por cuadrilla, que suele ser necesario duplicar para turnarse y poder soportar el esfuerzo de un desplazamiento de tanto peso y tanta distancia, de ahí la selección de esos voluntarios que tienen que transportar una carga de 30 kilos/persona durante varios kilómetros, superando escalones, desniveles, empedrados o pasos inferiores.

Toda la celebración puede durar varias horas y necesita no sólo voluntad, sino entrenamiento físico, por lo que los gimnasios de las zonas con esa tradición están repletos de personas que quieren mejorar su condición física para un momento tan excelso.

No puede sorprender que incluso existan empresas dedicadas al diseño, confección y mantenimiento de atuendos, refuerzos o emblemas, destinados a facilitar todo lo que la tradición pide para hacer este esfuerzo, todo tipo de cinturilla, riñonera, costales y refuerzos que permiten proteger la parte alta de hombros y espalda donde se soporta el peso.

Las lesiones más características durante y a posteriori son contracturas, hernias discales o abdominales, dislocaciones, radiculopatía, patologías, todas ellas relacionadas con el esfuerzo y sobreesfuerzo, como si fuera una competición deportiva, por lo que estas personas necesitan un entrenamiento y, para realizar el esfuerzo, un calentamiento, unos periodos máximos de dedicación, con reemplazo, y una recuperación posterior, porque “todo esfuerzo sin control conduce al fracaso”.

Si traigo a colación a estos costaleros es, en primer lugar, por su patología, pero también por lo que representan en nuestra sociedad los esfuerzos solidarios generosos y anónimos de muchas personas que, por convicción, realizan tareas sin esperar nada más que un mínimo reconocimiento o agradecimiento, y que se mantienen fuera de los focos de atención mediáticos. Mientras el Cristo o la Virgen se lucen en todo su esplendor, 50 cristianos sudan y aprietan los dientes para convertir en un éxito el tránsito del Paso.

En nuestra sociedad actual, muchas veces se echa en falta a gente como esta, dispuesta a ayudar, a soportar el peso de una empresa de una forma generosa y abnegada.

Por todo ello, a todos estos costaleros, además de un adecuado tratamiento preventivo y curativo, les queremos hacer este reconocimiento.

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRE

El síndrome de Guillain-Barre es un cuadro de instauración progresiva, caracterizado por pérdida de fuerza y hormigueos, que pueden distribuirse en general en miembros superiores inferiores, aunque suele ser más habitual en miembros inferiores con progreso ascendente.

Fue descrito por primera vez en un militar francés del cuerpo de Húsares de 25 años de edad, hospitalizado el 25 de agosto de 1916, tras una debilidad progresiva y hormigueo en las extremidades.

El doctor George Guillain trabajó en el Hospital Pitié-Salpêtrière de París y posteriormente pasó a dirigir el centro de neurología del ejército francés durante la I Guerra Mundial.

El Dr Jean Alexander Barre, coprotagonista de nuestro post, coincidió con el Dr Guillain en el Hospital Salpêtrière de París, donde fraguaron amistad. Años después volvieron a encontrarse en la Unidad de Neurología del Ejército, donde sirvieron juntos, esta vez a sus órdenes.

Ambos se interesaron por el cuadro que describió por primera vez otro ilustre médico francés, Jean Baptiste Octave Landry en el final del siglo XIX, señalando los síntomas de la enfermedad.

Este tipo de cuadros inicialmente se interpretaron como neuritis infecciosas, con afectación de la mielina, produciendo pérdida de sensibilidad al calor, al tacto y al dolor, y parálisis progresiva.

Es un cuadro desmielinizante, relacionado con una alteración en el sistema inmune, una afectación que suele desencadenarse después de una infección viral que, de forma inespecífica, produce una activación y alteración de este.

Son varios los virus que se han relacionado con su aparición, como el virus de la Influenza, Citomegalovirus, virus de Epstein Barr, el de la Hepatitis, del Sida, Linfoma de Hodgkin, Coronavirus, el virus Zika e incluso, con vacunas como las de la gripe o vacunas infantiles.

Aunque todos estos factores se han relacionado con el desarrollo de la enfermedad, aún tenemos muchas incógnitas sobre su etiología y fisiopatología. Puede afectar a hombres y a mujeres con predominio en los varones, y la incidencia se incrementa con la edad.

Suele comenzar en miembros inferiores, como piernas y pies, aunque puede diseminarse en la parte superior del cuerpo. La debilidad que se produce puede llegar al punto de una pérdida absoluta de capacidad, de una parálisis, lo que genera una alteración de la marcha e incluso la incapacidad completa.

Esta distribución puede afectar también a otros territorios, como miembros superiores, incluso a los músculos de la cara y/o de la órbita ocular, alteraciones en la vejiga o en el ritmo intestinal y, en los casos más graves, hasta dificultades en la respiración.

El cuadro sistémico y florido puede llegar a ser una urgencia que precise incluso el ingreso hospitalario y la atención con soporte vital.

Desde nuestro punto de vista, algunos pacientes desarrollan un cuadro de afectación y de pérdida de capacidad que puede cronificarse, dando lugar a cuadros de dolor sistémico, especialmente en miembros inferiores y también alteraciones severas del equilibrio y de la marcha.

Asimismo, desarrollan cuadros de dolor neuropático que no siempre responden de manera favorable a tratamientos.

Nabil, nombre ficticio de nuestro paciente problema, acudió a nuestra unidad del dolor tras percibir un cuadro de pérdida progresiva de capacidad tras la infección con coronavirus y que fue diagnosticada por él mismo que, además de paciente, era médico y traumatólogo para más señas.

Acudió a nuestra consulta al percibir que el cuadro no solamente le producía una pérdida de capacidad, sino una alteración en su sensibilidad, con dolor mantenido en ambos miembros inferiores, con el diagnóstico de certeza realizado y un tratamiento de base con inmunomoduladores. Añadimos tratamiento con Amitriptilina y Tramadol, que mantuvimos con dosis variables, según la demanda, durante prácticamente seis meses.

En todo ese tiempo, la discapacidad fue desapareciendo progresivamente, aunque no se resolvió del todo, pero el dolor remitió lo suficiente como para permitirle hacer su vida normal. El caso de Nabil para nosotros fue una lección de medicina, pero sobre todo de vida, por su presencia de ánimo y actitud positiva.

En ningún momento le perdió la cara al problema y nos lo describió con una elocuencia y exactitud digna de un tratado de medicina que sólo puede hacer aquél que tiene el conocimiento del problema, desde dentro y desde fuera. Los médicos pacientes son los elementos clave para entender muchas veces los problemas de una forma global.

Muchas gracias querido Nabil y muchas gracias a tod@s nuestr@s pacientes que, cada día, nos enseñan, no sólo los síntomas y la penosidad que les producen, sino la mejor manera de ayudarles a resolver sus problemas y los de much@s otr@s.

Sistema glinfático, fontanería cerebral

Muchas veces, cuando visitamos como turistas espacios como playas, ciudades o recintos ajardinados, y los encontramos en perfecto orden, con absoluta limpieza, podemos tener la tentación de pensar que ese orden y limpieza no necesitan esfuerzo.

Cuando vemos y escuchamos el funcionamiento de máquinas sofisticadas como las de los automóviles o los relojes, podríamos pensar que el uso no genera desgaste y que el tiempo o el medio ambiente no los ensucian, ni alteran sus mecanismos.

Solo cuando dedicamos un poquito de atención y de tiempo, encontramos que existen abnegados trabajadores responsables de la limpieza, del mantenimiento, del orden; que barren, riegan, engrasan…para que todo esté en perfecto estado de revisión cuando lleguen los nuevos usuarios o visitantes.

Esta labor, un tanto desconocida, la realiza en el conjunto del organismo, el sistema linfático, verdadero circuito de fontanería, que en muchos casos recoge y depura residuos inflamatorios a través de unos conductos o vasos desconocidos, denominados sistema linfático.

Durante décadas, hemos pensado que el sistema nervioso no disponía de este mecanismo y esto podía explicar algunos de sus trastornos. Sin embargo, hoy sabemos que existe un sistema específico denominado sistema glinfático constituido por las áreas circundantes a las arterias, venas y vasos linfáticos próximos a las membranas meninges, y que son encargados de depurar los espacios intersticiales cerebrales.

Este sistema, como los otros que hemos comentado, no funciona de forma continua, sino que se activa durante el sueño, y en concreto, durante las fases de sueño lento y, ocasionalmente, con el ejercicio físico, sufriendo un deterioro progresivo con la edad.

El funcionamiento y, también, el mal funcionamiento de este sistema puede ser decisivo para explicar algunas enfermedades neurodegenerativas, desmielinizantes o cuadros de dolor de cabeza.

En el año 2013 (después del fallido Holocausto Maya), la neurocientífica Maiken Nedergaard y sus colaboradores describieron un sistema de transporte y recogida de fluidos al que denominaron “sistema glinfático”, denominado así por su relación con los líquidos de las células gliales, que recogerían sustancias de desecho, como las desgraciadamente famosas proteínas Tau o Beta-amiloide.

Este sistema tendría una conexión con el sistema linfático, llevando esos desechos a la gran central de depuración del organismo, que es el hígado.

El hecho de que este sistema funcione predominantemente durante el sueño, explicaría en gran medida, cómo los trastornos del sueño pueden ser causa o efecto de esas enfermedades neurodegenerativas, por lo que un sueño suficiente sería imprescindible para la correcta salud cerebral.

Durante años se creía que el líquido cefalorraquídeo que rodea al sistema nervioso era el responsable de la recogida y depuración de los productos disueltos alrededor de las células, y que posteriormente se evacuaría a la circulación sanguínea desde la membrana aracnoides y los senos venenosos.

Esta hipótesis se desechó por la gran distancia anatómica que hay entre ambas estructuras y lo complejo de la depuración de macroproteínas como la albúmina, que pueden precisar decenas de horas para evacuarse del sistema nervioso usando solo una filtración a través de una membrana y las presiones osmóticas.

Entonces ¿qué sentido tiene este sistema? y ¿de qué manera podemos ayudarle para que su funcionamiento sea el más adecuado?

La primera pregunta cada vez está más clara: un sistema de depuración y de recogida de residuos en un espacio tan delicado como el sistema nervioso, no solo es muy conveniente, sino que es imprescindible para la salud y nos ayuda a entender muchas de las patologías que actualmente nos preocupan por su creciente prevalencia, como las enfermedades degenerativas del sistema nervioso y el Alzheimer.

La segunda pregunta, una vez más, tiene que ver con el estilo de vida y entronca con las recomendaciones y hábitos que venimos defendiendo desde este foro y desde muchos otros, y que hablan de la alimentación, la actividad física y también el descanso.

Durante el sueño, el cerebro sigue en funcionamiento, pero en un proceso distinto, facilitando, igual que comentábamos a propósito de las instalaciones urbanas o los jardines, un mantenimiento que es imprescindible para el desempeño durante la vigilia.

Como se suele decir “no es más limpio, el que más limpia, sino el que menos ensucia”, y en ese sentido, evitar sustancias o hábitos tóxicos, facilita todos estos procesos.

Probablemente en el futuro podríamos confirmar que algunos pensamientos o maneras de pensar puedan ser también nocivos, no solo el estrés, sino la reverberación o rumiación del pensamiento pueda ser perjudicial para el funcionamiento de nuestro cerebro, y que la meditación, el mindfulness o solo los pensamientos positivos, sean beneficiosos, pero esto requiere aún mucha investigación.

Mujer, dolor, mujer

Algunos temas son recurrentes en nuestra civilización, en nuestra sociedad, esto habitualmente tiene que ver con dos circunstancias: es algo que preocupa a mucha gente y, además, no se acaba de resolver.

Empecemos por uno de los vértices de este polígono, la condición femenina. La condición femenina es inherente a nuestra naturaleza. Nuestra especie, por el diseño innato que compartimos con otros mamíferos cuadrúpedos, tiene dos tipos o géneros: femenina y masculina, lo cual facilita la perpetuación de la especie mediante el intercambio de material genético, pura biología.

No entraré en detalle para explicar algo que es evidente y que a nadie se le escapa, y es que no elegimos ni dónde, ni cómo nacemos, es una asignación probablemente sujeta a la causalidad, pero en todo caso con muchos visos de ser aleatoria.

El hecho está en que formar parte de una categoría, te hace acreedor de gran parte de sus cualidades y defectos: los aspectos biológicos, fisiológicos y hormonales y, también, otros, como sociales y culturales.

En suma, ser mujer ha venido siendo una categoría secundaria en el ámbito cultural y social y, desgraciadamente, un agravante para gran parte de las patologías dolorosas, pues muchas tienen una incidencia y prevalencia mayor en las mujeres, léase: cefalea, neuralgia de trigémino, fibromialgia, osteoporosis…

Además de lo anterior, probablemente por las circunstancias sociales y el azar científico y cultural, gran parte de los investigadores y terapeutas, incluso los animales de experimentación, han sido masculinos. Todo ello nos puede hacer inferir un más que probable sesgo en la incidencia y en la interpretación que podría explicar los resultados peores de eficacia y seguridad de algunos grupos farmacológicos en mujeres.

Que la investigación la hayan hecho hombres podría haber influido en la minusvaloración de patologías y quizá el diseño de los tratamientos y de los fármacos no completamente adecuados.

Afortunadamente, no hay mal que 100 años dure, y la biología y probablemente también la voluntad de las personas vienen a corregir este problema.

Esto se debe a una concienciación progresiva sobre los problemas específicos en el conjunto de la sociedad y en particular la mayor presencia de mujeres en el ámbito de la asistencia sanitaria y también en el ámbito de la investigación, algo no ya notorio sino abrumador.

Una reciente participación en una reunión científica promovida por estudiantes y para estudiantes en la Universidad de Granada me ha hecho ver con discreto optimismo, el futuro de nuestra profesión y de la salud de nuestros pacientes.

Una gran mayoría de asistentes, una gran mayoría de ponentes y una gran mayoría de los trabajos científicos presentados, estaban liderados por mujeres, lo que hace vislumbrar un futuro mucho más inclusivo.

Con esto vemos que no solamente el extremo dolor, como afectadas, sino también el extremo, investigación y tratamiento, lo vienen a ocupar las mujeres y por tanto cierran el círculo que planteábamos en el título.

Desde mi condición masculina y con todo el respeto, espero que ese futuro también dé cabida y reconocimiento a población femenina y que el fiel de la balanza sea equidistante, inclusivo y justo con los méritos y esfuerzos.

Quizá jugando con el género de las palabras “el problema” sea masculino y “la solución” sea femenina. Esta podría ser una orientación, un primer paso para escoger la opción/el camino correcto.

Tod@s somos importantes, tod@s somos necesari@s, tod@s sumamos.

Enfermedades Raras #EERR

Cuando planteamos una idea o un concepto en nuestra mente, se presenta de una forma abstracta, difusa, con los límites poco claros. Una segunda o tercera reflexión va aclarándolo y circunscribiéndolo a un ámbito más concreto hasta delimitarlo, llegando entonces a una definición o etiqueta.

Las definiciones son en sí mismas arbitrarias, incompletas, injustas, pues se quedan con una parte del concepto o de la realidad existente, pero a cambio, hacen más sencilla su comprensión y la gestión de su contenido o la utilización de forma rutinaria.

Esta breve introducción, a medio camino entre lo semántico y lo filosófico (algo alejada de lo que debería ser un artículo científico), tiene sentido cuando hablamos de enfermedades raras, cuyo #DíaMundial se conmemora el 28 de febrero.

En castellano, raro es algo infrecuente, no habitual, atípico, pero con una cierta carga “negativa”, lastre que no tiene por ejemplo el término excepcional, que es algo también poco habitual pero quizá en sentido positivo.

Como muchas de las definiciones de la ciencia, el concepto raro es una traducción de rare, que en inglés también significa raro, pero sin la connotación negativa, sino más bien escaso, reducido, inusitado, privilegiado, inusual, incluso poco hecho (referido a la carne, por ejemplo).

Insisto en esto como introito por que la lengua es nuestro medio de comunicación y puede acarrear una clasificación injusta por el mero hecho de emplear palabras que tienen una “mochila” simbólica implícita.

Las enfermedades raras lo son por ser poco o muy poco frecuentes, por afectar a un número muy reducido de personas y por tener, muchas veces un pronóstico fatal y un curso clínico cargado de penalidades para los enfermos y sus familias.

Ser “raro” es una cosa y tener una enfermedad rara es otra y no podemos ni debemos estigmatizar a personas inocentes con una etiqueta hasta cierto punto perversa.

La salud es un derecho humano y, por tanto, algo a lo que todos deberíamos tener acceso. Esto es posible afirmarlo en nuestra sociedad occidental con un razonable excedente de recursos, pero es imposible en el resto del mundo: ¿Cómo asegurar la salud en un territorio donde no se puede garantizarla alimentación, la vida, o el imperio de la ley?

Muchas de las enfermedades raras, cursan con dolor, necesitan tratamiento para resolver la causa y tratamiento para aliviar el dolor y a veces solo disponemos de las medidas sintomáticas analgésicas por falta de recursos o de interés hacia estos problemas porque alguien considera que el nº de afectad@s no es lo suficientemente representativo para abordarlo como la situación de conflicto que realmente es, sean pocos, algunos o muchos.

Nuestra especie ha progresado gracias a su inteligencia, tenacidad, capacidad de adaptación frente a entornos hostiles y depredadores implacables, pero también gracias a su solidaridad, empatía, al cuidado de otros que no lo podían hacer por sí mismos…Eso nos ha hecho lo que somos.

Si en las cavernas el cuidado o la protección lo eran facilitando abrigo o alimento a los que no pudieran cazar, ahora bien, podemos destinar recursos financieros o algo de talento al apoyo de estas minorías “raras” de seres humanos como nosotros.

El dolor, por prevalencia, no es una enfermedad rara, pero muchos cuadros dolorosos atípicos, neuralgias, trastornos en la modulación o el umbral del dolor, se tildan por nuestra sociedad de raros y se les discrimina como si fueran una especie de “apestados”, privándoles de la tolerancia, comprensión, apoyo, recursos…

No es la primera vez que hablamos de este tema y no será la última. Quizá a base de insistir y clamar, caigan estas “murallas infranqueables” como aquellas de Jericó en la tradición histórica judeo-cristiana.

Anestesia y dolor dental

Uno de los cuadros dolorosos más estudiado, más temido y más interiorizado en el inconsciente colectivo es el dolor dental, probablemente porque aparte de tener unas características específicas de irritación típicas del dolor neuropático, como es la sensación de fulguración o la sensibilidad extrema a los cambios de temperatura, es un cuadro del que prácticamente todo el mundo tiene alguna experiencia.

Los dientes, encías, mandíbula, paladar, glándulas salivales, lengua, son estructuras ricamente inervadas por los nervios craneales, trigémino, facial, hipogloso y glosofaríngeo, y son fuente de multitud de cuadros de dolor, de simple a complejo.

Sin embargo, el dolor dental, aquel producido por la lesión del esmalte dental y de su inervación, constituye uno de las patologías más padecidas y estudiadas por el ser humano, hasta ser el motor del descubrimiento de la anestesia quirúrgica en el final del siglo XIX de la mano de Wells, Morton y Davy (cuyas figuras se vieron maltratadas en lo personal por el destino).

La observación de la naturaleza y del uso de agentes gaseosos con fines recreativos llevó a valorar la posibilidad de aplicarlos a la salud. El uso de gases hilarantes, sedantes y anestésicos, contribuyó decisivamente al progreso de la medicina y la cirugía, y acabó de un plumazo con la asociación cirugía-dolor, una pareja “de hecho” en toda la historia anterior de la humanidad, quizá uno de los inventos más relevantes junto con los antibióticos en la historia de la ciencia médica.

La inclusión en el arsenal terapéutico de los derivados de la cocaína, alcaloide extraído de las hojas de coca e importado de Suramérica por los españoles y depurado y estudiado por Halsted y Hall (también de triste final) dibujó un panorama de atención al dolor dental muy lejos de la leyenda del Far West o las películas de terror, acercándolo a la realidad de nuestros días.

Dentista no es igual a dolor, ni siquiera angustia y sufrimiento. Esto se consigue con un adecuado uso de los bloqueos regionales y la sedación consciente. Esta última técnica permite abolir el estrés casi por completo convirtiendo la experiencia de la visita dental en un sueño reparador y una pequeña molestia post-procedimiento.

Carmen, es una paciente de 66 años, debido a sus cuatro embarazos y a una inadecuada atención dental durante su juventud, perdió la práctica totalidad de su dentadura. Esta pérdida se produjo de forma progresiva con un sufrimiento continuo que hizo relacionar la dentadura y su cuidado a dolor y sufrimiento.

Concertado por su odontólogo, y debido a estas reticencias, se acuerda reforzar la atención con la realización de una sedación para la colocación de implantes dentales. La paciente acude en ayunas y tras la monitorización se le colocan gafas nasales, se le instruye en la necesidad de respirar tranquilamente por la nariz mientras dure el procedimiento.

Se canaliza una vía venosa y se utiliza una mezcla creciente de oxígeno y aire al 30%. Se administra una perfusión de propofol a dosis bajas con dosis crecientes que supone para la paciente una relajación progresiva, entrando en un estando de relajación, y sedación que se acompaña de un razonable nivel de analgesia. De esta manera, el odontólogo comienza el procedimiento de la colocación de implantes dentales.

Tras dos horas y media decidimos cesar el procedimiento. La paciente necesitará una segunda sesión, pues no se ha completado el tratamiento, pero al preguntarle refiere una tranquilidad y relajación que le permite afrontarlo sin miedo.

Además del Propofol, durante décadas se ha usado el protóxido de nitrógeno para las extracciones y procedimientos dentales con éxito. Esta experiencia permite un manejo seguro de fármacos con propiedades sedantes y analgésicas.

Su manejo requiere un equipamiento de dosificación, monitorización hemodinámica y respiratoria, y cualificación para resolver complicaciones respiratorias o cardiacas. A cambio, una experiencia de alivio y confort que pacientes como Carmen agradecen y no olvidan.

No todos los pacientes precisan esta técnica, pero esa debiéramos poder ofertarla a aquellos que la solicitaran.

NOCICEPTORES

El dolor, como dicen las organizaciones internacionales, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con una lesión real o potencial.

Esta definición, que pretende ser global e inclusiva, hace referencia a lo que conocemos sobre el funcionamiento de los procesos fisiológicos del organismo y cómo se manifiestan e interpretan por parte de los afectados y los expertos.

El dolor es un conglomerado de datos que el organismo recibe a través de diversas fuentes y procesa con una última finalidad: la perpetuación de la vida, de la salud. Esas informaciones se reciben a través de unos terminales a modo de corresponsales, de cámaras de vigilancia, distribuidos de una forma asimétrica por todo el organismo.

En el cuerpo existen multitud de sensores que nos dan información sobre las situaciones o fenómenos en los que estamos imbuidos: la temperatura, la luz, la textura, la humedad o sequedad, el ruido, la presión atmosférica, los olores y sabores de lo que nos rodea, etc.

Mucha de esta información se procesa a través de los denominados órganos de los sentidos: la vista, el oído, el olfato, el gusto, tienen sus propios mecanismos centralizados en órganos específicos que captan, transmiten y procesan los datos que reciben.

El último sentido, el sentido del tacto, nos da una información genérica de la realidad, aunque no tiene un órgano específico centralizado para esa información, más bien es una información distribuida y descentralizada por todo el organismo, especialmente en el órgano más grande del cuerpo, la piel.

Entonces, ¿el dolor no tiene un órgano específico de percepción? La respuesta es que no y en el fondo sucede lo mismo que en la distribución de las áreas de conocimiento o especialidades médicas.

El dolor es un área de percepción transversal que puede afectar a todos los órganos, y en todos ellos hay sensores para el dolor. Esto hace el diagnóstico y el tratamiento del dolor un reto extremadamente complejo porque es preciso conocer no solamente la fisiopatología del dolor, sino en gran medida la del conjunto del organismo y de cada uno de sus órganos.

Para ello, a lo largo y ancho del cuerpo, existen una serie de receptores sensoriales denominados de una forma genérica con el nombre de nociceptores, que tienen la capacidad de distinguir al menos teóricamente aquellos estímulos que pueden ser dañinos de los que son inocuos, permitiendo graduar la intensidad de un estímulo desde prácticamente imperceptible/no peligroso, moderadamente dañino, a francamente dañino.

La distribución de estos nociceptores a lo largo del cuerpo no es homogénea, igual que la sensibilidad de los mismos a según qué estímulos tampoco, de ahí que haya zonas del cuerpo especialmente sensibles a algunas cosas, lo que se explica por la cantidad de receptores y también por la sensibilidad de estos.

Los nociceptores son terminaciones nerviosas distales especializadas en la percepción de estímulos que pueden ser peligrosos, dañinos, nocivos, de ahí su nombre. En función de su ubicación podemos distinguir varios grupos nociceptores cutáneos, musculares y articulares, y viscerales.

Los nociceptores cutáneos y musculares tienen una serie de características muy específicas. La primera es que no se activan de forma espontánea, necesitan de un estímulo. La segunda es que ese estímulo debe ser de suficiente intensidad para activarlas. Y la tercera es que permiten diferenciar el grado de lesividad con la intensidad del estímulo.

Todas estas características permiten discriminar si hay estímulo o no, si el estímulo es dañino o no, y si la intensidad del daño es importante o no, lo cual da una información excelente para saber lo cerca o lejos que tenemos que estar de estímulos potencialmente lesivos.

Ojalá pudiéramos distinguir de una forma tan sencilla, como los colores, las lesiones o los órganos afectados y su intensidad. Los esquemas son excelentes para la comprensión, pero el mundo real es mucho más complejo y en tonos mucho más grises.

Dentro de los nociceptores cutáneos y y musculares, y dependiendo de la fibra que conduce, el estímulo se clasificaría en:

  • Nociceptores c: que se conectan con fibras no protegidas por mielina, con una velocidad de conducción lenta (como si fuera un cable de la luz que no tuviera aislamiento, lo que da lugar a menos eficiencia en la transmisión).
  • Nociceptores A-d: que sí están protegidos por un aislante mímico y que transmiten estímulos mecánicos de baja, media y alta intensidad, distinguiendo pinchazos, pellizcos o traumas más intensos.

Los nociceptores viscerales tienen una serie de peculiaridades relacionadas con la dificultad de su estudio. En primer lugar, ya que aparecen en órganos internos, su capacidad de transmitir información es mucho más escasa, aunque sí distinguen la intensidad de los estímulos y la potencial nocividad del mismo. La mayor parte de ellos son receptores de fibras no aisladas (fibras amínicas) y transmiten impulsos prácticamente inespecíficos como los derivados del dolor en la cardiopatía isquémica o el dolor relacionado con trastornos digestivos o de órganos como el hígado o el bazo

Vemos por tanto que el dolor es un fenómeno extremadamente complejo a lo largo de todo el proceso de interpretación, percepción, modulación y respuesta. Existen multitud de interacciones que pueden cambiar la cantidad y la calidad del estímulo percibido, convirtiendo efectivamente el dolor en algo más que una percepción, en una experiencia.

Muchísimas gracias a los investigadores básicos en anatomía y fisiología, porque su luz es la que ilumina nuestro camino y nuestro trabajo día a día.